2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（包含慢性病管理）范本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（包含慢性病管理）范本本合同目錄一覽1.簽約雙方基本信息1.1簽約人姓名及身份證號(hào)碼1.2家庭醫(yī)生姓名及醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息1.3簽約日期2.簽約服務(wù)內(nèi)容2.1常規(guī)醫(yī)療服務(wù)2.2慢性病管理2.3健康教育2.4健康咨詢3.簽約期限3.1簽約起始時(shí)間3.2簽約終止時(shí)間3.3續(xù)約條件4.服務(wù)費(fèi)用及支付方式4.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)4.2支付方式4.3退費(fèi)條款5.服務(wù)流程及規(guī)范5.1簽約流程5.2服務(wù)流程5.3服務(wù)規(guī)范6.服務(wù)保障措施6.1質(zhì)量保障6.2安全保障6.3保密保障7.患者權(quán)益保障7.1知情同意7.2病例檔案管理7.3保密承諾8.患者責(zé)任與義務(wù)8.1配合治療8.2自主管理8.3遵守協(xié)議9.爭(zhēng)議解決機(jī)制9.1協(xié)商解決9.2仲裁解決9.3司法途徑10.不可抗力條款10.1定義10.2影響及處理10.3通知與證明11.合同解除條件11.1協(xié)議解除11.2法定解除11.3違約解除12.合同終止條件12.1服務(wù)期滿12.2雙方協(xié)商一致12.3法定終止13.合同附件13.1簽約雙方確認(rèn)事項(xiàng)13.2其他相關(guān)文件14.其他約定事項(xiàng)14.1合同解釋14.2法律適用14.3合同生效第一部分：合同如下：1.簽約雙方基本信息1.1簽約人姓名：[簽約人姓名]1.2簽約人身份證號(hào)碼：[簽約人身份證號(hào)碼]1.3家庭醫(yī)生姓名：[家庭醫(yī)生姓名]1.4家庭醫(yī)生所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]1.5簽約日期：[簽約日期]2.簽約服務(wù)內(nèi)容2.1常規(guī)醫(yī)療服務(wù)：定期健康檢查常見病、多發(fā)病的診療健康咨詢健康指導(dǎo)2.2慢性病管理：定期隨訪藥物指導(dǎo)生活方式干預(yù)疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.3健康教育：健康知識(shí)普及健康生活方式指導(dǎo)慢性病預(yù)防教育2.4健康咨詢：電話、網(wǎng)絡(luò)咨詢面診咨詢3.簽約期限3.1簽約起始時(shí)間：[簽約起始時(shí)間]3.2簽約終止時(shí)間：[簽約終止時(shí)間]3.3續(xù)約條件：雙方協(xié)商一致服務(wù)滿意度評(píng)估4.服務(wù)費(fèi)用及支付方式4.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：[具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)]4.2支付方式：[具體支付方式]4.3退費(fèi)條款：[具體退費(fèi)條款]5.服務(wù)流程及規(guī)范5.1簽約流程：雙方確認(rèn)簽約意愿簽署協(xié)議確認(rèn)服務(wù)內(nèi)容領(lǐng)取服務(wù)卡5.2服務(wù)流程：患者預(yù)約家庭醫(yī)生接診服務(wù)實(shí)施結(jié)果反饋5.3服務(wù)規(guī)范：嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范6.服務(wù)保障措施6.1質(zhì)量保障：確保服務(wù)質(zhì)量定期接受患者滿意度調(diào)查6.2安全保障：保障患者隱私安全嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)范6.3保密保障：對(duì)患者個(gè)人信息嚴(yán)格保密7.患者權(quán)益保障7.1知情同意：患者有權(quán)了解自身病情及治療方案家庭醫(yī)生需取得患者同意后方可進(jìn)行治療7.2病例檔案管理：建立患者病例檔案嚴(yán)格保密，不得泄露7.3保密承諾：雙方對(duì)簽約內(nèi)容嚴(yán)格保密8.患者責(zé)任與義務(wù)8.1配合治療：患者應(yīng)按照家庭醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行治療按時(shí)服藥，遵循醫(yī)囑8.2自主管理：患者應(yīng)主動(dòng)管理自身健康狀況遵循健康生活方式8.3遵守協(xié)議：患者應(yīng)遵守簽約協(xié)議的約定如有變更，需提前通知家庭醫(yī)生9.爭(zhēng)議解決機(jī)制9.1協(xié)商解決：雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議協(xié)商期限不超過(guò)[協(xié)商期限]9.2仲裁解決：若協(xié)商不成，可提交[仲裁機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行仲裁9.3司法途徑：若仲裁不成，可依法向人民法院提起訴訟10.