胸部外科-乳房疾病的診療（外科學(xué)課件）

乳房疾病急性乳腺炎第二節(jié)急性乳腺炎急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染，多見(jiàn)于產(chǎn)后哺乳的婦女，尤以初產(chǎn)婦為多，并于產(chǎn)后3~4周多發(fā)。病因除產(chǎn)后機(jī)體抵抗力下降外，還有以下兩方面原因:

1.乳汁淤積乳汁是理想的培養(yǎng)基，一旦淤積有利于已入侵的細(xì)菌繁殖。乳汁淤積原因有：乳頭發(fā)育不良（過(guò)小或內(nèi)陷）妨礙哺乳；乳汁過(guò)多或嬰兒吸乳少，致乳汁不能完全排空；乳管不通，影響排乳。2.細(xì)菌的入侵乳頭破損或皸裂，使細(xì)菌沿淋巴管入侵，也可以直接侵入乳管，上至腺小葉而致感染。嬰兒口腔感染，吸乳或含乳頭睡眠，致使細(xì)菌直接進(jìn)入乳管也是感染的途徑之一。（金葡菌）臨床表現(xiàn)1.急性期：乳房疼痛（搏動(dòng)性）局部紅腫、發(fā)熱。隨病情發(fā)展，病人可有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快、患側(cè)淋巴結(jié)腫大、壓痛、白細(xì)胞明顯升高等。應(yīng)用抗生素治療后，局部癥狀可被掩蓋。2.膿腫形成期：數(shù)天后形成膿腫，可以是單房性或多房性膿腫，并可向外破潰。也有向深部穿至乳腺與胸肌間之疏松組織中，形成乳腺后膿腫。嚴(yán)重者導(dǎo)致膿毒血癥。乳房膿腫的不同部位表淺膿腫2.乳暈下膿腫3.深部膿腫4.乳房后膿腫診斷1.血Rt（白細(xì)胞、中性粒）2.膿腫穿刺（細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)）治療原則是消除感染，排空乳汁一、非手術(shù)療法適用于膿腫形成之前。1.患側(cè)乳腺停止授乳，用吸乳器吸出或用手輕擠排空乳汁，改善乳汁淤積。2.使用抗生素（青霉素）和止痛劑。3.局部超短波等對(duì)癥理療。4.局部皮膚水腫明顯者，可用中草藥或30％硫酸鎂溶液濕敷。5.中醫(yī)藥治療：以舒肝清熱、化滯通乳為主?？捎闷压?、野菊花等清熱解毒類(lèi)藥物。

二.手術(shù)：膿腫一旦形成，必須手術(shù)引流。

手術(shù)引流要注意：①在膿腫波動(dòng)感最明顯處作切口；②切口必須按乳管走向作放射狀切口，乳腺后膿腫則沿乳腺下緣作弧形切口，乳暈下膿腫沿暈周邊作弧形切口，至皮下止，目的是防止損傷乳管發(fā)生乳瘺；③切口要夠大，便于術(shù)中手指能分開(kāi)膿腔間隙，以利引流；④術(shù)后放置引流物，每天更換敷料；⑤一旦出現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的乳瘺，應(yīng)用藥物終止乳汁分泌，如肌注苯甲酸雌二醇，每次2mg，每日1次，口服己烯雌酚1~2mg，每日3次，直至乳汁停止分泌為止。乳房膿腫的切口

預(yù)防關(guān)鍵措施是避免乳汁淤積，保持乳頭清潔并防止損傷。妊娠晚期開(kāi)始就每天用溫水清洗乳頭。乳頭內(nèi)陷者經(jīng)常牽拉乳頭使之矯正。定時(shí)哺乳，每次哺乳后擠凈或用吸乳器吸凈乳汁，不直接吸吮乳頭。一旦乳頭有破損或皸裂，應(yīng)及時(shí)治療；養(yǎng)成不讓嬰兒含乳頭睡眠的習(xí)慣。乳房疾病乳腺腫瘤乳腺纖維腺瘤是乳小葉內(nèi)纖維細(xì)胞增生，是較常見(jiàn)的乳腺良性腫瘤。發(fā)病率次于乳腺囊性增生和乳癌，第三位；好發(fā)于20～25歲的青年女性。

