胸部外科-胸部損傷的診療（外科學課件）

胸部損傷肋骨骨折

肋骨骨折是最常見的胸部損傷。以第4~7肋多見，可單根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可發(fā)生一處或多處骨折。老年人因骨質(zhì)疏松較易發(fā)生。

偶爾由于劇烈的咳嗽或噴嚏等，胸部肌肉突然強力收縮而引起肋骨骨折，稱為自發(fā)性肋骨骨折，多發(fā)生在腋窩部的第6～9肋。當肋骨本身有病變時，如原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤等，在很輕的外力或沒有外力作用下亦可發(fā)生肋骨骨折，稱為病理性肋骨骨折。病因直接暴力：受力處向內(nèi)彎曲折斷。

間接暴力：因擠壓使肋骨向外彎曲折斷。病理骨折：肋骨病變受輕微外力折斷。病理生理骨折斷端刺破胸膜和肺組織

→

氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等。

換氣↓→缺氧、CO2蓄積→呼衰多根多處肋骨骨折→胸壁軟化(連枷胸)→縱隔擺動

靜脈回流↓→循環(huán)衰竭

連枷胸:

序列性多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側(cè)多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動傷，又稱為連枷胸。。反常呼吸運動臨床表現(xiàn)癥狀：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活動時加劇?？捎泻粑把h(huán)障礙。體征：局部胸壁腫脹、壓痛、可有骨擦感；胸廓擠壓痛；多根多處肋骨骨折者可有反常呼吸運動。皮下氣腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。胸部X線：顯示骨折線、氣胸、血胸等。局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運動而加重。在連枷胸，當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”。反常呼吸運動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。

診斷

肋骨骨折的診斷主要依據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線胸片檢查。按壓胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓擠壓試驗）而出現(xiàn)骨折處疼痛（間接壓痛），或直接按壓肋骨骨折處出現(xiàn)直接壓痛陽性或可同時聽到骨擦音、手感覺到骨摩擦感和肋骨異常動度，很有診斷價值。X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但是，對于肋軟骨骨折、“柳枝骨折”、骨折無錯位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)來判斷以免漏診。治療1、閉合性單處肋骨骨折：

重點是止痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。

固定：大號傷膏藥或?qū)捘z布敷貼局部胸廓，有止痛效果。

止痛：鎮(zhèn)痛藥物及良好固定。

防治并發(fā)癥：鼓勵咳嗽排痰。

2、閉合性多根多處肋骨骨折：

控制反常呼吸運動，防止急性呼吸功能衰竭。胸壁軟化范圍?。褐雇?局部加壓包扎。胸壁軟化范圍大、反常呼吸運動或氣道不暢者，需緊急處理：

清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；必要時氣管插管或氣管切開給氧或輔助呼吸。胸壁反常呼吸運動的局部處理：

①包扎固定法：現(xiàn)場或較小范圍者。②牽引固定法：大塊胸壁軟化或包扎固定無效者。③內(nèi)固定法：3、開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜穿破者需行閉式引流，抗感染。胸部損傷氣胸第三節(jié)氣胸

閉合性氣胸

分類開放性氣胸

張力性氣胸

一、閉合性氣胸

病因病理：肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔→傷側(cè)負壓↓→肺萎陷臨床表現(xiàn)：小量氣胸：肺萎陷＜30%者可無癥狀；大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促，氣管健側(cè)移位、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失。X線：肺萎陷及胸膜腔積氣、可有少量積液。

X線：肺萎陷及胸膜腔積氣、

可有少量積液。治療：小量氣胸：不需治療，可于1~2周自行吸收；大量氣胸：胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流，抗生素預防感染。二、開放性氣胸

病因：

刀刃銳器或彈片火器所致的胸壁傷口，可成為胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔內(nèi)，形成開放性氣胸。病理生理：①傷側(cè)胸膜腔消失→肺萎陷→縱隔移位→健側(cè)肺擴張受限②吸氣時→縱隔健側(cè)移位靜脈回流↓→循環(huán)障礙

