神經(jīng)外科-顱內(nèi)壓增高的診療（外科學(xué)課件）

顱內(nèi)壓增高概述顱內(nèi)壓的形成顱腔的內(nèi)容物有哪些?三種內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液顱腔內(nèi)的上述三種內(nèi)容物，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓。成人70-200mmH2O兒童50-100mmH2O顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償生理情況下：收縮期顱內(nèi)壓略有增高，舒張期顱內(nèi)壓稍下降；呼氣時壓力略有增高，吸氣時壓力稍下降。顱內(nèi)壓變化時：血液：腦脊液：顱內(nèi)靜脈血被排擠到顱外血液循環(huán)。顱內(nèi)壓高于70mmH2O時，分泌減少而吸收增多；低于70mmH2O時分泌增加而吸收減少。臨界容積為5%當(dāng)顱內(nèi)容物體積增大或顱腔容量縮減超過顱腔容積的8%~10%，將產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓顱內(nèi)壓增高各種疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔的容積變小,導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在200mmH2O以上，從而引起的相應(yīng)的臨床綜合征,是神經(jīng)外科常見臨床綜合癥。顱內(nèi)壓增高的病因顱腔內(nèi)容物的體積增大腦組織體積增加:腦水腫腦血流過度灌注或靜脈回流受阻：腦腫脹、靜脈竇血栓等腦脊液循環(huán)和（或）吸收障礙：腦積水顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對變小顱腔的容積變小狹顱癥、顱底凹陷癥顱內(nèi)壓增高病理生理顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡2.病變擴(kuò)張速度3.病變部位4.伴發(fā)腦水腫的程度5.全身性系統(tǒng)性疾病顱內(nèi)壓mmH2O12345678200300400500100體積增加（ml）顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的后果：1.腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡腦血流量(CBF)=(平均動脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓(ICP))/腦血管阻力(CVR)腦灌注壓(CPP)=平均動脈壓-顱內(nèi)壓ICPCBF腦血管擴(kuò)張CVRCBF穩(wěn)定ICPCPP<40mmHg腦血管調(diào)節(jié)失效CBF腦缺血ICP=MAP時，CBF≈0腦缺血顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的后果：2.腦移位和腦疝3.腦水腫細(xì)胞中毒性腦水腫血管源性腦水腫毛細(xì)血管通透性增加H2O在神經(jīng)和膠質(zhì)細(xì)胞間隙潴留腦細(xì)胞代謝功能障礙H2O在神經(jīng)和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)潴留顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的后果：4.庫欣（Cushing）反應(yīng)“兩慢一高”顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化稱為庫欣反應(yīng)。顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的后果：5.胃腸紊亂及消化道出血ICP下丘腦自主神經(jīng)中樞缺血功能紊亂ICP消化道黏膜血管收縮缺血潰瘍形成穿孔、出血顱內(nèi)壓增高引起下丘腦自住神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)。6.神經(jīng)源性肺水腫顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的后果：ICP下丘腦、延髓受壓α-腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)血壓反應(yīng)性增高，左心室負(fù)荷過重，左心房及肺靜脈壓增高，肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲肺水腫肺水腫：呼吸急促，痰鳴，大量泡沫狀血性痰液顱內(nèi)壓增高分類、臨床表現(xiàn)及診斷治療原則一、顱內(nèi)壓增高的類型按病因分類彌漫性顱內(nèi)壓增高：彌漫性腦膜腦炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水局灶性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫按病變發(fā)展速度分類急性顱內(nèi)壓增高：顱腦損傷、顱內(nèi)出血亞急性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)惡性腫瘤、顱內(nèi)炎癥慢性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)良性腫瘤、慢性硬膜下出血二、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)“三主征”1.頭痛2.嘔吐3.視神經(jīng)乳頭水腫4.意識障礙和生命體征變化5.其他：二、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1.頭痛顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激和牽扯引起。機(jī)制最常見的癥狀之一早晨或晚間較重額部及顳部，可放射至眼眶隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見二、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)3.嘔吐迷走神經(jīng)中樞及神經(jīng)受激惹引起。機(jī)制頭痛劇烈可伴有惡心、嘔吐嘔吐呈噴射性，易發(fā)生于飯后水電解質(zhì)紊亂和體重減輕二、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)4.視神經(jīng)乳頭水腫顱內(nèi)壓增高傳導(dǎo)至硬腦膜與視神經(jīng)管相鄰之處，使視神經(jīng)管受壓，眼底靜脈回流受阻。