外科學課件-圍手術(shù)期處理

圍術(shù)期處理

手術(shù)后并發(fā)癥的防治手術(shù)后并發(fā)癥可分兩類一類是各種手術(shù)后都有可能發(fā)生的一般并發(fā)癥一類是某些特定手術(shù)后的特殊并發(fā)癥，如胃大部切除術(shù)后的傾倒綜合征第三節(jié)手術(shù)后并發(fā)癥的防治（1）盡早識別心搏驟停（2）盡早啟動緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)（emergencymedicalservicessystems，EMSS）（3）盡早電除顫（一）基本原則一、手術(shù)后出血手術(shù)后出血可以發(fā)生在手術(shù)切口、臟器及體腔內(nèi)，常由術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張以及結(jié)扎線脫落，凝血功能障礙等所致。出血多發(fā)生于比較隱蔽的體腔，如無引流物，則局部體征短期內(nèi)不一定明顯，只有通過密切的臨床觀察，必要時進行穿刺（如腹腔穿刺）才能發(fā)現(xiàn)。有引流物時可通過引流量進行觀察，如胸腔手術(shù)后，從胸腔引流管連續(xù)數(shù)小時內(nèi)，每小時引流出血液量持續(xù)超過100ml，提示有內(nèi)出血。拍胸部X線片，可顯示有胸腔積液。手術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克的各種臨床表現(xiàn)，特別是輸給足夠的血液和液體后休克仍無好轉(zhuǎn)，或反而加重，或好轉(zhuǎn)后又惡化者，都提示有手術(shù)后出血防治：手術(shù)時務必嚴格止血；結(jié)扎務必規(guī)范牢靠；切口關(guān)閉前務必檢查手術(shù)野有無活動性出血點，都是預防術(shù)后出血的關(guān)鍵。一旦確診為術(shù)后出血，都需再次手術(shù)止血二、切口感染是指清潔切口并發(fā)感染或有可能污染的切口出現(xiàn)了感染，發(fā)生率為3％～4％。細菌數(shù)量和毒力的大小、切口內(nèi)有無血腫及異物、局部組織和機體抵抗力的強弱是主要的影響因素。手術(shù)后3～4天，切口疼痛加重，或減輕后又加重，并伴有體溫升高，白細胞計數(shù)增高，即提示切口感染。檢查時可發(fā)現(xiàn)切口局部有紅、腫、熱和壓痛的典型體征。有懷疑者可以用血管鉗撐開切口，進行觀察或排出積膿，同時作切口分泌物涂片和培養(yǎng)（包括需氧、厭氧菌培養(yǎng)）防治：①嚴格遵守無菌操作；②手術(shù)操作仔細，止血徹底，不留死腔；③加強手術(shù)前、后處理，增強患者抗感染能力；④如切口已有早期炎癥跡象，應使用有效的抗生素和局部理療等，防止膿腫形成，若膿腫形成則應及時切開暢通引流三、切口裂開切口裂開可發(fā)生在全身各處，但由于局部解剖和病理生理的特點，切口裂開多發(fā)生在腹部手術(shù)后。胸部切口因有多層的肌肉縫合，皮下脂肪較薄，感染率也較低，又無類似腹部的腸脹氣、內(nèi)臟脫出等因素存在，故常能迅速愈合而不發(fā)生裂開。腹壁切口裂開發(fā)生率一般為0.5％～3％切口裂開多發(fā)生在手術(shù)后1周左右。切口裂開主要原因有：①營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；②外科縫合技術(shù)有缺陷，如縫線打結(jié)不緊，組織對合不良等；③術(shù)后腹腔壓力突然增高，如劇烈咳嗽、低位腸梗阻等切口裂開也可以沒有前驅(qū)癥狀，患者在起床、用力大小便，或咳嗽、嘔吐等突然腹肌用力時，自覺切口崩裂。