未成年人社會保護工作個案服務標準化套表二

序號名稱備注1個案服務成效綜覽呈現(xiàn)服務總體成效2案主生態(tài)系統(tǒng)圖服務前后案主資源對比3個案服務記錄總表呈現(xiàn)總體服務記錄情況4個案服務工作流程圖步驟流程5①接案登記表第一步接案6②服務同意書第一步接案7①基本信息登記表第二步收集資料8②初步評估表第二步收集資料9①匯診通知表第三步 個案匯診10②匯診記錄表第三步 個案匯診11③服務協(xié)議書第三步 個案匯診12服務方案書第四步制定計劃13服務記錄表第五步開展服務14①階段評估表第六步成效評估15②成效總評表第六步成效評估16結(jié)案申請表第七步結(jié)案17身份及戶口薄復印件相關(guān)附件資料18其他（體檢報告、心理檢測等 ）資料相關(guān)附件資料19資源通訊錄相關(guān)附件資料20視頻資料相關(guān)附件資料21照片資料相關(guān)附件資料22歸檔記錄表第八步歸檔

案主姓名：接案日期：案主編號：結(jié)案日期：案主年齡：案主性別：困境類型管轄社區(qū)：風險等級：聯(lián)系方式：所接受服務類型專業(yè)評估服務匚生活救助服務口自理訓練服務口家屬支持服務口危機干預服務口成長輔導服務口政策咨詢服務口居家職業(yè)服務口社交康樂服務口居家照料服務口康復護理服務口社工轉(zhuǎn)介服務口其他服務：服務資源投入?yún)R總服務總次數(shù)：次服務總用時： 小時現(xiàn)金支持量：元物資支持量： 元服務完成情況口很好、口較好、□不理想服務前后情況對照服務前：服務后：服務前、后案主生態(tài)系統(tǒng)對表圖公益賁源：家庭資源：田親哲為究主監(jiān)護人瞥有方年吸毒史短月固定花期加阮期酮藥物到無正當職也無屋濟探源曾努力用沒有保障的方■法現(xiàn)生活基本資金。.圖服務前、后案主生態(tài)系統(tǒng)對表圖公益賁源：家庭資源：田親哲為究主監(jiān)護人瞥有方年吸毒史短月固定花期加阮期酮藥物到無正當職也無屋濟探源曾努力用沒有保障的方■法現(xiàn)生活基本資金。.圖1:服務前案主生態(tài)系統(tǒng)公益資源：監(jiān)護人每R的美沙舜5物同由公益人士按月供應（3。限月）n政府資源： 親友賢源：冢庭賁源：覺親承認宛主為自己的法子，同意出一

部份扶養(yǎng)費。圖2：服務后案主生態(tài)系統(tǒng)

日期服務目標鏈接資源情況123456789101112131415161718192021第一步接案功能描述：接案是平臺化、標準化、系統(tǒng)化服務標準的第一道程序和窗口。這一步的實施基礎(chǔ)，建立在服務平臺硬件體系建設較為善的條件之上。我們以往主要通過社區(qū)、學校等途經(jīng)獲得困境對象信息——“動態(tài)篩查”，社工再根據(jù)篩查出來的困境信息做進一步的入戶核實與評估等工作……這在5511工程中我們已經(jīng)做了很好的實踐。標準化的平臺建立之后，我們的困境對象的主要信息來源是依托“信息中心”的熱線電話2912355和12355（轉(zhuǎn)）、網(wǎng)站、信息管理系統(tǒng)平臺以及媒體宣傳等方式和途經(jīng)直接傳入到我們服務中心。這才是上升到真正標準化意義上的第一步——接案。接案由“信息中心”負責，由“社工小組”辦理，并填寫《接案登記表》、《服務意向書》

