江蘇市政城鎮(zhèn)道路工程質(zhì)量驗(yàn)收資料

工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)表

工程名稱：項(xiàng)目工程編號(hào)：-001

致：______________________________________________（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方已完成_________某某建設(shè)項(xiàng)目土方挖方路基（路床）_________工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以驗(yàn)收。

附件：

□隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料

□檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料

□分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料

口測(cè)量放線資料

□

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：________________________

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：______________________________

年月日

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽施工項(xiàng)目經(jīng)理部

收人姓名及時(shí)間簽收人姓名及時(shí)間

驗(yàn)收情況：

收到施工單位報(bào)驗(yàn)資料共_______頁(yè)，該項(xiàng)報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第________次報(bào)驗(yàn)。

附件：口抽查記錄

檢查人（簽字）：_______________________

________年月Id

驗(yàn)收意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）；__________________________

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：_______________________

________年月日

注：1、本報(bào)驗(yàn)表分為隱蔽工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、檢驗(yàn)批質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、分項(xiàng)工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、測(cè)量放線報(bào)驗(yàn)及其他報(bào)驗(yàn)。

2、本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。

第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制

土方挖方路基（路床）檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄

蘇DL4.1.3

工程名稱項(xiàng)目工程

施工單位

單位工程名稱項(xiàng)目工程分部工程名稱路基

分項(xiàng)工程名稱土方路基驗(yàn)收部位某某建設(shè)項(xiàng)目

工程數(shù)量項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人

制表人施工負(fù)責(zé)人質(zhì)量檢查員

交方班組接方班組檢驗(yàn)日期年月日

主控項(xiàng)目（《城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗(yàn)收

序號(hào)檢查結(jié)果/實(shí)測(cè)偏差值

規(guī)范》CJJ1-2008的規(guī)定）

道路類型為：

路基壓實(shí)度應(yīng)符合應(yīng)符合規(guī)范表6.3.12-2的規(guī)范要求的壓實(shí)度為：

I

要求試驗(yàn)的壓實(shí)度為：

檢測(cè)報(bào)告的編號(hào)為：

設(shè)計(jì)規(guī)定的彎沉值：

2彎沉值，不應(yīng)大于設(shè)計(jì)規(guī)定彎沉檢測(cè)結(jié)果：

彎沉檢測(cè)艮告：

應(yīng)測(cè)合格合格率

序號(hào)一般項(xiàng)目允許偏差123456789

點(diǎn)數(shù)點(diǎn)數(shù)（%）

路床縱斷高程（麗）-20,+10

路床中線偏位（nun）W30

路床平整度（mm）W15

設(shè)計(jì)值+B=

1路床寬度（mm）

不小于設(shè)計(jì)值+B

路床橫坡±0.3%且不反坡

設(shè)計(jì)值=

邊坡

不陡于設(shè)計(jì)值

路床應(yīng)平整、堅(jiān)實(shí)，無(wú)顯著輪跡、翻漿、波路床檢查情況：

2浪、起皮等現(xiàn)象，路堤邊坡應(yīng)密實(shí)、穩(wěn)定、

平順等。路堤邊坡檢查情況：

平均合格率（％）

合格

檢驗(yàn)結(jié)論

項(xiàng)目質(zhì)量檢查員：年月日

監(jiān)理（建設(shè)）

單位意見監(jiān)理工程師HR口

（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年月日

江蘇省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制

工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)表

工程名稱：項(xiàng)目工程編號(hào)：-001

致：______________________________________________（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方已完成________某某建設(shè)項(xiàng)目土方填方路基（路床）__________工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以驗(yàn)收。

附件：

□隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料

□檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料

□分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料

口測(cè)量放線資料

□

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：________________________

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：______________________________

年月日

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽施工項(xiàng)目經(jīng)理部

收人姓名及時(shí)間簽收人姓名及時(shí)間

驗(yàn)收情況：

收到施工單位報(bào)驗(yàn)資料共_______頁(yè)，該項(xiàng)報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第________次報(bào)驗(yàn)。

附件：口抽查記錄

檢查人（簽字）：_______________________

________年月Id

驗(yàn)收意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）；__________________________

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：_______________________

________年月日

注：1、本報(bào)驗(yàn)表分為隱蔽工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、檢驗(yàn)批質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、分項(xiàng)工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、測(cè)量放線報(bào)驗(yàn)及其他報(bào)驗(yàn)。