機(jī)制重要客觀體征之一。視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。視神經(jīng)乳頭水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮，此時預(yù)后較差。二、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)5.意識及生命體征變化意識障礙在疾病初期可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例，可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對光反射消失、發(fā)生腦疝、去腦強(qiáng)直。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，即Cushing綜合征，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。二、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)6.其他癥狀和體征頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張復(fù)視（外展神經(jīng)麻痹）小兒患者可有可有頭顱增大，顱縫增寬，前囟飽滿。頭顱叩診呈破罐聲慢性顱壓增高還可見板障靜脈壓跡增多，碟鞍擴(kuò)大等現(xiàn)象三、顱內(nèi)壓增高診斷癥狀和體征“三主征”頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。進(jìn)行性癱瘓或視力減退，小兒頭圍增大，癲癇發(fā)作等。輔助檢查可檢出大部分顱內(nèi)占位病變CT（首選）CT無法確診時可選擇MRI適用于腦血管病變DSA可觀察顱骨改變，僅作為輔助手段X線有腦疝危險，慎重進(jìn)行腰穿四、顱內(nèi)壓增高治療原則一般處理病因治療降低顱內(nèi)壓治療對癥處理五、顱內(nèi)壓增高治療原則一般處理1.留院觀察2.禁食和補(bǔ)液3.避免顱內(nèi)壓升高4.保持呼吸道通暢5.吸氧病因治療手術(shù)切除腦脊液分流術(shù)五、顱內(nèi)壓增高治療原則降低顱內(nèi)壓治療脫水激素應(yīng)用降低腦代謝率：冬眠低溫或亞低溫;巴比妥治療腦脊液體外引流：減少顱內(nèi)腦脊液輔助過度換氣：增加CO2排除，降低腦血流量對癥處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗癲癇腦疝腦疝解剖學(xué)基礎(chǔ)顱腔幕下腔小腦幕幕上腔大腦鐮左右兩分腔大腦鐮下的鐮下孔相通腦橋、延髓及小腦容納左右大腦半球小腦幕大腦鐮幕切跡動眼神經(jīng)腦疝顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對延髓下端通過此孔與脊髓相連腦疝當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，被擠入生理性或病理性間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝（Brainhernia）概念腦疝病因顱內(nèi)占位性病變外傷所致各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變醫(yī)源性因素腦疝病因醫(yī)源性因素：腰穿放出腦脊液過多過快，各分腔間的壓力差增大，促使腦疝形成腦疝分類大腦鐮下疝:一側(cè)半球扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)小腦幕切跡疝:顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下枕骨大孔疝:小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)腦疝病理腦干受壓移位實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉腦干內(nèi)部出血小腦幕切跡疝同側(cè)的大腦腳受到擠壓病變對側(cè)偏癱同側(cè)動眼神經(jīng)受到擠壓動眼神經(jīng)麻痹癥狀移位的鉤回、海馬回將大腦后動脈擠壓于小腦幕切跡緣上枕葉皮層缺血壞死腦疝病理移位的腦組織堵塞小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔腦脊液循環(huán)通路受阻枕骨大孔疝生命中樞衰竭延髓直接受壓腦疝臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高的癥狀瞳孔改變運動障礙意識改變生命體征紊亂腦疝臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進(jìn)食無關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐。頭痛進(jìn)行性加重伴煩躁不安。急性腦疝患者視神經(jīng)乳頭水腫可有可無。腦疝臨床表現(xiàn)瞳孔改變患側(cè)動眼神經(jīng)受刺激患側(cè)瞳孔變小，對光反射遲鈍患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反射均消失，并有患側(cè)上瞼下垂、眼球外斜。腦干缺血動眼神經(jīng)核功能喪失雙側(cè)瞳孔散大瀕死狀態(tài)腦疝臨床表現(xiàn)運動障礙雙側(cè)肢體自主活動消失、去大腦強(qiáng)直?；紓?cè)大腦腳受擠壓對側(cè)偏癱腦干受損腦疝臨床表現(xiàn)意識改變腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累嗜睡、淺昏迷至深昏迷生命體征紊亂腦干受壓生命中樞功能紊亂或衰竭心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則、大汗淋漓或汗閉，面色潮紅或蒼白。體溫可高達(dá)41℃以上或體溫不升。呼吸循環(huán)衰竭呼吸停止，血壓下降，心臟停搏腦疝臨床表現(xiàn)枕骨大孔疝劇烈頭痛、頻繁嘔吐頸項強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡腦疝處理1.在作出腦疝診斷的同時，應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓的藥物，首選20%甘露醇。2.確診后，迅速完成開顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病因，如血腫清除或切除腫瘤。3.如難以確診或雖確診而病因無法去除時，可選用下列姑息性手術(shù)：（1）側(cè)腦室體外引流術(shù)（2）腦脊液分流術(shù)：腦室-腹腔分流術(shù)（3）減壓術(shù)：腦疝處理（