接案編號案主姓名接案日期案主性別接案時間案主年齡接案地點案主位置接案人責任社區(qū)報案人聯(lián)系方式信息來源案情訴求基本內(nèi)容期望服務事項回應內(nèi)容下一步計劃主任意見簽名：日期：社工編號社工姓名登記日期第一步接案（1-2）——服務意向書案主編號性別身份證號案主姓名年齡聯(lián)系方式監(jiān)護人性別身份證號監(jiān)護編號年齡聯(lián)系方式一、服務約定1、本人愿意接納中心所提供的服務安排，愿意積極配合參與服務過程，并愿意提供詳細真實的相關(guān)資料或數(shù)據(jù)。2、本人同意中心定期評估服務效果，中心可視變動情況或具體需要而修訂服務項目。3、本人清楚中心提供服務的原則（如信諾、守時、保障社工安全等）中心有權(quán)利對“多次違背服務原則且勸說無效者”停止提供服務。4、本人理解服務過程中的錄音或錄像，僅作為學術(shù)研究為確保與提升服務質(zhì)量之用。5、本人或監(jiān)護人有權(quán)利決定是否接受錄音或錄像，絕不因拒絕而無法接受服務。錄音或錄像與研究內(nèi)容皆絕對不可損及本人之服務效益，或提及本人之姓名及足以辨識為本人的內(nèi)容。二、服務內(nèi)容（此處可以是口頭協(xié)議或口頭接受服務的一種簡單方式）案主/監(jiān)護人簽署：社工簽署：簽署日期：簽署日期：第二步收集資料功能描述：收集資料階段也稱“預估”階段，也是對該對象后續(xù)服務是否跟進以及能否準確定位服務策略的決策基礎(chǔ)。這就需要專業(yè)社工人員進行多方、多層次的大量信息收集及走訪調(diào)研來完成，這也是砍柴前的磨刀功夫，越扎實，效果越好（不要怕在信息收集方面多花時間）。收集資料由社工小組專業(yè)社工負責完成，填寫《信息登記表》與《初步評估表》。

案主編號性另出生年月照片案主姓名年齡聯(lián)系方式民族宗教興趣愛好身份證號監(jiān)護人戶口地址監(jiān)護電話現(xiàn)住地址社區(qū)/村委聯(lián)系人：電話：學校名稱校長電話：學校地址辦公室電話：年級班次班主任電話：現(xiàn)狀描寫困境類型需求家庭成員關(guān)系姓名出生年月文化程度健康狀況工作單位聯(lián)系電話月收入已資源住房住房面積（成）補助低保單位與電話優(yōu)撫金單位與電話其他單位與電話特殊開支社工編號社工姓名錄入日期

案主編號性別出生日期案主姓名年齡身份證號監(jiān)護人關(guān)系聯(lián)系方式戶口地址現(xiàn)住地址社區(qū)/村組職務聯(lián)系方式評估內(nèi)容評估照片（案主本人生活照片）（案主居住環(huán)境照片）結(jié)論困境類型等級：評估建議審核社區(qū)簽字（蓋章）日期：主任簽字（蓋章）日期：督導簽字（蓋章）日期：社工編號社工姓名 部門 日期功能描述:個案匯診是個案服務全過程中最核心的關(guān)鍵步驟。1、對于由社工本身力量就能輕松解決的個案服務工作，“個案匯診”過程可以從簡，由社工根據(jù)自己的專業(yè)水平和能力制定《個案需求評估表》，由督導審核通過，即可與案主或監(jiān)護人約定書面或口頭《同意服務協(xié)議書》，直接進入下一步服務程序。2、對于案主情況較為復雜，需要多方資源配合的個案管理工作，強調(diào)組織“個案匯診”現(xiàn)場會議。這樣做的好處在于一方面最大限度的協(xié)調(diào)部門聯(lián)動，為案主組織優(yōu)勢資源，給予案主快速一步到位地服務待遇。另一方面大大減輕了社工的身心方面的壓力。同時也給案主或監(jiān)護人清楚的服務期望值。個案匯診是本土化個案管理服務過程中非常重要的一個環(huán)節(jié)。個案匯診由社工小組負責，出具《匯診通知表》，做好《匯診記錄表》，并與案主或監(jiān)護人簽訂書面服務協(xié)議《服務協(xié)議書》。附：《匯診通知表》、《匯診記錄表》、《服務協(xié)議書》。匯診時間匯診地點匯診主持聯(lián)系電話（辦公）（手機）匯診對象匯診次數(shù)第次匯診主題匯診專家專家姓名職務聯(lián)系方式單位或部門名稱匯診事項附件 1、《信息登記表》2、《初步評估表》提交單位名稱及蓋章社工編號社工姓名 通知日期