一、乳腺纖維腺瘤

本病的發(fā)生與雌激素的過(guò)度刺激有關(guān)，妊娠和哺乳期或絕經(jīng)前期，由于雌激素大量分泌，可使腫瘤迅速生長(zhǎng)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)，大量的雌激素可誘發(fā)腫瘤生成。病因臨床表現(xiàn)乳房纖維腺瘤的好發(fā)部位，以外上象限為多，且多數(shù)（約75％）為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)性的。特征是無(wú)痛性孤立腫塊，病史敘述中多在無(wú)意中偶然發(fā)現(xiàn)；腫塊呈園形或橢園形，直徑多在1～5厘米之間，偶有巨型纖維腺瘤，直徑可超過(guò)10厘米；月經(jīng)周期對(duì)腫瘤大小無(wú)影響，亦無(wú)異常乳頭溢液。生長(zhǎng)速度比較緩慢。腫塊表面光滑、邊界清楚、質(zhì)地堅(jiān)韌、與皮膚和周?chē)M織無(wú)粘連，極易被推動(dòng)，腋窩淋巴結(jié)不腫大。治療乳房纖維腺瘤雖屬良性，但亦有惡變可能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予手術(shù)切除（妊娠前）。手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，于腫塊表面皮膚作放射狀切口；顯露腫瘤后，將瘤體連同其包膜完整切除；并常規(guī)送病理檢查，以排除惡性病變的可能。二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤多見(jiàn)于40~50歲中年婦女。絕大多數(shù)（75％）病變發(fā)生于乳暈下擴(kuò)張的乳管內(nèi)。乳頭狀瘤一般較小，突入管腔，富含薄壁血管，故容易引起出血。臨床表現(xiàn)乳頭血性溢液常為首發(fā)癥狀。一旦瘤體或血塊堵塞導(dǎo)管，可引起疼痛。因?yàn)榱鲶w較小，體表較難觸到。對(duì)有乳頭溢液，乳暈下觸到小結(jié)節(jié)，多可確診。有條件作乳腺導(dǎo)管纖維鏡檢或乳腺導(dǎo)管造影，有助于診斷。治療屬良性腫瘤，但有惡變可能，應(yīng)盡早手術(shù)。對(duì)不能觸到結(jié)節(jié)者，應(yīng)循序輕壓乳暈周?chē)?，根?jù)乳頭排血開(kāi)口，找到患病乳管，插入細(xì)探針，沿探針切開(kāi)乳管，找到腫瘤，連同鄰近組織一起切除。必要時(shí)可作單純?nèi)橄偾谐g(shù)。若病理證實(shí)有惡變，則按乳癌手術(shù)。三、乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤。在我國(guó)，占全身各種惡性腫瘤的7％~10％，近年呈不斷上升趨勢(shì)，已成為婦女腫瘤之首位常見(jiàn)病。臨床上以中年（45歲~55歲）最多，也有絕經(jīng)后者。病因與性激素紊亂有關(guān)。同全身其它惡性腫瘤一樣，乳癌的病因尚不能完全明了。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，絕經(jīng)前和絕經(jīng)后雌激素是刺激發(fā)生乳腺癌的明顯因素；臨床資料統(tǒng)計(jì)，乳癌的發(fā)病年齡多在40～60歲，其中又以45～49歲（更年期）和60～64歲最多見(jiàn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)，過(guò)量雌激素注射給小鼠，可誘發(fā)乳癌；切除高癌族幼鼠卵巢可預(yù)防乳癌的發(fā)生，從而說(shuō)明了雌激素在乳癌發(fā)病中的重要作用。對(duì)雌激素的進(jìn)一步研究表明，雌酮和雌二醇具有致癌作用，且以前者作用最強(qiáng)，雌三醇無(wú)致癌性。。高危因素月經(jīng):初潮＜12歲、絕經(jīng)＞52歲未婚、未育或未哺乳者發(fā)病率較高生育年齡:第一胎＞35歲、＞40歲未孕哺乳:哺乳時(shí)間長(zhǎng)短和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)產(chǎn)次:產(chǎn)次和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)家族史:2~3倍于正常人群卵巢或子宮原位癌者其他:肥胖、高脂飲食、電離輻射、藥物等乳房良性疾病與乳癌發(fā)生有一定關(guān)系病理類(lèi)型1.非浸潤(rùn)性癌①小葉原位癌：癌細(xì)胞未突破末梢腺管或腺胞基底膜；②導(dǎo)管內(nèi)癌：癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基底膜。預(yù)后好2.早期浸潤(rùn)癌①早期浸潤(rùn)性原位癌：癌細(xì)胞突破末梢腺管或腺泡基底膜，向間質(zhì)浸潤(rùn)，但未超出小葉范圍；②早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌：癌細(xì)胞已經(jīng)突破導(dǎo)管壁基底膜，開(kāi)始向間質(zhì)浸潤(rùn)。預(yù)后較好3.浸潤(rùn)性特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌。預(yù)后尚好4.浸潤(rùn)性非特殊癌包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌、腺癌。此類(lèi)型占乳癌的多數(shù)，分化程度低，預(yù)后差。轉(zhuǎn)移途徑

