呼吸道梗阻專業(yè)知識講座

引言病例1--上呼吸道梗阻與反復(fù)肺部感染關(guān)系上呼吸道梗阻（UAO）是一種危重的情況，要求快速診斷和刻不容緩的治療，可導(dǎo)致突然窒息，是呼吸衰竭的常見原因病例2—對于梗阻部位的判斷12/30/20241上呼吸道定義Theupperrespiratorytractprimarilyreferstothepartsoftherespiratorysystemlyingoutsideofthethorax[1]orabovethesternalangle.Anotherdefinitioncommomlyusedinmedicineistheairwayabovetheglottis[2]orvocalcords.Somespecifythattheglottis(vocalcords)isthedefininglinebetweentheupperandlowerrespiratorytractsyetevenothersmakethelineatthecricoidcartilage.[3].EdwardAlcamo;JohnBergdahl(29July2003).AnatomyColoringWorkbook.RonaldM.Perkin;JamesDSwift;DaleANewton(1September2007).Pediatrichospitalmedicine:textbookofinpatientmanagement.JeremyP.T.Ward;JaneWard;CharlesM.Wiener(2006).Therespiratorysystemataglance.12/30/20242上呼吸道定義從外鼻到環(huán)狀軟骨包括：鼻鼻咽口咽喉(聲門上，聲門下)氣管(胸腔外)從梗阻意義劃分

----從鼻到氣管隆突為上呼吸道12/30/20243上呼吸道的特點及作用鼻及鼻竇咽及耳咽管喉：是呼吸系統(tǒng)最狹窄的部位氣管：胸外段，胸內(nèi)段在整個解剖死腔中上呼吸道約占一半，呼吸道阻力的45%來自鼻與喉對吸入氣體有加溫加濕和過濾的作用此外上呼吸道還與發(fā)音，吞咽，反流等有關(guān)12/30/20244上氣道梗阻診斷病史體格檢查輔助檢查年齡阻塞位置嚴(yán)重度梗阻原因12/30/20245病史采集發(fā)作情況：突然的，誘發(fā)的持續(xù)時間：幾秒，幾分，數(shù)小時，數(shù)周相關(guān)癥狀：發(fā)熱，咳嗽，聲嘶，發(fā)音障礙，呼吸困難，咽下液體或固體困難既往史：飲食，創(chuàng)傷，慢性感染，近期插管，肺疾病，腫瘤，甲狀腺疾病家族史變態(tài)反應(yīng)性疾病：藥物，食物，昆蟲12/30/20246體格檢查一般情況：神志，面色體位（坐位，三角架位，仰臥位，俯臥位）發(fā)音：能否發(fā)音（失音意味著完全梗阻）音調(diào)：聲門上疾患聲音沉悶像口含熱土豆，聲門病變發(fā)出粗糙模糊的聲吞咽：流口水氣管位置呼吸情況：呼吸頻率輔助肌做功鼻翼煽動，三凹征缺氧情況異常呼吸音以及異常呼吸音發(fā)生的時相12/30/20247輔助檢查床旁胸片，頸部正側(cè)位片床旁纖維喉鏡或纖支鏡心電監(jiān)護，氧飽和度監(jiān)護電解質(zhì)及血氣檢查肺功能注意：不要因為輔助檢查而延誤治療12/30/20248上氣道梗阻診斷病史體格檢查輔助檢查年齡阻塞位置嚴(yán)重度梗阻原因12/30/20249年齡因素嬰兒已產(chǎn)生氣道食道分離，但因為氣體幾乎完全經(jīng)鼻吸入，喉位置高，軟化。異物、胃內(nèi)容物。食物容易嗆入氣道12/30/202410小嬰兒更易上氣道梗阻12/30/202411TABLE78.1SIGNSANDSYMPTOMSOFAIRWAYOBSTRUCTIONBYLOCATIONRegionVoiceStridorRetractionsFeedingMouthCoughOropharyngealobstructionUnaffectedbutcanbethroatyorfullInspiratoryandcoarse;increasesduringsleepSternalandintercostal,increasingtototalchestwhensevereDifficulttoimpossible,withdroolingorsalivaOpen;jawheldforwardNoneSupraglotticlaryngealobstructionMuffledorthroatySnoring;inspiratory;flutteringNone,untilverylateDifficulttoimpossibleOpen;jawheldforwardNoneGlotticobstructionHoarseoraphonicInspiratoryearly;expiratoryalsoasobstructionincreasesXiphoidearlyandintercostallater;suprasternalandsupraclavicularNormal,exceptwithsevereobstructionMaybeclosed;naresflaredNoneSubglotticobstructionHoarse,butcanbehuskyornormalInspiratoryearly;expiratoryalsoasobstructionincreasesXiphoidearlyandintercostallater;suprasternalandsupraclavicularNormal,exceptwithsevereobstructionMaybeclosed;naresflaredBarkingTracheobronchialobstructionNormalExpiratoryandwheezing;becomingtoandfrowithincreasingobstructionNone,exceptwithsevereobstruction;xiphoidandsternalNormal,exceptwithsevereairwayobstructionorwhenextrinsicobstructioninvolvesesophagusMaybeclosed;naresflaredBrassyFromMyerCIII,CottonRT.Pediatricairwayandlaryngealproblems.In:LeeK,ed.Textbookofotolaryngologyandheadandnecksurgery.NewYork:Elsevier,1989:658–673,withpermission.