案主編號性別監(jiān)護人姓名案主姓名年齡監(jiān)護人電話匯診時間匯診地點匯診主題第次匯診專家（實到）專家姓名職務聯(lián)系電話單位或部門名稱匯診記錄服務對象生活現(xiàn)狀身心狀態(tài)自理能力愛好特長經(jīng)濟狀況家庭情況社交親友居住環(huán)境需求評估困難問題服務期望當前焦點以住經(jīng)驗優(yōu)勢資源第三步個案匯診（3-2）——匯診記錄表（續(xù)）案主姓名性別身份證號案主姓名年齡聯(lián)系方式監(jiān)護人性別身份證號監(jiān)護編號年齡聯(lián)系方式、服務約定1、本人愿意接納中心所提供的服務安排，愿意積極配合參與服務過程，并愿意提供詳細真實的相關(guān)資料或數(shù)據(jù)。2、本人同意中心定期評估服務效果，中心可視變動情況或具體需要而修訂服務項目。3、本人清楚中心提供服務的原則（如信諾、守時、保障社工安全等），中心有權(quán)利對“多次違背服務原則且勸說無效者”停止提供服務。4、本人理解服務過程中的錄音或錄像，僅作為學術(shù)研究為確保與提升服務質(zhì)量之用。5、本人或監(jiān)護人有權(quán)利決定是否接受錄音或錄像，絕不因拒絕而無法接受服務。錄音或錄像與研究內(nèi)容皆絕對不可損及本人之服務效益，或提及本人之姓名及足以辨識為本人的內(nèi)容。二、服務內(nèi)容（此處詳細清楚的具明服務事項內(nèi)容及時間方式方法等）案主/監(jiān)護人簽署：社工簽署：簽署日期：簽署日期：單位簽字蓋章日期:第四步制定計劃功能描述:根據(jù)第三步個案匯診的記錄，由社工小組制定詳細的服務方案書。個案服務質(zhì)量的好壞以及服務效率的快慢，與一份完整周密的《個案服務方案書》有直接的關(guān)系。個案服務方案書中應當包含如下內(nèi)容：人員安排：方案設計人（社工）、負責人資源配備：單位或部門或其他資源組織名稱、負責人，具體的資源明細。服務步驟：每一個服務步驟都要有清晰的服務手法（怎么做？即第一步做什么，下一步做什么，每步之間怎樣聯(lián)接）。服務周期：給出準確可以量化的服務時間，具體到天，到每一天做什么。補救措施：如果未能在有效的時間完成服務，采取什么樣的補救措施?？冃гu估：對服務成效用什么樣的方式和標準來進行評估。對于有委托（轉(zhuǎn)介）部分的，與委托方簽訂服務委托協(xié)議。制定服務計劃由社工小組負責，擬定《服務方案書》案主編號性別身份證號案主姓名年齡聯(lián)系方式負責主任聯(lián)系方式負責督導聯(lián)系方式（QQ）服務周期從 到 止（日期）第 周期資源配備序號資源名稱承接單位或部門責任人聯(lián)系方式12345 服務步驟序號服務名稱服務事項結(jié)止時間補救措施12345 評估標準社工編號 社工姓名部門日期功能描述：開展服務是指根據(jù)詳細的《服務方案書》，對案主開展實際意義上的服務。服務質(zhì)量的高低不僅反應了社工專業(yè)人才的專業(yè)水平的高低，也反應了我們未成年人社會保護中心多維資源部門聯(lián)動服務機制功能上是否具有及時性、實效性和完善性，同時也反應出了相關(guān)涉服人員個人的職業(yè)素養(yǎng)水平。在服務過程中，我們不僅要用心做好服務，同時也應當宣傳同胞的愛，感謝同胞的愛，感染同胞的愛，鼓勵同胞的愛。愛，才是社會公益服務人員的專業(yè)核心。個案、小組、社區(qū)活動、調(diào)解、探訪/走訪、培訓、講座、調(diào)研……，只是形式，不是專業(yè)。沒有愛的服務是一種機械式的應付形式，方式方法再好，也稱不上專業(yè)。專業(yè)是我們的生命血液，只有忘掉形式，懷抱專業(yè)，才能真正以生命感染生命。開展服務部分由社工小組書面通知相關(guān)部門及人員，各部門及人員再根據(jù)提交的《個案服務方案書》協(xié)同開展服務，并各自填寫《個案服務記錄表》。案主編號性別社工編號案主姓名年齡社工姓名服務周期第周期服務次數(shù)第 次服務時間服務時長服務目標服務周期服務地點服務次數(shù)參與單位參與人員參與人員當前現(xiàn)狀描述與評估服務內(nèi)容與過程記錄服務日期交通方式費用開始時間結(jié)束時間服務時長涉及金額及物品服務內(nèi)容記錄服務現(xiàn)場照片（照二）（照一）