縱隔撲動：呼氣時→縱隔傷側(cè)移位吸氣時→縱隔健側(cè)移位

呼吸氣體重復交換→嚴重缺氧臨床表現(xiàn)：癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克；體征：呼吸時可聽見空氣進出傷口的吹風聲、傷側(cè)叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向健側(cè)移位。X線：傷側(cè)肺明顯萎陷、氣胸、氣管和心臟等縱隔移位。

急救處理：

迅速封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸，再進一步處理。進一步處理：胸穿抽氣減壓、給氧、輸血、補液、糾正休克；清創(chuàng)、縫閉傷口、閉式引流等。對疑有胸腔內(nèi)臟損傷或活動性出血者，應(yīng)剖胸探查，徹底止血、清除異物、修復損傷。術(shù)后常規(guī)閉式引流、抗感染、鼓勵咳嗽排痰和早期活動。三、張力性氣胸

病因病理：

胸壁、肺或支氣管裂口大而深且形成活瓣，吸氣時空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉、腔內(nèi)空氣不能經(jīng)氣道或傷口排出→腔內(nèi)積氣↑↑→壓力↑↑→傷側(cè)肺萎陷、壓迫縱隔和健側(cè)肺→呼吸循環(huán)功能嚴重障礙及皮下氣腫。

臨床表現(xiàn)癥狀：極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、窒息感；體征：

視——傷側(cè)胸部飽滿、肋間隙增寬、皮下氣腫、呼吸幅度↓；

觸——氣管向健側(cè)移位、皮下捻發(fā)感；

叩——傷側(cè)高度鼓音；

聽——呼吸音消失。X線：胸膜腔大量積氣，肺完全萎陷，氣管、心影向健側(cè)移位，可有皮下氣腫。胸穿：

有高壓氣體向外沖出；抽氣后癥狀可好轉(zhuǎn)，但不久又見加重。

急救處理：立即排氣、降低胸膜腔內(nèi)壓力。方法：

急救——用粗針頭在傷側(cè)鎖中線第二肋間穿刺排氣減壓。

轉(zhuǎn)運——針頭處縛扎活瓣橡膠指套排氣、或連膠管接水封瓶。處理：在積氣最高部位放置胸膜腔引流管連接水封瓶持續(xù)排氣，有時尚需用負壓吸引裝置排氣，促進肺復張。使用抗生素預防感染。小結(jié)裂口胸內(nèi)壓氣管急救閉合性氣胸關(guān)閉小于大氣壓健側(cè)移位抽出氣體（胸腔穿刺、閉式引流）開放性氣胸開放等于大氣壓縱膈撲動封閉裂口，轉(zhuǎn)為閉合性氣胸張力性氣胸活瓣、單向通氣大于大氣壓明顯健側(cè)移位粗針頭排除高壓氣體胸部損傷概述解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對肋骨構(gòu)成。胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱為胸膜腔。胸膜腔內(nèi)為負壓：吸氣為8~10cmH2O呼氣為3~5cmH2O病因：利器傷：刀錐等直接造成胸部損傷?；鹌鱾簶?、炮彈或彈片等造成。暴力擠壓：重物或泥土等擠壓胸部造成。沖撞：交通事故、撞擊、跌墜、高壓氣浪沖撞胸部所造成的損傷。鈍器打擊：鐵棒、木棒、磚石擊傷胸部。按受傷器官和組織分：胸壁、肋骨和胸骨損傷；心臟和大血管損傷；肺和支氣管損傷；食管損傷；胸導管損傷；膈損傷。胸部損傷一般根據(jù)全層胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔與外界相通，分為閉合性和開放性兩大類。

1、閉合性損傷：多由暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊所引起。特點是壁胸膜保持完整，胸膜腔不與外界相通。2、開放性損傷：因利器刀錐或火器彈片等穿破胸壁所造成。其特點是胸膜腔與外界相通。