不可抗力條款10.1定義：不可抗力是指因自然原因或社會(huì)原因?qū)е碌臒o(wú)法預(yù)見、無(wú)法避免且無(wú)法克服的事件10.2影響及處理：發(fā)生不可抗力事件時(shí)，雙方應(yīng)暫停履行合同待不可抗力事件結(jié)束后，根據(jù)實(shí)際情況恢復(fù)履行或解除合同10.3通知與證明：發(fā)生不可抗力事件時(shí)，一方應(yīng)及時(shí)通知另一方證明文件需在[證明文件提交期限]內(nèi)提交11.合同解除條件11.1協(xié)議解除：雙方協(xié)商一致，可解除合同11.2法定解除：一方嚴(yán)重違約，另一方有權(quán)解除合同11.3違約解除：一方違反合同約定，另一方有權(quán)解除合同12.合同終止條件12.1服務(wù)期滿：合同約定的服務(wù)期限屆滿，合同自動(dòng)終止12.2雙方協(xié)商一致：雙方協(xié)商一致，可終止合同12.3法定終止：發(fā)生法定事由，合同終止13.合同附件13.1簽約雙方確認(rèn)事項(xiàng)：簽約雙方對(duì)協(xié)議內(nèi)容無(wú)異議，同意簽署13.2其他相關(guān)文件：[具體相關(guān)文件名稱及內(nèi)容]14.其他約定事項(xiàng)14.1合同解釋：本合同未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決14.2法律適用：本合同適用中華人民共和國(guó)法律14.3合同生效：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義：本合同所指的第三方包括但不限于中介方、評(píng)估機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、保險(xiǎn)公司等，其具體指派由甲乙雙方協(xié)商確定。15.2第三方介入條件：1.雙方協(xié)商一致，認(rèn)為第三方介入有助于合同的履行；2.法律法規(guī)或合同約定需要第三方介入；3.發(fā)生爭(zhēng)議，雙方同意由第三方進(jìn)行調(diào)解或仲裁。15.3第三方介入程序：1.雙方書面通知對(duì)方，說(shuō)明第三方介入的原因和目的；2.雙方與第三方共同簽署《第三方介入?yún)f(xié)議》，明確各方的權(quán)利和義務(wù)；3.第三方按照《第三方介入?yún)f(xié)議》的規(guī)定履行職責(zé)。16.甲乙方額外條款16.1甲方額外條款：甲方同意，在第三方介入的情況下，應(yīng)積極配合第三方的調(diào)查和調(diào)解工作；甲方承擔(dān)因第三方介入而產(chǎn)生的合理費(fèi)用。16.2乙方額外條款：乙方同意，在第三方介入的情況下，應(yīng)積極配合第三方的調(diào)查和調(diào)解工作；乙方承擔(dān)因第三方介入而產(chǎn)生的合理費(fèi)用。17.第三方責(zé)任限額17.1責(zé)任限額定義：本合同所指的責(zé)任限額是指第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因自身原因造成甲乙雙方損失的最高賠償金額。17.2責(zé)任限額確定：第三方責(zé)任限額由甲乙雙方在《第三方介入?yún)f(xié)議》中約定，但不得低于[責(zé)任限額金額]。17.3責(zé)任限額承擔(dān)：第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如因自身原因造成甲乙雙方損失，應(yīng)按照《第三方介入?yún)f(xié)議》約定的責(zé)任限額承擔(dān)賠償責(zé)任。18.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明18.1第三方與甲方的劃分：第三方在介入過(guò)程中，應(yīng)獨(dú)立履行職責(zé)，不得干預(yù)甲方正常的業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)；甲方應(yīng)向第三方提供必要的信息和資料，但第三方不得泄露甲方商業(yè)秘密。18.2第三方與乙方的劃分：第三方在介入過(guò)程中，應(yīng)獨(dú)立履行職責(zé)，不得干預(yù)乙方正常的業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)；乙方應(yīng)向第三方提供必要的信息和資料，但第三方不得泄露乙方商業(yè)秘密。18.3第三方與其他第三方的劃分：第三方之間應(yīng)相互尊重，不得相互干預(yù)；如有合作，應(yīng)簽訂合作協(xié)議，明確各方的權(quán)利和義務(wù)。19.第三方介入的終止19.1終止條件：第三方介入?yún)f(xié)議約定的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)；雙方協(xié)商一致，終止第三方介入；發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致第三方介入無(wú)法繼續(xù)。19.2終止程序：雙方書面通知對(duì)方，說(shuō)明終止第三方介入的原因；第三方按照《第三方介入?yún)f(xié)議》的規(guī)定，完成剩余工作；第三方介入終止后，雙方應(yīng)按照約定處理相關(guān)事宜。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.簽約雙方基本信息確認(rèn)表要求：包含簽約雙方姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、簽約日期等信息。說(shuō)明：用于確認(rèn)簽約雙方的身份和簽約意愿。