直接浸潤(rùn)：到皮膚、胸筋膜和胸肌。

淋巴轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60％，其原發(fā)灶大多(80％)在乳房的外側(cè)象限；胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30%～35％，其原發(fā)灶大多(70％)在乳房?jī)?nèi)側(cè)象限。

血液轉(zhuǎn)移:最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為肺、骨、肝。在骨轉(zhuǎn)移中，則依次為椎骨、骨盆和股骨。

好發(fā)血行轉(zhuǎn)移是乳腺癌突出的生物學(xué)特征，是治療失敗的主要原因。

臨床表現(xiàn)早期為乳腺的無(wú)痛性腫塊，質(zhì)硬、邊界不清、表面不光滑、活動(dòng)度欠佳、增長(zhǎng)較快。多數(shù)病人為無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。另可具備以下表現(xiàn)：①酒窩征：腫瘤侵犯Cooper韌帶使之收縮，使皮膚發(fā)生凹陷；②乳頭內(nèi)陷：深部的癌腫侵犯乳管，牽拉乳頭回縮。③“桔皮樣”改變：癌腫阻滯皮內(nèi)和皮下淋巴管，引起局部皮膚淋巴水腫，因毛囊處與皮下組織連接緊密，造成點(diǎn)狀凹陷；④固定：癌腫一旦侵犯胸壁和胸肌，可使之固定，不易推動(dòng)。另外，少數(shù)病人出現(xiàn)乳頭血性分泌物。⑤衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)：癌腫周?chē)D(zhuǎn)移形成小結(jié)節(jié)⑥潰瘍形成：晚期可因癌腫潰爛形成有惡臭、出血的癌性潰瘍。鎖骨上出現(xiàn)腫大變硬的淋巴結(jié)時(shí)，癌腫多已侵入血液，并可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：如肺轉(zhuǎn)移有咳嗽、咯血；肝轉(zhuǎn)移有肝腫大、黃疸；骨轉(zhuǎn)移有局部疼痛，甚至是病理性骨折。臨床上一些特殊類(lèi)型癌，包括：（1）炎性乳癌：患者多數(shù)較年輕，于妊娠期或哺乳期起病，癌腫發(fā)展很快，呈現(xiàn)整個(gè)乳腺紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)；伴有腋窩淋巴結(jié)腫大。有時(shí)可表現(xiàn)為患乳皮膚干燥，彌漫性鱗屑，增厚如鎧甲，故也有稱(chēng)鎧甲癌者，其惡性程度高。（1-3月）（2）乳頭濕疹樣癌（Paget病）：起源于乳頭區(qū)大乳管內(nèi)，再侵至乳頭。乳頭初起有癢或灼熱痛感，漸為濕疹樣變，惡性程度低。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和體檢，配合乳房鉬靶攝片等檢查可初步診斷。病理檢查可確診。病理檢查多在手術(shù)時(shí)，細(xì)胞檢查雖然快速但不推薦。鑒別診斷