TABLE78.1SIGNSANDSYMPTOMSOFAIRWAYOBSTRUCTIONBYLOCATIONRegionVoiceStridorRetractionsFeedingMouthCoughOropharyngealobstructionUnaffectedbutcanbethroatyorfullInspiratoryandcoarse;increasesduringsleepSternalandintercostal,increasingtototalchestwhensevereDifficulttoimpossible,withdroolingorsalivaOpen;jawheldforwardNoneSupraglotticlaryngealobstructionMuffledorthroatySnoring;inspiratory;flutteringNone,untilverylateDifficulttoimpossibleOpen;jawheldforwardNoneGlotticobstructionHoarseoraphonicInspiratoryearly;expiratoryalsoasobstructionincreasesXiphoidearlyandintercostallater;suprasternalandsupraclavicularNormal,exceptwithsevereobstructionMaybeclosed;naresflaredNoneSubglotticobstructionHoarse,butcanbehuskyornormalInspiratoryearly;expiratoryalsoasobstructionincreasesXiphoidearlyandintercostallater;suprasternalandsupraclavicularNormal,exceptwithsevereobstructionMaybeclosed;naresflaredBarkingTracheobronchialobstructionNormalExpiratoryandwheezing;becomingtoandfrowithincreasingobstructionNone,exceptwithsevereobstruction;xiphoidandsternalNormal,exceptwithsevereairwayobstructionorwhenextrinsicobstructioninvolvesesophagusMaybeclosed;naresflaredBrassyFromMyerCIII,CottonRT.Pediatricairwayandlaryngealproblems.In:LeeK,ed.Textbookofotolaryngologyandheadandnecksurgery.NewYork:Elsevier,1989:658–673,withpermission.

12/30/20241212/30/202413易發(fā)生梗阻！12/30/202414梗阻位置判斷12/30/202415梗阻位置判斷雜音呼吸吸氣性呼氣性呼氣性呼吸困難胸腔入口內(nèi)端氣管,支氣管,外周氣道吸氣性呼吸困難胸腔入口外端鼻,,咽，喉，氣管12/30/202416梗阻位置判斷吸氣性呼吸困難醒覺時哭鬧時好轉(zhuǎn)醒覺時哭鬧時惡化喉鼻/咽12/30/202417InspiratorystridorExpiratorystridorBiphasicstridor12/30/202418氣道梗阻部位鼾聲喉鳴喘鳴鼻咽