2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書要求：詳細(xì)列出簽約服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)期限、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、支付方式等。說(shuō)明：作為合同主體，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。3.服務(wù)流程及規(guī)范說(shuō)明要求：詳細(xì)說(shuō)明簽約流程、服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范等。說(shuō)明：指導(dǎo)雙方正確履行合同。4.患者權(quán)益保障說(shuō)明要求：明確患者知情同意、病例檔案管理、保密承諾等。說(shuō)明：保障患者合法權(quán)益。5.患者責(zé)任與義務(wù)說(shuō)明要求：明確患者配合治療、自主管理、遵守協(xié)議等。說(shuō)明：明確患者應(yīng)盡的義務(wù)。6.爭(zhēng)議解決機(jī)制說(shuō)明要求：詳細(xì)說(shuō)明協(xié)商解決、仲裁解決、司法途徑等。說(shuō)明：為解決爭(zhēng)議提供途徑。7.不可抗力條款說(shuō)明要求：明確不可抗力的定義、影響及處理、通知與證明等。說(shuō)明：為不可抗力事件提供解決方案。8.合同解除條件說(shuō)明要求：明確協(xié)議解除、法定解除、違約解除等。說(shuō)明：為合同解除提供依據(jù)。9.合同終止條件說(shuō)明要求：明確服務(wù)期滿、雙方協(xié)商一致、法定終止等。說(shuō)明：為合同終止提供依據(jù)。10.第三方介入?yún)f(xié)議要求：明確第三方定義、介入條件、介入程序、責(zé)任限額等。說(shuō)明：為第三方介入提供規(guī)范。11.附件一：服務(wù)費(fèi)用明細(xì)要求：詳細(xì)列出各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用及標(biāo)準(zhǔn)。說(shuō)明：為服務(wù)費(fèi)用提供依據(jù)。12.附件二：患者病例檔案要求：包含患者基本信息、病情記錄、治療記錄等。說(shuō)明：為患者病情提供記錄。13.附件三：第三方評(píng)估報(bào)告要求：詳細(xì)說(shuō)明第三方評(píng)估結(jié)果及建議。說(shuō)明：為第三方介入提供依據(jù)。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：甲方未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)。第三方未按協(xié)議履行職責(zé)。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲方違約：按照未支付服務(wù)費(fèi)用的金額計(jì)算違約金。乙方違約：按照未提供服務(wù)的次數(shù)或未提供服務(wù)的費(fèi)用計(jì)算違約金。第三方違約：按照《第三方介入?yún)f(xié)議》約定的責(zé)任限額計(jì)算賠償金。3.違約責(zé)任示例：甲方未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用1000元，應(yīng)支付違約金[違約金金額]。乙方未按約定提供3次醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)支付違約金[違約金金額]。第三方未按協(xié)議履行職責(zé)，造成甲方損失10000元，應(yīng)賠償10000元。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（包含慢性病管理）范本1本合同目錄一覽1.定義與解釋1.1家庭醫(yī)生1.2簽約服務(wù)1.3慢性病管理1.4服務(wù)內(nèi)容1.5服務(wù)期限1.6服務(wù)費(fèi)用1.7服務(wù)方式1.8服務(wù)地點(diǎn)1.9服務(wù)時(shí)間1.10服務(wù)對(duì)象1.11服務(wù)范圍1.12服務(wù)責(zé)任1.13違約責(zé)任1.14爭(zhēng)議解決1.15合同生效1.16合同解除1.17合同終止1.18其他條款第一部分：合同如下：第一條定義與解釋1.1家庭醫(yī)生是指具備相應(yīng)資質(zhì)，與簽約家庭建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定服務(wù)關(guān)系的醫(yī)生，負(fù)責(zé)為簽約家庭提供預(yù)防、保健、治療、康復(fù)等綜合醫(yī)療服務(wù)。1.2簽約服務(wù)是指家庭醫(yī)生與簽約家庭之間基于自愿原則，簽訂的具有明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)期限、服務(wù)費(fèi)用等協(xié)議。1.3慢性病管理是指對(duì)簽約家庭中患有慢性病的成員進(jìn)行疾病預(yù)防、健康教育、病情監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)治療等服務(wù)。1.4服務(wù)內(nèi)容主要包括：常見病、多發(fā)病的診療；慢性病管理；健康教育；健康咨詢；家庭病床服務(wù)；上門出診服務(wù)；預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)等。