⑴纖維腺瘤：常見(jiàn)于青年婦女，多為圓形或橢圓形，邊界清、活動(dòng)度大、發(fā)展慢。但中年婦女不要輕易診斷為該病，應(yīng)警惕乳癌。⑵乳腺囊性增生病：多見(jiàn)于中年婦女，特點(diǎn)是乳腺周期性脹痛，腫塊多發(fā)且與周?chē)M織界限不清，每于月經(jīng)來(lái)潮后，腫塊縮小、變軟，可觀察，必要時(shí)手術(shù)活檢。⑶乳腺結(jié)核：以中青年婦女多見(jiàn)，初期腫塊無(wú)壓痛，有皮膚粘連，腫物界限不清，部分病程發(fā)展至形成結(jié)核性竇道，有干酪樣壞死組織或豆腐渣分泌物流出。往往需要作病理-檢查明確診斷。臨床分期

⑴TNM分期：

Tis:原位癌，限于乳頭的Paget病及非浸潤(rùn)性癌T1:腫瘤直徑≤2cmT2:腫瘤直徑＞2cm，≤5cmT3:腫瘤直徑＞5cmT4:腫瘤大小不計(jì)，侵及皮膚或胸壁（前鋸肌、肋間肌、肋骨）N0:同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)N1:同側(cè)腋窩有活動(dòng)的腫大淋巴結(jié)N2:同側(cè)腋窩腫大的淋巴結(jié)融合成塊，或與鄰近組織粘連N3:同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移M0:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）⑵臨床分期：根據(jù)以上組合，乳癌的臨床分期如下：0期：TisN0M0I期：T1N0M0Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0Ⅲ期：T3N1M0，T0～3N2M0，T4

任何NM0，任何TN3M0Ⅳ期：任何TNM1

簡(jiǎn)而言之：Ⅰ期：癌腫＜2cm，無(wú)腋淋巴轉(zhuǎn)移。Ⅱ期：癌腫＜5cm，已有腋淋巴轉(zhuǎn)移。Ⅲ期：凡癌組織有鎖骨上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或患側(cè)上肢有水腫者。Ⅳ期：凡癌組織發(fā)生遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移者。

必須指出，以上分期僅憑術(shù)前檢查的結(jié)果為依據(jù)，實(shí)際上并不完全可靠，應(yīng)結(jié)合手術(shù)后不同區(qū)域淋巴結(jié)的病理檢查結(jié)果進(jìn)行校正，才能較可靠地分析療效和估計(jì)預(yù)后。治療乳癌的治療，以早期手術(shù)根治為主，再輔助以化療、放療、內(nèi)分泌治療。1.手術(shù)治療（1）保留乳腺的乳癌根治術(shù)：

手術(shù)要求是切除完整的腫瘤及腋窩淋巴結(jié)清掃。腫瘤切除時(shí)要求腫塊周?chē)ㄟm量正常乳腺組織，確保切除標(biāo)本的邊緣無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后必須輔以放療化療。（歐美最多術(shù)式）（2）乳腺癌改良根治術(shù)：有兩種方式，一是保留胸大肌，切除胸小??；二是保留胸大、小肌。前者淋巴結(jié)清除范圍與根治術(shù)相仿，后者不能清除乳上組淋巴結(jié)。多年實(shí)踐證明，I、II期乳癌應(yīng)用根治術(shù)和改良根治術(shù)的術(shù)后5年生存期并無(wú)差異，因保留了胸肌，術(shù)后外觀效果較好，目前為常用術(shù)式。（3）乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)范圍包括切除整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)及脂肪組織。該術(shù)式清除腋下組（胸小肌外側(cè)）、腋中組（胸小肌深面）、腋上組（胸小肌內(nèi)側(cè)）三組淋巴結(jié)。該術(shù)式是乳腺癌的傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式。（4）乳癌擴(kuò)大根治術(shù)：是在根治術(shù)基礎(chǔ)上切除第2~4肋軟骨、肋間肌、胸廓內(nèi)血管及周?chē)馨图爸窘M織。（極少采用、心理創(chuàng)傷）（5）單純?nèi)榉壳谐g(shù)：切除整個(gè)乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。該術(shù)式只適用于原位癌、微小癌及年老體弱不適宜作根治術(shù)者。2.化學(xué)藥物治療

術(shù)后應(yīng)用化療可以有效地改善生存率。乳癌是實(shí)體癌中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一。化療可選擇術(shù)前、中、后進(jìn)行。術(shù)前化療可使腫瘤縮小，利于手術(shù)切除。術(shù)后化療6個(gè)月左右為宜，有助于殺滅已播散或術(shù)中殘留的癌細(xì)胞，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。化療常用的藥物有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、長(zhǎng)春新堿類(lèi)、阿霉素、紫杉醇等。聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單一藥物。