3、胸腹聯(lián)合傷：閉合性或開放性胸部損傷，無論是否穿破膈肌，都可能同時傷及腹部臟器，這類胸腹同時累及的多發(fā)性損傷成稱為胸腹聯(lián)合傷。創(chuàng)傷性窒息：當強烈暴力擠壓胸部時,可導致胸內(nèi)靜脈壓力急劇升高,靜脈血流向心回流發(fā)生嚴重影響,致使頭面部、頸肩部、眼結(jié)膜、口腔粘膜、顱內(nèi)毛細血管廣泛淤血或破裂出血，這種表現(xiàn)稱創(chuàng)傷性窒息。肺爆震傷：當高壓水浪或氣浪傷及胸部時，可引起小血管和肺泡破裂以及肺毛細血管出血產(chǎn)生嚴重的肺水腫，病人出現(xiàn)咳嗽、咯血、呼吸困難、紫紺甚至休克等，這種表現(xiàn)稱為肺爆震傷。病理：胸壁：軟組織挫傷、肋骨骨折；內(nèi)臟：肺——氣胸血管——血胸心臟——心包腔積血靜脈壓↑：創(chuàng)傷性窒息沖擊波：肺爆震傷臨床表現(xiàn)1、胸痛：傷處疼痛、呼吸或咳嗽時加重。（肋骨骨折為甚）2、呼吸困難：胸痛、肺萎陷、肺水腫及支氣管分泌物增加所致。3、血痰或咯血：肺或支氣管損傷。4、休克：氣胸、心包填塞及失血所致。

5、局部體征：

視：皮膚瘀斑或傷口、胸廓畸形、反常呼吸等；觸：皮下氣腫、局部壓痛、骨擦音、縱隔移位等；叩：積氣呈鼓音、積血呈濁音；聽：呼吸音減低或消失、痰鳴音、羅音等。

診斷1、臨床表現(xiàn)2、胸穿、心包穿刺:對疑有氣胸、血胸、心包積血者，在危急情況下應(yīng)先作診斷性穿刺。3、X-ray檢查:可確定肋骨骨折、氣胸、血胸及肺的其他病變4、胸部CT治療傷口：開放性氣胸者封閉傷口，無嚴重污染者清創(chuàng)縫合，戰(zhàn)傷者延期縫合；輕傷：固定胸廓、鎮(zhèn)痛；氣血胸：穿刺抽吸或閉式引流；胸壁軟化：局部加壓包扎；其他：吸氧、保持呼吸道通暢、抗休克、輸液、輸血等。

剖胸探查指征：①胸膜腔內(nèi)進行性出血；②經(jīng)胸膜腔引流后，持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難，提示廣泛肺裂傷或支氣管斷裂；③心臟及大血管損傷；④胸腹聯(lián)合傷；⑤胸內(nèi)存留較大的異物。

胸部損傷胸腔閉式引流術(shù)引流目的

1、排出胸腔內(nèi)氣體、液體。2、維持胸膜腔負壓，促進被壓縮的肺組織重新張開而恢復功能。適應(yīng)癥1氣胸、血胸、血氣胸、膿胸2支氣管胸膜瘺、食管瘺3開胸術(shù)后

位置的選擇氣體液體鎖骨中線第2肋間腋中線腋后線之間第6-8肋間

引流管的選擇

1、氣體：質(zhì)地軟，直徑1cm膠管引流管2、液體：直徑1.5cm左右硅膠管操作方法

準備：操作包、麻藥、體位局部消毒，逐層麻醉切開皮膚、止血鉗逐層分離，肋骨上緣刺入胸膜腔引流管插入胸膜腔4-5cm，接無菌引流瓶縫合切口，固定引流管注意事項

引流液體首次勿超過1000ml，胸腔積氣量大，肺組織壓縮時間久者要