1.5服務(wù)期限為一年，自雙方簽訂本合同之日起計(jì)算。1.6服務(wù)費(fèi)用根據(jù)當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門規(guī)定執(zhí)行，具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)見附件一。1.7服務(wù)方式包括：門診服務(wù)、家庭訪視、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)咨詢等。1.8服務(wù)地點(diǎn)為簽約家庭所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或家庭醫(yī)生指定地點(diǎn)。1.9服務(wù)時(shí)間為每周一至周日，上午8:00至下午5:00（節(jié)假日及特殊情況除外）。1.10服務(wù)對(duì)象為簽約家庭中符合條件的成員，包括老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童等。1.11服務(wù)范圍包括：簽約家庭所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄范圍內(nèi)。1.12服務(wù)責(zé)任1.12.1家庭醫(yī)生應(yīng)按照本合同約定，為簽約家庭提供優(yōu)質(zhì)、高效的簽約服務(wù)。1.12.2家庭醫(yī)生應(yīng)定期對(duì)簽約家庭進(jìn)行健康評(píng)估，制定個(gè)性化健康管理方案。1.12.3家庭醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注簽約家庭成員的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。1.12.4家庭醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通協(xié)作，確保簽約家庭成員的醫(yī)療服務(wù)需求得到滿足。第二條違約責(zé)任2.1若一方違反本合同約定，導(dǎo)致對(duì)方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.2若家庭醫(yī)生未按約定提供服務(wù)質(zhì)量，簽約家庭有權(quán)要求家庭醫(yī)生改正，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.3若簽約家庭未按時(shí)繳納服務(wù)費(fèi)用，家庭醫(yī)生有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求簽約家庭補(bǔ)繳欠款。2.4若雙方因故解除本合同，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第三條爭(zhēng)議解決3.1雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第四條合同生效4.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。第五條合同解除5.1雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。5.2.1一方嚴(yán)重違約，另一方提出解除合同；5.2.2一方因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行，另一方提出解除合同；5.2.3一方死亡或喪失民事行為能力，另一方提出解除合同。第六條合同終止6.1本合同服務(wù)期限屆滿，雙方無(wú)異議，本合同自行終止。6.2本合同解除或終止后，雙方應(yīng)按照約定辦理相關(guān)手續(xù)，結(jié)清各自的權(quán)利和義務(wù)。第七條其他條款7.1本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。7.2本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。7.3本合同自簽訂之日起生效。第八條合同解除條件8.1家庭醫(yī)生在簽約服務(wù)期間，因個(gè)人原因不能繼續(xù)履行職責(zé)的，應(yīng)提前一個(gè)月書面通知簽約家庭，并按照合同約定辦理相關(guān)手續(xù)。8.2簽約家庭在簽約服務(wù)期間，如因搬遷等原因需要解除合同，應(yīng)提前一個(gè)月書面通知家庭醫(yī)生，并說(shuō)明原因。8.4因不可抗力因素導(dǎo)致合同無(wú)法繼續(xù)履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，可以解除合同。第九條服務(wù)變更9.1雙方如需變更服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)期限、服務(wù)費(fèi)用等，應(yīng)書面協(xié)商一致，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。9.2服務(wù)變更后的協(xié)議作為本合同的附件，與本合同具有同等法律效力。第十條保密條款10.1雙方對(duì)本合同內(nèi)容及簽約家庭個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。