乳腺癌患者中相當(dāng)部位其乳腺細(xì)胞內(nèi)有一種與雌激素相結(jié)合的蛋白，即雌激素受體（ER）。對(duì)ER檢測(cè)陽(yáng)性者應(yīng)用雌激素拮抗劑可有較好的抑癌作用，目前常用他莫昔芬，該藥可降低乳癌術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。3.內(nèi)分泌治療4.放射治療對(duì)I期病例根治術(shù)后無(wú)必要放療，對(duì)II期病例有降低局部復(fù)發(fā)率的療效。適應(yīng)證為：①病理報(bào)告腋中或腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；②陽(yáng)性淋巴結(jié)占淋巴總數(shù)1/2以上或有4個(gè)以上淋巴結(jié)陽(yáng)性者；③病理證實(shí)胸骨旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者；④原位病變位于乳腺中央或內(nèi)側(cè)而作根治術(shù)者。5.生物治療近年來(lái)推廣通過(guò)轉(zhuǎn)基因技術(shù)制備的曲妥珠單抗注射液，對(duì)HER2過(guò)度表達(dá)的乳癌病人有一定的療效。預(yù)防

那么，防乳腺癌從什么時(shí)候檢查才算早？有建議說(shuō)是40歲，有的說(shuō)是30歲——其實(shí)，應(yīng)該是20歲。從20歲開(kāi)始，女性就要關(guān)注和呵護(hù)自己的乳房，每月自查乳房一次，每3年到醫(yī)院做一次乳房檢查。40～50歲每隔一兩年檢查一次，50歲以上的婦女，應(yīng)每年進(jìn)行一次乳腺健康檢查，有良性乳房疾病的人，則應(yīng)半年檢查一次。

以前醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和媒體都非常強(qiáng)調(diào)女性應(yīng)該對(duì)乳腺進(jìn)行自檢，但美國(guó)在2005年對(duì)癌癥早期診斷的指南，已不再推薦將定期乳腺自檢作為乳腺癌的早期診斷方法。這并不是否認(rèn)自檢乳房的重要性，關(guān)鍵問(wèn)題在于多數(shù)患者不掌握“自檢手法”，導(dǎo)致很多腫瘤根本摸不出來(lái)。

另外，乳房自我檢查只能發(fā)現(xiàn)大到一定程度的腫瘤，但是對(duì)于細(xì)小，特別是處于萌芽狀態(tài)的病灶則束手無(wú)策。因此，自檢只能作為發(fā)現(xiàn)腫瘤的一個(gè)輔助手段，更重要的還是到醫(yī)院接受定期檢查。B超、X線都是乳腺癌最常規(guī)的篩查診斷方法，B超檢查更適合40歲以下的年輕女性。因?yàn)槟贻p女性的乳腺腺體一般較為致密。當(dāng)X線成像時(shí)，致密的腺體可能使部分組織被遮擋，這其中也包括腫瘤組織，容易漏診微小病灶。而X線更適合40歲以上女性，尤其是一些高危人群的篩查，如高齡初產(chǎn)婦、乳腺既往有良性病變、長(zhǎng)時(shí)間服用雌激素的人群。乳房疾病概述第一節(jié)概述解剖概要：乳腺有15-20個(gè)腺葉，每個(gè)腺葉分很多由小乳管和腺泡構(gòu)成的腺小葉，是乳腺的基本單位。1.乳腺組織