+

+

-喉±小嬰兒

++嚴(yán)重阻塞氣管主支氣管

++小氣道+12/30/202419上氣道梗阻嚴(yán)重征象三凹征氣促心率增快

呼吸性呼吸困難(腹肌收縮)

意識障礙

發(fā)紺

呼吸聲小或無聲12/30/202420不同部位梗阻的原因鼻，鼻咽口咽喉聲門上喉聲門喉聲門下氣管主支氣管先天結(jié)構(gòu)感染外傷新生物血管醫(yī)源性中毒/代謝12/30/20242112/30/202422StartFinish!鼻&鼻咽部12/30/202423先天因素鼻后孔閉鎖先天性梨狀窩狹窄先天性面顱畸形感染炎癥鼻炎咽喉壁膿腫腺樣體肥大外傷異物新生物腦膨出Dermoid神經(jīng)膠質(zhì)瘤血管醫(yī)源性中毒12/30/202424后鼻孔閉鎖

ChoanalAtresia(CA)流行病Rare:1in10,000birthsFemales>males50%unilateral,50%bilateral兩種類型:membranousorbony29%bony71%mixedbony-membranous發(fā)病機制不清

(Brownetal,Laryngoscope1996)12/30/202425后鼻孔閉鎖

ChoanalAtresia(CA)臨床表現(xiàn)呼吸困難反常發(fā)紺進食困難聯(lián)合畸形C-眼H-HeartanomalyA-后鼻孔閉鎖R-生長遲滯G-生殖發(fā)育異常E-耳診斷線索臨床表現(xiàn)不能插入8Fr管道纖支鏡不能進入AxialCT證實12/30/20242612/30/202427管理InitialMcGovernnippleOralairwayorMcGovernnipple外科通過鄂Bettervisualization,highsuccessrateCandamagepalategrowthplate=crossbitedeformities通過鼻Lessbloodloss,fasterprocedureIncreasedCSFleakandmeningitisrisk鐳射CO2,KTP,Holmium:YAGGoodsuccesswithKTP+endoscopictechniquesOperatingmicroscopewithCO2laseralsobeingemployed治療處理12/30/202428先天性梨狀窩狹窄(CNPAS)臨床表現(xiàn)類似CA呼吸困難喂養(yǎng)困難陣發(fā)發(fā)紺鼻插管不能鼻CT12/30/202429管理保守治療為主McGovernnipple,減充血劑,激素外科預(yù)后輕度可發(fā)育正常外科效果好先天性梨狀窩狹窄(CNPAS)12/30/202430腺樣體肥大腺樣體組織異常增生肥大時，堵塞了上呼吸道，就會出現(xiàn)相應(yīng)癥狀癥狀體征。腺樣體肥大兒童OSAHS最常見的病因之一12/30/202431腺樣體肥大癥狀體征：耳部癥狀：咽鼓管咽口受阻，將并發(fā)非化膿化中耳炎，導(dǎo)致聽力減退和耳鳴。鼻部癥狀：腺樣體肥大常并發(fā)鼻炎、鼻竇炎，有鼻塞及流鼻涕等癥狀。說話時帶閉塞性鼻音，睡時發(fā)出鼾聲咽、喉和下呼吸道癥狀：因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，常引起陣咳，易并發(fā)氣管炎由于長期張口呼吸，致使面骨發(fā)育發(fā)生障礙，頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”全身癥狀全身發(fā)育和營養(yǎng)狀況較差，并有夜驚、磨牙、遺尿、反應(yīng)遲鈍，注意力不集中等反射性癥狀。此外，長期呼吸道陰塞、肺換氣不足，將引導(dǎo)起肺動脈壓升高，重者可導(dǎo)致右心衰竭。12/30/202432腺樣體肥大診斷：患兒張口呼吸有時可見“腺樣體面容”，常伴有腭扁桃體肥大。纖維鼻咽鏡檢查在鼻咽頂部和后壁可見表面有縱行裂隙的分葉關(guān)狀淋巴組織，鼻咽側(cè)位片測量：可測量鼻咽氣道的阻塞程度X線鼻咽側(cè)位拍片，有助于診斷。CT：軸位像可見鼻咽氣腔變形變窄，后壁軟組織增厚，密度均勻，與頭長肌相近，左右側(cè)對稱，前緣光滑或呈波浪狀，向氣腔突入，咽隱窩及咽鼓管咽口隱約可見或顯示不清，不同程度的阻塞后鼻孔，咽旁間隙清晰，鄰近骨質(zhì)無破壞。CT軸位像測量，腺樣體指數(shù)≥0.70。12/30/202433腺樣體肥大治療：主要針對病因如過敏，感染等，應(yīng)用孟魯司特，開瑞坦，適當(dāng)使用抗生素，鼻腔鼻竇適當(dāng)引流等。對于嚴(yán)重病例或當(dāng)藥物治療不能緩解癥狀，或長期存在呼吸不暢，尤其是有呼吸暫停現(xiàn)象時，手術(shù)切除肥大的腺樣體和扁桃體常是最有效的治療方法。12/30/202434StartFinish!口咽部&喉咽部12/30/202435先天因素舌后墜舌甲狀腺血管囊腫顱面畸形感染炎癥咽喉壁膿腫扁桃體肥大外傷異物新生物血管瘤淋巴瘤血管醫(yī)源性中毒12/30/202436Pierre-RobinPic12/30/202437咽后壁膿腫流行病大多發(fā)生在兒童70%<6歲病生咽后間隙淋巴化膿臨床表現(xiàn)舌咽痛進行性呼吸困難流涎水體查咽后壁不對稱隆起頸后仰發(fā)熱喘鳴多涎實驗室/影像血象頸部側(cè)位片咽后組織AtC2:<7mmAtC6:<14mm頸部CT12/30/202438管理蜂窩織炎靜脈抗生素48小時或隨時復(fù)診膿腫切開排膿咽后壁膿腫12/30/202439BablandPascucci,NEnglJMed337(7):472August14,1997.