第十一條通知與送達(dá)11.1除非另有約定，所有通知應(yīng)以書面形式送達(dá)，送達(dá)地址為合同雙方指定的地址。11.2通知自送達(dá)之日起生效。第十二條不可抗力12.1不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等。12.2發(fā)生不可抗力事件時(shí)，雙方應(yīng)立即通知對(duì)方，并采取措施減少損失。12.3不可抗力事件解除后，雙方應(yīng)盡快恢復(fù)履行合同。第十三條合同的終止13.1本合同服務(wù)期限屆滿，且無(wú)其他解除合同的情形，合同自動(dòng)終止。13.2合同解除或終止后，雙方應(yīng)立即停止履行合同約定的權(quán)利和義務(wù)。第十四條合同的附件14.1.1簽約家庭的基本信息；14.1.2服務(wù)費(fèi)用明細(xì)；14.1.3簽約服務(wù)內(nèi)容清單；14.1.4其他雙方認(rèn)為需要作為附件的內(nèi)容。14.2附件與本合同具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方定義與范圍1.1第三方是指在簽訂本合同過(guò)程中，由甲乙雙方或任何一方邀請(qǐng)或指定的，為合同履行提供專業(yè)服務(wù)、技術(shù)支持、咨詢意見或其他幫助的個(gè)人或機(jī)構(gòu)。1.2.1專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，如律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、審計(jì)機(jī)構(gòu)等；1.2.2技術(shù)支持機(jī)構(gòu)，如信息技術(shù)服務(wù)提供商、設(shè)備維護(hù)機(jī)構(gòu)等；1.2.3咨詢機(jī)構(gòu)，如市場(chǎng)調(diào)研公司、管理咨詢公司等；1.2.4其他經(jīng)甲乙雙方認(rèn)可的第三方。第二條第三方責(zé)任限額2.1第三方在履行合同過(guò)程中產(chǎn)生的責(zé)任，包括但不限于直接責(zé)任、間接責(zé)任、違約責(zé)任等，其責(zé)任限額由甲乙雙方在合同中約定，并在附件中詳細(xì)列明。2.2.1第三方因自身原因?qū)е碌膿p失，其賠償金額不超過(guò)責(zé)任限額；2.2.2第三方因提供的服務(wù)或產(chǎn)品不符合合同約定導(dǎo)致的損失，其賠償金額不超過(guò)責(zé)任限額；2.2.3第三方因違反保密條款導(dǎo)致的損失，其賠償金額不超過(guò)責(zé)任限額。第三條第三方職責(zé)與權(quán)利3.1第三方應(yīng)按照合同約定，履行其職責(zé)，包括但不限于：3.1.1提供專業(yè)服務(wù)、技術(shù)支持、咨詢意見或其他幫助；3.1.2遵守相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；3.1.3保護(hù)甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私；3.1.4按時(shí)完成合同約定的任務(wù)。3.2.1獲得合同約定的報(bào)酬；3.2.2要求甲乙雙方提供必要的配合和支持；3.2.3在合同約定范圍內(nèi)，獨(dú)立作出決策。第四條第三方與其他各方的責(zé)任劃分4.1第三方在合同履行過(guò)程中，其責(zé)任與甲乙雙方的責(zé)任劃分如下：4.1.1第三方因自身原因?qū)е潞贤瑹o(wú)法履行或造成損失的，由第三方承擔(dān)全部責(zé)任；4.1.2第三方因提供的服務(wù)或產(chǎn)品不符合合同約定導(dǎo)致甲乙雙方損失的，由第三方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；4.1.3第三方違反保密條款導(dǎo)致甲乙雙方損失的，由第三方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。4.2甲乙雙方在合同履行過(guò)程中，其責(zé)任與第三方的責(zé)任劃分如下：4.2.1甲乙雙方應(yīng)按照合同約定，提供必要的信息和資源，配合第三方履行職責(zé)；4.2.2甲乙雙方應(yīng)承擔(dān)因自身原因?qū)е碌膿p失責(zé)任；4.2.3甲乙雙方應(yīng)承擔(dān)因第三方原因?qū)е碌膿p失責(zé)任，但不超過(guò)第三方責(zé)任限額。第五條第三方介入的程序5.1甲乙雙方任何一方需引入第三方時(shí)，應(yīng)提前書面通知另一方，并說(shuō)明第三方介入的原因、職責(zé)和預(yù)期效果。5.2雙方應(yīng)共同與第三方協(xié)商，確定合作方式和具體條款，并在達(dá)成一致后簽訂補(bǔ)充協(xié)議。5.3補(bǔ)充協(xié)議作為本合同的附件，與本合同具有同等法律效力。第六條第三方變更與退出6.1如有特殊情況，需要更換第三方時(shí)，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂新的補(bǔ)充協(xié)議。6.2第三方因故退出合同，應(yīng)提前書面通知甲乙雙方，并說(shuō)明原因。6.3第三方退出合同后，甲乙雙方應(yīng)按照合同約定，繼續(xù)履行合同義務(wù)。第七條第三方介入后的爭(zhēng)議解決7.1第三方介入后，如甲乙雙方或第三方之間發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決。