2、本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。

第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制

土方填方路基（路床）檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄

蘇DL4.1.4

工程名稱項(xiàng)目工程

施工單位

單位工程名稱項(xiàng)目工程分部工程名稱路基

分項(xiàng)工程名稱土方路基驗(yàn)收部位某某建設(shè)項(xiàng)目

工程數(shù)量項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人

制表人施工負(fù)責(zé)人質(zhì)量檢驗(yàn)員

交方班組接方班組檢驗(yàn)R期年月R

檢驗(yàn)依據(jù)/

主控項(xiàng)目檢查結(jié)果/實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值

允許偏差

填

挖路床頂面

類壓實(shí)度（酚應(yīng)測(cè)合格合格率

以下深度道路類別12345678910

型（重型擊實(shí)）點(diǎn)數(shù)點(diǎn)數(shù)（%）

（cm）

城市快速路

、主干路295

0?80次干路293

支路及其他

小路290

路

基城市快速路

、主干路293

1壓

實(shí)填

度方>80?150次干路290

支路及其他

小路290

城市快速路

、主干路290

>150次干路二90

支路及其他

小路>87

W設(shè)計(jì)值

2彎沉值，不應(yīng)大于設(shè)計(jì)規(guī)定

蘇DL4.1.4

檢查結(jié)果/實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值

檢驗(yàn)依據(jù)/

一般項(xiàng)目

允許偏差應(yīng)測(cè)合格合格率

12345678910

點(diǎn)數(shù)點(diǎn)數(shù)(%)

路床縱斷高程(mm)-20,+10

路床中線偏位(mm)W30

路床平整度(mm)W15

不小于設(shè)計(jì)值

土+B

路

路床寬度(mm)

基

1允

許

偏

差

±0.3%且

路床橫坡

不反坡

不陡于設(shè)計(jì)值

邊坡

路床應(yīng)平整、堅(jiān)實(shí)，無(wú)顯著輪

跡、翻漿、波浪、起皮等現(xiàn)象第6.8.1條路床平整、堅(jiān)實(shí)，無(wú)顯著輪跡、翻漿、波浪、起皮等現(xiàn)象，路堤邊坡密

2，路堤邊坡應(yīng)密實(shí)、穩(wěn)定、平第4款實(shí)、穩(wěn)定、平順等

順等

平均合格率(%)

合格

檢驗(yàn)結(jié)論

項(xiàng)目質(zhì)量檢查員：年月日

監(jiān)理(建設(shè))

單位意見

監(jiān)理工程師心曰口

(建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人)：年月日

注：B為施工時(shí)必要的附加寬度。

工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)表

工程名稱：項(xiàng)目工程編號(hào)：-001

致：______________________________________________（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方已完成__________某某建設(shè)項(xiàng)目挖石方路基（路塹〉___________工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以驗(yàn)收。

附件：

□隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料

□檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料

□分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料

口測(cè)量放線資料

□

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：________________________

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：______________________________

年月日

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽施工項(xiàng)目經(jīng)理部

收人姓名及時(shí)間簽收人姓名及時(shí)間

驗(yàn)收情況：

收到施工單位報(bào)驗(yàn)資料共_______頁(yè)，該項(xiàng)報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第________次報(bào)驗(yàn)。

附件：口抽查記錄

檢查人（簽字）：_______________________

________年月Id

驗(yàn)收意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）；__________________________

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：_______________________

________年月日

注：1、本報(bào)驗(yàn)表分為隱蔽工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、檢驗(yàn)批質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、分項(xiàng)工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、測(cè)量放線報(bào)驗(yàn)及其他報(bào)驗(yàn)。

2、本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。

第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制

挖石方路基（路塹）檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄

蘇DL4.1.6

工程名稱項(xiàng)目工程

施工單位

單位工程名稱項(xiàng)目工程分部工程名稱路基

分項(xiàng)工程名稱石方路基驗(yàn)收部位某某建設(shè)項(xiàng)目

工程數(shù)量項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人

制表人施工負(fù)責(zé)人質(zhì)量檢驗(yàn)員

年月

交方班組接方班組檢驗(yàn)日期

11

主控項(xiàng)目（《城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗(yàn)

序號(hào)檢查結(jié)果

收規(guī)范》CJJ1-2008的規(guī)定）

1上邊坡必須穩(wěn)定，嚴(yán)禁有松石、險(xiǎn)石。上邊坡檢查情況：

實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值

序號(hào)一般項(xiàng)目

應(yīng)測(cè)點(diǎn)合格點(diǎn)合格率

123456789

數(shù)數(shù)（%）

項(xiàng)目允許偏差

路床縱斷高程+50

（mm）-100

挖石方路基允

路床中線偏

許偏差應(yīng)符合

位（mm）W30

1表6.8.2-1的

規(guī)定。

不小于設(shè)

路床寬（mm）

計(jì)規(guī)定+B

不陡于設(shè)

邊坡（％）

計(jì)規(guī)定

平均合格率（％）

合格

檢驗(yàn)結(jié)論

項(xiàng)目質(zhì)量檢查員：年月日

監(jiān)理（建設(shè)）

單位意見

監(jiān)理工程師小門口

（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：半月口

江蘇省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制

工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)表

工程名稱：項(xiàng)目工程編號(hào)：-001

致：______________________________________________（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方已完成_____________某某建設(shè)項(xiàng)目填石方路堤______________工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以驗(yàn)收.