檢查時可發(fā)現(xiàn)敷料紅染，揭去敷料以后，如為完全性裂開，可見有腸管或網(wǎng)膜脫出切口外；如為部分性裂開，則皮膚外觀愈合尚可，但皮下松軟，有腫物性隆起，有時可見腸蠕動波，在線腳處可見血性液體溢出。脫出的腸管夾在切口兩側(cè)組織之間，可發(fā)生梗阻或絞窄壞死防治：針對切口裂開的原因，盡量采取措施避免術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各階段內(nèi)不利于切口愈合的因素。例如術(shù)前要糾正貧血和低蛋白血癥，補足維生素C等；術(shù)中操作規(guī)范，對有切口裂開傾向的患者宜加作減張縫合；術(shù)后用腹帶加壓包扎，妥善保護切口。防止肺部并發(fā)癥，以免引起頻繁的咳嗽，咳嗽時患者或其他人員應作必要的傷口保護以減輕切口周圍的張力。如腹脹明顯者，應作胃腸減壓并保持減壓管通暢。有吸煙嗜好的患者，至少在術(shù)前2周停止吸煙，以減少術(shù)后并發(fā)癥四、肺部并發(fā)癥常發(fā)生于胸、腹部大手術(shù)后，如肺不張、肺炎、肺梗死等，多見于老年人、長期吸煙或患有急、慢性呼吸道感染者。這些患者術(shù)后呼吸活動受到一定限制，肺底部、肺泡和支氣管內(nèi)容易積聚分泌物，如不能及時咳出，就易堵塞支氣管，引起肺不張、肺部感染等。表現(xiàn)為手術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸急促、心率增快等。查體時患側(cè)胸部叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\呼吸音減弱或消失，或有局限性濕啰音，胸部X線檢查有助于診斷。肺梗死是由多種因素所引起，有胸痛、咯血，典型的X線和心電圖表現(xiàn)防治：（1）手術(shù)前做肺功能鍛煉；（2）術(shù)前2周停止吸煙，并注意口腔衛(wèi)生；（3）術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎，鼓勵患者深呼吸，協(xié)助患者咳痰?？忍禃r用雙手按住其切口兩側(cè)，可減輕咳嗽或咳痰時的疼痛；或幫助翻身、叩背、變換體位促進痰液排出。如痰液黏稠，可用祛痰劑超聲霧化吸入，使痰液變稀薄，易于咳出；如患者無力或怕痛而不敢用力咳嗽，可用橡皮導管插入氣管，激發(fā)咳痰或作吸痰；如痰量持續(xù)過多，有氣道阻塞時作支氣管鏡吸痰，必要時考慮氣管切開，便于吸出痰液。同時給予抗生素治療五、尿路感染下尿道感染是最常見的獲得性院內(nèi)感染之一。泌尿道感染史、尿潴留和各種泌尿道器械操作檢查是手術(shù)后尿路感染的主要原因。急性膀胱炎的主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，偶有排尿困難，尿液化驗有較多的紅細胞和膿細胞。若上行感染可引起急性腎盂腎炎，多見于女性患者，可并發(fā)寒戰(zhàn)發(fā)熱，腎區(qū)疼痛，白細胞計數(shù)增高等防治：防止和及時處理尿潴留，原則是在膀胱過度膨脹前設(shè)法排尿。尿路感染的治療主要是應用有效抗生素，維持充足的尿量，以及保持排尿通暢。安置導尿管和沖洗膀胱時，應嚴格遵循無菌技術(shù)圍術(shù)期處理手術(shù)后處理第二節(jié)手術(shù)后處理手術(shù)后處理的目的是根據(jù)病情和手術(shù)的具體情況不同，在手術(shù)后進行必要的治療處理措施，最大限度地減輕患者痛苦和不適，預防并發(fā)癥的發(fā)生，使患者能順利地恢復健康