7.2協(xié)商不成的，可按照本合同第四條約定，向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第八條第三方介入后的合同終止8.1第三方介入后，如因第三方原因?qū)е潞贤瑹o(wú)法繼續(xù)履行，甲乙雙方可協(xié)商解除合同。8.2合同解除后，甲乙雙方應(yīng)按照合同約定，處理相關(guān)事宜，包括但不限于結(jié)清費(fèi)用、歸還設(shè)備、保密協(xié)議等。第九條第三方介入后的合同生效9.1第三方介入后的補(bǔ)充協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。第十條其他10.1本條款為第三方介入后的附加說(shuō)明，與原合同條款具有同等法律效力。10.2本條款未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.附件一：服務(wù)費(fèi)用明細(xì)詳細(xì)列明簽約服務(wù)的各項(xiàng)費(fèi)用，包括但不限于基本服務(wù)費(fèi)、慢性病管理費(fèi)、上門服務(wù)費(fèi)等。要求費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)須符合當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門規(guī)定，并附上相關(guān)文件證明。2.附件二：簽約服務(wù)內(nèi)容清單列明簽約家庭可享受的服務(wù)項(xiàng)目，包括預(yù)防、保健、治療、康復(fù)等。每項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容需明確服務(wù)方式、服務(wù)頻率、服務(wù)期限等。3.附件三：第三方服務(wù)協(xié)議詳細(xì)規(guī)定第三方在合同履行過(guò)程中的職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任限額。包括第三方服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算等。4.附件四：補(bǔ)充協(xié)議記錄甲乙雙方在合同履行過(guò)程中協(xié)商一致的服務(wù)變更、費(fèi)用調(diào)整等事項(xiàng)。5.附件五：爭(zhēng)議解決協(xié)議約定雙方在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)的解決方式，包括協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟。6.附件六：保密協(xié)議約定甲乙雙方及第三方在合同履行過(guò)程中對(duì)商業(yè)秘密和隱私的保密義務(wù)。7.附件七：解除合同協(xié)議記錄甲乙雙方在合同解除過(guò)程中的協(xié)商結(jié)果，包括解除原因、解除日期、雙方權(quán)利義務(wù)等。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：1.1家庭醫(yī)生未按約定提供服務(wù)質(zhì)量，如診療錯(cuò)誤、延誤治療等。1.2簽約家庭未按時(shí)繳納服務(wù)費(fèi)用。1.3第三方未按合同約定履行職責(zé)，如提供的服務(wù)或產(chǎn)品不符合要求等。1.4甲乙雙方未按合同約定履行配合義務(wù)，如提供虛假信息、阻礙第三方履行職責(zé)等。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：2.1家庭醫(yī)生未按約定提供服務(wù)質(zhì)量，造成簽約家庭損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.2簽約家庭未按時(shí)繳納服務(wù)費(fèi)用，家庭醫(yī)生有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求簽約家庭補(bǔ)繳欠款。2.3第三方未按合同約定履行職責(zé)，導(dǎo)致甲乙雙方損失的，由第三方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.4甲乙雙方未按合同約定履行配合義務(wù)，導(dǎo)致合同無(wú)法履行或造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.示例說(shuō)明：3.1家庭醫(yī)生在簽約服務(wù)期間，因個(gè)人原因未能按時(shí)為簽約家庭提供診療服務(wù)，導(dǎo)致簽約家庭成員病情加重，家庭醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.2簽約家庭未按時(shí)繳納服務(wù)費(fèi)用，家庭醫(yī)生有權(quán)暫停服務(wù)，并要求簽約家庭補(bǔ)繳欠款，否則可解除合同。3.3第三方在提供信息技術(shù)服務(wù)過(guò)程中，因操作失誤導(dǎo)致簽約家庭數(shù)據(jù)丟失，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.4甲乙雙方在合同履行過(guò)程中，因溝通不暢導(dǎo)致第三方無(wú)法正常履行職責(zé)，甲乙雙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（包含慢性病管理）范本2本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約醫(yī)生基本信息1.2簽約居民基本信息2.