附件：

□隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料

□檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料

□分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料

口測(cè)量放線資料

□

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：________________________

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：______________________________

年月日

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽施工項(xiàng)目經(jīng)理部

收人姓名及時(shí)間簽收人姓名及時(shí)間

驗(yàn)收情況：

收到施工單位報(bào)驗(yàn)資料共_______頁(yè)，該項(xiàng)報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第________次報(bào)驗(yàn)。

附件：口抽查記錄

檢查人（簽字）：_______________________

________年月Id

驗(yàn)收意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）；__________________________

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：_______________________

________年月日

注：1、本報(bào)驗(yàn)表分為隱蔽工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、檢驗(yàn)批質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、分項(xiàng)工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、測(cè)量放線報(bào)驗(yàn)及其他報(bào)驗(yàn)。

2、本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。

第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制

填石方路基工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄

蘇DL4.1.7

工程名稱項(xiàng)目工程

施工單位

單位工程名稱項(xiàng)目工程分部工程名稱路基

分項(xiàng)工程名稱石方路基驗(yàn)收部位某某建設(shè)項(xiàng)目

工程數(shù)量項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人

制表人施工負(fù)責(zé)人質(zhì)量檢驗(yàn)員

交方班組接方班組檢驗(yàn)日期年月日

主控項(xiàng)目(《城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)

序號(hào)檢查結(jié)果

范》CJJ1-2008的規(guī)定)

試驗(yàn)路段確定的壓實(shí)密度：

實(shí)測(cè)壓實(shí)密度為：

壓實(shí)密度應(yīng)符合試驗(yàn)路段確定的施工工藝，沉

1降差不得大于試驗(yàn)路段確定的沉降差。

試驗(yàn)路段確定的沉降差為：

實(shí)測(cè)沉降差為：

序號(hào)一般項(xiàng)目檢查結(jié)果

路床頂面應(yīng)嵌縫牢固，表面均勻、平整、穩(wěn)定

路床頂面檢查情況：

1，無(wú)推移、浮石。

2邊坡應(yīng)穩(wěn)定、平順，無(wú)松石。邊坡檢查情況：

實(shí)測(cè)偏差值

允許偏差

項(xiàng)目應(yīng)測(cè)合格合格率

1246789

35點(diǎn)%

路床縱斷高程(mm)-20,+10

路床中線偏位(mm)W30

3

平整度(nim)W20

路床寬度(mm)不小于設(shè)計(jì)值+B

路床橫坡±0.3%且不反坡

邊坡不陡于設(shè)計(jì)值

平均合格率⑻

合格

檢驗(yàn)結(jié)論

項(xiàng)目質(zhì)量檢查員：年月日

監(jiān)理(建設(shè))

單位意見監(jiān)理工程師4H3

(建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人)：年月日

江蘇省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制

工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)表

工程名稱：項(xiàng)目工程編號(hào)：-001

致：______________________________________________（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方已完成_________某某建設(shè)項(xiàng)目換填土處理軟土路基__________工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以驗(yàn)收.

附件：

□隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料

□檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料

□分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料

口測(cè)量放線資料

□

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：________________________

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：______________________________

年月日

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽施工項(xiàng)目經(jīng)理部

收人姓名及時(shí)間簽收人姓名及時(shí)間

驗(yàn)收情況：

收到施工單位報(bào)驗(yàn)資料共_______頁(yè)，該項(xiàng)報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第________次報(bào)驗(yàn)。

附件：口抽查記錄

檢查人（簽字）：_______________________

________年月Id

驗(yàn)收意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）；__________________________

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：_______________________

________年月日

注：1、本報(bào)驗(yàn)表分為隱蔽工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、檢驗(yàn)批質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、分項(xiàng)工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、測(cè)量放線報(bào)驗(yàn)及其他報(bào)驗(yàn)。

2、本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。

第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制

換填土處理軟土路基檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄

蘇DL4.1.9

工程名稱項(xiàng)目工程

施工單位

單位工程名稱項(xiàng)目工程分部工程名稱路基

分項(xiàng)工程名稱路基處理驗(yàn)收部位某某建設(shè)項(xiàng)目

工程數(shù)量項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人

制表人施工負(fù)責(zé)人質(zhì)量檢驗(yàn)員

交方班組接方班組檢驗(yàn)日期年月日

檢驗(yàn)依據(jù)/

主控項(xiàng)目檢查結(jié)果/實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值

允許偏差

填

挖路床頂面

類壓實(shí)度(酚應(yīng)測(cè)合格合格率

以下深度道路類別12345678910

型(重型擊實(shí))點(diǎn)數(shù)點(diǎn)數(shù)(%)