（照二）關(guān)鍵問反饋與思考資源鏈接支持下一步服務計劃當事人建議或評價（簽字）主任審核日期：督導審核日期：成效評估成效評估，即有服務過程中階段性的評估，也有最后的總結(jié)性評估。評估的作用在于，不僅是對事件結(jié)果達成與否的結(jié)論，更重要的是我們吸取了哪些教訓和經(jīng)驗。本步驟由以社工小組為主體的相關(guān)部門或個人對已完成的個案服務工作進行階段性和后期性的評估，根據(jù)評估的結(jié)果對后續(xù)服務的方向性和與實效性給予及時的糾正與補充，直至結(jié)案。對于評估結(jié)果與預期目標一致的，可以向“審核中心”提交《結(jié)案申請》，申請結(jié)案。成效評估由社工組實施完成，填寫《階段評估表》、《成效總評表》。

案主編號性別社工編號案主姓名年齡社工姓名評估目標服務周期評估原因評估方式參與服務單位需求評估回顧服務方式目標達成情況工作人員反思（包含服務技巧、專業(yè)反思等）審核社區(qū)審核：督導審核：

日期:部門:日期:案主編號性別監(jiān)護人案主姓名年齡聯(lián)系方式家庭住址管轄社區(qū)介入前案主生態(tài)系統(tǒng)描述介入前案主生態(tài)系統(tǒng)圖示公益資源：政府資源：給予案主和監(jiān)護人每月!5卬玩的低保同 /斗邛\ \社區(qū)資源： -社區(qū)對髡扭監(jiān)護八船 V'-—予S?幫助不糊園監(jiān)護人要求給予I制拗蛔0睨全資曲/J 家庭資源：母親皆為斃月固定花費4no；也無經(jīng)濟雜源￡生活基本資金口主監(jiān)護人元翔酮￡守努力用汪親方資源：學校資源：曾有去年吸毒史.每與物同元嘮職士有保障的方法融介入后案主生態(tài)系統(tǒng)描述介入后案主生態(tài)系統(tǒng)圖示公益資源：監(jiān)護人每月的公益人士按月政臉源：哈于祖和監(jiān)護人 ，，1-每月5口玩的低保費.下與\、\望社區(qū)資源： ^;\ ■■.社區(qū)對真主尺施護人哈 V--"———1予臣療幫助不.包fl回監(jiān)護人 '■----要求給予臨時物蛔0現(xiàn)全資助，猊固定每月6D0元口 //,J家庭資源：受親承認鴕主1部份拄芹S0差抄醴物角由供應（30沅/月）a親友賁源：一 由極通非斥，轉(zhuǎn)為隰.}/學校資源：手n / 由衛(wèi)門口幼兒同托齊菽言胃 / 國教助拈負責全年任桁!及疾______ 在醫(yī)療無口每年四代口口口元口勺自己的黃子,.同點出一

服務資源總投入量情況匯總參與人員（）個參與部門（）個總用時量（小時）總用資金（元）服務總次（次）評測情況服務名稱完成情況對象反饋自我測評督導測評三方測評結(jié)案申請描述對象意見并簽字日期：督導意見并簽字日期：主任意見并簽字日期：提交機構(gòu)（蓋章）日期：審核單位（蓋章）日期：提交部門提交人日期第七步結(jié)案功能描述：由“審核中心”根據(jù)社工小組提交的《結(jié)案申請》情況，經(jīng)核實后，然后給出結(jié)案意見一一在《成效總評表》“審核單位（蓋章）”欄簽字蓋章。結(jié)案由審核中心完成，填寫《個案結(jié)案審核記錄表》。第七步結(jié)案（7-1）——結(jié)案申請個案編號為的個案服務工作總體服務成效情況，經(jīng)案主/監(jiān)護人評測為；經(jīng)專業(yè)社工評測為；經(jīng)督導評測為；經(jīng)第三方評估機構(gòu)評測為個案編號為的個案服務工作總體服務成效已達到預期的目標，請準予結(jié)案。申請人：申請機構(gòu)名稱（蓋章）:申請日期：序