簽約目的和原則3.簽約內(nèi)容和服務(wù)項(xiàng)目3.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容3.2慢性病管理服務(wù)內(nèi)容4.服務(wù)時(shí)間和服務(wù)方式4.1服務(wù)時(shí)間安排4.2服務(wù)方式說(shuō)明5.服務(wù)內(nèi)容和流程5.1基本醫(yī)療服務(wù)5.2慢性病管理服務(wù)5.3疾病預(yù)防控制服務(wù)5.4健康教育服務(wù)6.服務(wù)費(fèi)用和支付方式6.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)6.2支付方式及時(shí)間7.服務(wù)保障和責(zé)任7.1服務(wù)質(zhì)量保障7.2責(zé)任和義務(wù)8.簽約期限和續(xù)約8.1簽約期限8.2續(xù)約條件及流程9.爭(zhēng)議解決和終止9.1爭(zhēng)議解決方式9.2合同終止條件及流程10.合同生效和通知10.1合同生效條件10.2通知方式和要求11.合同附件11.1相關(guān)證明材料11.2其他附件12.合同解除和終止12.1合同解除條件12.2合同終止條件13.合同變更和補(bǔ)充13.1合同變更條件13.2合同補(bǔ)充說(shuō)明14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約醫(yī)生基本信息1.1.1姓名1.1.2性別1.1.3年齡1.1.4醫(yī)師資格證號(hào)1.1.5工作單位及科室1.1.6聯(lián)系電話1.2簽約居民基本信息1.2.1姓名1.2.2性別1.2.3年齡1.2.4身份證號(hào)碼1.2.5家庭住址1.2.6聯(lián)系電話2.簽約目的和原則2.1簽約目的2.1.1提高簽約居民的健康水平2.1.2促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)模式的發(fā)展2.1.3實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置2.2簽約原則2.2.1公平、自愿原則2.2.2服務(wù)、責(zé)任、權(quán)益相結(jié)合原則2.2.3以人為本、預(yù)防為主原則3.簽約內(nèi)容和服務(wù)項(xiàng)目3.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容3.1.1定期健康檢查3.1.2常見病、多發(fā)病的診療3.1.3保健咨詢和健康指導(dǎo)3.1.4急診轉(zhuǎn)診服務(wù)3.2慢性病管理服務(wù)內(nèi)容3.2.1慢性病篩查3.2.2慢性病用藥指導(dǎo)3.2.3慢性病病情監(jiān)測(cè)3.2.4慢性病健康教育4.服務(wù)時(shí)間和服務(wù)方式4.1服務(wù)時(shí)間安排4.1.1每周工作時(shí)間4.1.2服務(wù)時(shí)間具體安排4.2服務(wù)方式說(shuō)明4.2.1面診服務(wù)4.2.2電話咨詢服務(wù)4.2.3家庭訪視服務(wù)5.服務(wù)內(nèi)容和流程5.1基本醫(yī)療服務(wù)5.1.1診療流程5.1.2診療項(xiàng)目及費(fèi)用5.2慢性病管理服務(wù)5.2.1篩查流程5.2.2藥物管理5.2.3病情監(jiān)測(cè)5.3疾病預(yù)防控制服務(wù)5.3.1疫苗接種服務(wù)5.3.2健康教育服務(wù)5.4健康教育服務(wù)5.4.1健康知識(shí)講座5.4.2健康手冊(cè)發(fā)放6.服務(wù)費(fèi)用和支付方式6.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)6.1.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用6.1.2慢性病管理服務(wù)費(fèi)用6.2支付方式及時(shí)間6.2.1支付方式6.2.2支付時(shí)間7.服務(wù)保障和責(zé)任7.1服務(wù)質(zhì)量保障7.1.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)7.1.2質(zhì)量監(jiān)控措施7.2責(zé)任和義務(wù)7.2.1簽約醫(yī)生責(zé)任7.2.2簽約居民責(zé)任8.簽約期限和續(xù)約8.1簽約期限8.1.1本協(xié)議簽約期限為一年8.1.2簽約期限自雙方簽字之日起計(jì)算8.2續(xù)約條件及流程8.2.1續(xù)約條件8.2.1.1雙方均同意續(xù)約8.2.1.2簽約醫(yī)生和簽約居民的健康狀況無(wú)重大變化8.2.2續(xù)約流程8.2.2.1雙方在協(xié)議到期前一個(gè)月內(nèi)協(xié)商續(xù)約事宜8.2.2.2雙方協(xié)商一致后，簽署新的協(xié)議9.爭(zhēng)議解決和終止9.1爭(zhēng)議解決方式9.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議9.1.2如協(xié)商不成，可向簽約醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)調(diào)解9.1.3也可向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門投訴9.2合同終止條件及流程9.2.1合同終止條件9.2.1.1簽約醫(yī)生離職或退休9.2.1.2簽約居民死亡或放棄簽約服務(wù)9.2.1.3雙方協(xié)商一致解除合同9.2.2合同終止流程9.2.2.1一方提出終止合同，需提前一個(gè)月書面通知對(duì)方9.2.2.2雙方確認(rèn)終止合同后，簽署終止協(xié)議10.