(cm)

城市快速路

、主干路295

會(huì)

方0-30次干路293

支路及其他

小路290

城市快速路

、主干路295

路

0-80次干路293

基

1II；支路及其他

290

實(shí)小路

度城市快速路

、主干路293

填

方>80?150次干路290

支路及其他

小路290

城市快速路

、主干路290

>150次干路290

支路及其他

小路287

W設(shè)計(jì)值

2彎沉值，不應(yīng)大于設(shè)計(jì)規(guī)定

蘇DL4.1.9

檢查結(jié)果/實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值

檢驗(yàn)依據(jù)/

一般項(xiàng)目

允許偏差應(yīng)測(cè)合格合格率

12345678910

點(diǎn)數(shù)點(diǎn)數(shù)(%)

路床縱斷高程(mm)-20,+10

路床中線偏位(mm)W30

路床平整度(mm)W15

不小于設(shè)計(jì)值

土+B

路

路床寬度(mm)

基

1允

許

偏

差

±0.3%且

路床橫坡

不反坡

不陡于設(shè)計(jì)值

邊坡

路床應(yīng)平整、堅(jiān)實(shí)，無(wú)顯著輪

跡、翻漿、波浪、起皮等現(xiàn)象第6.8.1條路床平整、堅(jiān)實(shí)，無(wú)顯著輪跡、就漿、波浪、起皮等現(xiàn)象，路堤邊坡密

2

，路堤邊坡應(yīng)密實(shí)、穩(wěn)定、平第4款實(shí)、穩(wěn)定、平順等

順等

平均合格率(%)

合格

檢驗(yàn)結(jié)論

項(xiàng)目質(zhì)量檢查員：年月日

監(jiān)理(建設(shè))

單位意見

監(jiān)理工程師心口口

(建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人)：中月日

注：B為施工時(shí)必要的附加寬度。

工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)表

工程名稱：項(xiàng)目工程編號(hào)：-001

致：______________________________________________（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方已完成_________某某建設(shè)項(xiàng)目砂墊層處理軟土路基__________工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以驗(yàn)收.

附件：

□隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料

□檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料

□分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料

口測(cè)量放線資料

□

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：________________________

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：______________________________

年月日

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽施工項(xiàng)目經(jīng)理部

收人姓名及時(shí)間簽收人姓名及時(shí)間

驗(yàn)收情況：

收到施工單位報(bào)驗(yàn)資料共_______頁(yè)，該項(xiàng)報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第________次報(bào)驗(yàn)。

附件：口抽查記錄

檢查人（簽字）：_______________________

________年月Id

驗(yàn)收意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）；__________________________

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：_______________________

________年月日

注：1、本報(bào)驗(yàn)表分為隱蔽工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、檢驗(yàn)批質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、分項(xiàng)工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)、測(cè)量放線報(bào)驗(yàn)及其他報(bào)驗(yàn)。

2、本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。

第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制

砂墊層處理軟土路基檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄

蘇DL4.L10

工程名稱項(xiàng)目工程

施工單位

單位工程名稱項(xiàng)目工程分部工程名稱路基

分項(xiàng)工程名稱路基處理驗(yàn)收部位某某建設(shè)項(xiàng)目

工程數(shù)量項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人

制表人施工負(fù)責(zé)人質(zhì)量檢驗(yàn)員

交方班組接方班組檢驗(yàn)日期年月日

主控項(xiàng)目（《城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)

序號(hào)檢查結(jié)果

范》CJJ1-2008的規(guī)定）

質(zhì)量證明文件:

1砂墊層的材料質(zhì)量應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求。檢驗(yàn)報(bào)告：

現(xiàn)場(chǎng)復(fù)檢報(bào)告：

2砂墊層的壓實(shí)度應(yīng)大于等于90%。實(shí)測(cè)壓實(shí)度;

序號(hào)一般項(xiàng)目實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值

項(xiàng)目允許偏差

B=

寬度

1不小于設(shè)計(jì)+B

設(shè)計(jì)規(guī)定=

厚度

不小于設(shè)計(jì)規(guī)定

平均合格率（%）

合格

檢驗(yàn)結(jié)論

項(xiàng)目質(zhì)量檢查員：年月日

監(jiān)理（建設(shè)）

單位意見

監(jiān)理工程師住曰口

（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年月口