（一）體位（二）活動一、一般處理二、病情觀察（一）嚴密觀察生命體征（二）監(jiān)測中心靜脈壓（三）其他監(jiān)測項目（四）體液平衡三、常用導管與引流物的管理（一）導尿管（二）胃腸減壓管（三）腹腔引流管（四）腔靜脈導管四、飲食與輸液（一）非腹部手術(shù)（二）腹部手術(shù)五、各種不適的處理（一）疼痛（二）發(fā)熱（三）惡心、嘔吐（四）腹脹（五）呃逆（六）尿潴留六、縫線拆除縫線拆除時間按切口部位、局部血液供應情況、患者年齡來決定。一般頭、面、頸部拆線時間為術(shù)后4～5天；下腹部、會陰部6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天（近關(guān)節(jié)處可適當延長）；減張縫線14天后拆除。青少年患者拆線時間可適當縮短，而年老、營養(yǎng)不良患者拆線時間應延遲六、縫線拆除切口類型可分為三類1清潔切口（Ⅰ類切口）:指縫合的無菌切口，如甲狀腺手術(shù)切口、疝修補手術(shù)切口等2可能污染切口（Ⅱ類切口）:即指手術(shù)時可能有污染的縫合切口，如胃腸道手術(shù)切口等。皮膚表面的細菌不容易被徹底消滅的部位、6小時內(nèi)經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合的切口、新縫合的切口再度切開者，也屬此類3污染切口（Ⅲ類切口）:指直接暴露于鄰近感染區(qū)或感染組織的切口。如闌尾穿孔的切除術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)等切口的愈合情況也分為三級進行記錄1甲級愈合，用“甲”字代表，系指切口愈合優(yōu)良，無不良反應2乙級愈合，用“乙”字代表，系指切口愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿3丙級愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要做切開引流等處理六、縫線拆除圍術(shù)期處理手術(shù)前準備第一節(jié)手術(shù)前準備按手術(shù)時限性可將手術(shù)分三類（1）擇期手術(shù)：一般慢性疾病，可在充分術(shù)前準備的同時，選擇一個對患者比較合理的時間進行手術(shù)。施行手術(shù)的遲、早不致影響治療效果，如良性腫瘤切除術(shù)、腹股溝斜疝修補術(shù)等（2）限期手術(shù)：在一定時期內(nèi)進行手術(shù)治療，如各種惡性腫瘤手術(shù)，不宜延遲過久，以免延誤手術(shù)時機，造成腫瘤擴散，影響預后（3）急癥手術(shù)：需要在診斷確定后最短時間內(nèi)進行手術(shù)，如外傷性脾破裂、嵌頓性疝等。一般要求在做簡短必要的術(shù)前準備后立即進行手術(shù)，以挽救危急患者的生命第一節(jié)手術(shù)前準備患者對手術(shù)的耐受力分為兩類第一類是耐受力良好，指患者全身情況較好，重要器官無器質(zhì)性病變，或其功能處于代償狀態(tài)。這類患者只需進行一般性準備便可施行各種手術(shù)第二類是耐受力不良，指患者全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已處于失代償狀態(tài)。這類患者需作積極而細致的特殊準備后才能施行手術(shù)一、一般準備（一）心理準備需行外科手術(shù)治療的患者常有以下特點：（1）起病急，心理上缺乏準備，急診手術(shù)患者尤其如此；（2）痛苦大，常伴有劇烈疼痛和其他嚴重不適或功能障礙；（3）對手術(shù)有恐懼感；（4）患者對生與死感受強烈，恐懼不安程度大術(shù)前談話時應遵循以下原則：（1）嚴謹：符合診療常規(guī)和醫(yī)療原則；（2）全面：包括各種情況、結(jié)果、措施；（3）負責：體現(xiàn)醫(yī)務工作者高度的責任心；（4）關(guān)愛：用語規(guī)范，不留歧義；（5）信心：鼓勵患者和家屬積極面對手術(shù)；（6）理解：認識疾病和手術(shù)存在的風險；（7）一致：每個醫(yī)務人員