合同生效和通知10.1合同生效條件10.1.1雙方簽字蓋章10.1.2協(xié)議內(nèi)容符合法律法規(guī)10.2通知方式和要求10.2.1通知方式10.2.1.1郵寄10.2.1.2傳真10.2.1.3電子郵件10.2.2通知要求10.2.2.1通知內(nèi)容應(yīng)明確、完整10.2.2.2通知送達(dá)后，對(duì)方應(yīng)在七個(gè)工作日內(nèi)予以回復(fù)11.合同附件11.1相關(guān)證明材料11.1.1簽約醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證明11.1.2簽約居民身份證復(fù)印件11.2其他附件11.2.1健康狀況評(píng)估表11.2.2服務(wù)記錄表12.合同解除和終止12.1合同解除條件12.1.1一方違約12.1.2法律法規(guī)規(guī)定或政策調(diào)整導(dǎo)致合同無(wú)法履行12.2合同終止條件12.2.1合同期限屆滿12.2.2雙方協(xié)商一致解除合同13.合同變更和補(bǔ)充13.1合同變更條件13.1.1雙方協(xié)商一致13.1.2法律法規(guī)或政策調(diào)整13.2合同補(bǔ)充說(shuō)明13.2.1本合同如有未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充14.其他約定事項(xiàng)14.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力14.2本合同自雙方簽字蓋章之日起生效14.3本合同未盡事宜，按國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的概述15.1第三方的定義15.1.1第三方是指在甲乙雙方協(xié)議中，作為獨(dú)立第三方參與合同履行，提供專業(yè)服務(wù)或協(xié)助的任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)。15.1.2第三方不包括甲乙雙方及其各自的員工、親屬或關(guān)聯(lián)企業(yè)。15.2第三方的引入15.2.1第三方的引入需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并在合同中明確其職責(zé)和權(quán)利。15.2.2引入第三方時(shí)，甲乙雙方應(yīng)確保第三方具備履行合同所需的專業(yè)能力。16.第三方的職責(zé)和權(quán)利16.1第三方的職責(zé)16.1.1第三方應(yīng)根據(jù)合同約定，提供專業(yè)服務(wù)或協(xié)助。16.1.2第三方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。16.1.3第三方應(yīng)及時(shí)向甲乙雙方報(bào)告工作進(jìn)展和問(wèn)題。16.2第三方的權(quán)利16.2.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定收取相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。16.2.2第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的協(xié)助和配合。16.2.3第三方有權(quán)在合同約定的范圍內(nèi)，對(duì)甲乙雙方的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估。17.第三方的責(zé)任17.1第三方的責(zé)任限額17.1.1第三方的責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)其提供的服務(wù)性質(zhì)和合同約定進(jìn)行確定。17.1.2第三方的責(zé)任限額應(yīng)在合同中明確，并在服務(wù)過(guò)程中遵守。17.2第三方的違約責(zé)任17.2.1第三方未能履行合同約定的職責(zé)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。17.2.2第三方的違約責(zé)任包括但不限于：退還部分或全部服務(wù)費(fèi)用向甲乙雙方支付違約金恢復(fù)或賠償因違約造成的損失18.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明18.1第三方與甲方的劃分18.1.1第三方與甲方之間的合同關(guān)系獨(dú)立于甲乙雙方的主合同關(guān)系。18.1.2第三方對(duì)甲方承擔(dān)的責(zé)任不因甲乙雙方的主合同關(guān)系而免除。18.2第三方與乙方的劃分18.2.1第三方與乙方之間的合同關(guān)系獨(dú)立于甲乙雙方的主合同關(guān)系。18.2.2第三方對(duì)乙方承擔(dān)的責(zé)任不因甲乙雙方的主合同關(guān)系而免除。18.3第三方與甲乙雙方的主合同關(guān)系18.3.1第三方參與的主合同關(guān)系僅限于其提供的服務(wù)內(nèi)容，不影響甲乙雙方的主合同權(quán)利和義務(wù)。18.3.2第三方不參與甲乙雙方的主合同權(quán)利義務(wù)的履行和爭(zhēng)議解決。19.