2.乳腺后脂肪

3.乳腺皮下脂肪

4.Cooper韌帶5.深筋膜下的脂肪和胸肌層生理特點(diǎn)：乳腺是許多內(nèi)分泌激素的靶器官，其生理活動(dòng)受垂體前葉、卵巢及腎上腺皮質(zhì)的激素影響。妊娠及哺乳期乳腺明顯增生，腺管延長(zhǎng)，腺泡分泌乳汁。哺乳期后，乳腺又處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。育齡期婦女在月經(jīng)周期的不同階段，乳腺的生理狀態(tài)受激素的影響呈周期性變化，絕經(jīng)后腺體漸萎縮，為脂肪組織代替。乳腺的淋巴網(wǎng)甚豐富，其淋巴液輸出通過(guò)：1.經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管流至腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)；位于乳房上部淋巴結(jié)流向胸大、小肌間淋巴結(jié)再到鎖骨下淋巴結(jié)（75%）。2.部分乳腺內(nèi)側(cè)的淋巴液通過(guò)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)。3.兩側(cè)乳房間皮下有交通淋巴管，一側(cè)乳腺的淋巴液可流向另一側(cè)。4.乳腺深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝臟。這些解剖特征在乳腺疾病的轉(zhuǎn)歸上很有意義。一般以胸小肌為標(biāo)志，將腋區(qū)淋巴結(jié)分為三組：（1）腋下組：包括乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組及腋靜脈淋巴結(jié)；（2）腋中組：包括胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)；（3）腋上組：包括胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)。腋區(qū)淋巴結(jié)清掃以此分組為依據(jù)。腋窩淋巴結(jié)檢查腋窩淋巴結(jié):右手捫查左腋，左手捫查右腋。

視診

外形觀察:雙側(cè)正常乳房的大小、位置和外形對(duì)稱(chēng)。腫瘤侵犯Cooper韌帶，使之收縮而產(chǎn)生相應(yīng)的皮膚點(diǎn)狀凹陷(酒窩征)。觀察皮膚凹陷時(shí)取坐位，雙臂交叉于頸后或前俯上半身或抬高整個(gè)乳房時(shí)更為明顯。乳頭:正常乳房的乳頭雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，其方向指向前方并略向外下。非哺乳期乳頭糜爛脫屑，乳暈周?chē)鷿裾睿紤]濕疹樣癌(Paget病)。乳房皮膚:有無(wú)紅、腫、熱、痛，廣泛發(fā)紅、充血水腫警惕炎性乳癌。癌細(xì)胞侵入乳房淺表淋巴管引起癌性栓塞，可導(dǎo)致淋巴水腫而使乳房皮膚呈現(xiàn)“桔皮樣”改變。乳頭溢液檢查觀察溢液的性質(zhì)有助于推斷病灶的性質(zhì)。鮮紅色血性溢液多見(jiàn)于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，少數(shù)見(jiàn)于乳管內(nèi)癌；棕褐色溢液提示血液曾經(jīng)被阻于乳管內(nèi)未及時(shí)排出，多見(jiàn)于有乳管阻塞的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或因上皮增生而有乳頭狀體形成的乳房囊性增生病。黃色或草綠色溢液常是乳房囊性增生的表現(xiàn)，偶爾也見(jiàn)于乳癌。乳白色溢液可見(jiàn)于正常月經(jīng)期、早期妊娠或囊性增生病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在各種溢液中，血性溢液約占總數(shù)50～70％；有溢液者，9～14％的病人患有乳癌。溢液涂片尋找癌細(xì)胞有助于確定溢液的發(fā)生原因，但陰性者不能完全排除乳癌的可能。觸診

端坐位。乳腺分為中央?yún)^(qū)（含乳頭及乳暈）及內(nèi)上、外上、內(nèi)下、外下四個(gè)象限。觸診方法是手指和手掌平放乳房上，以指腹輕施壓力，來(lái)回滑動(dòng)或觸按檢查。不能抓捏乳腺，以免造成誤診。要循序檢查乳腺外上（含尾部）、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央?yún)^(qū)。一般先查健側(cè)，后查患側(cè)。乳房腫塊乳房腫塊:應(yīng)注意其大小、位置、數(shù)目、質(zhì)地、有否壓痛、外形是否整齊、邊緣是否清楚、表面是否光滑、與周?chē)M織是否粘連等情況。影像學(xué)檢查1.B型超聲檢查對(duì)乳腺內(nèi)囊性和實(shí)質(zhì)性腫塊的鑒別準(zhǔn)確率高、安全方便、無(wú)損傷，值得提倡。2.乳腺鉬靶攝片對(duì)乳腺內(nèi)腫塊有診斷意義。3.乳腺導(dǎo)管造影術(shù)用于乳頭溢液者，可明確乳腺導(dǎo)管有無(wú)擴(kuò)張或腫瘤。4.乳腺近紅外線掃描是利用紅外線透照乳腺時(shí)，各種組織密度顯示不同的灰度影，從而顯示乳腺腫塊。5.計(jì)算機(jī)體