椎體前軟組織增大12/30/202440膿腫形成12/30/202441先天因素喉軟化會厭囊腫感染炎癥會厭炎神經(jīng)血管性水腫外傷異物新生物血管瘤淋巴瘤乳頭狀瘤血管醫(yī)源性中毒12/30/202442喉軟骨軟化一般先天性喉鳴主要原因生后數(shù)天數(shù)周發(fā)生1歲后緩解病生喉鳴聲門上脫垂進入喉內(nèi)結(jié)構(gòu)異常12/30/202443喉軟骨軟化臨床表現(xiàn)低音調(diào)吸氣喉鳴6-9月達高峰位置變化吸氣凹陷活動后加重(進食等)很少發(fā)紺發(fā)紺注意其他畸形合并其他畸形12/30/202444喉軟骨軟化12/30/202445喉軟骨軟化LaryngomalaciaThesupraglotticstructuresarepulledintothelumenaroundaverticalaxiswithinspirationCollapseofarytenoidmucosa;shortenedaryepiglotticfolds;tubularepiglottiswithposteriorcollapse12/30/202446Supraglottoplasty12/30/202447喉軟骨軟化管理保守治療外科(~10%ofcases)嚴(yán)重喉鳴,不長,窒息,肺源性心臟病,肺動脈高壓12/30/202448會厭囊腫喉鳴患兒中的少見病典型癥狀喉鳴喂養(yǎng)困難發(fā)紺管理內(nèi)鏡切除12/30/202449會厭囊腫12/30/202450急性會厭炎病因感染外傷臨床表現(xiàn)：急，發(fā)熱畏寒全身不適呼吸困難喉痛劇烈唾液外溢因語言含糊不清12/30/202451急性會厭炎檢查：間接喉鏡下見會厭紅腫，舌面尤甚，重時可呈球形，若膿腫形成，會厭舌

面可見黃白色膿點治療：大劑量廣譜抗生素如腫脹嚴(yán)重，伴有呼吸困難者應(yīng)同時加用激素靜脈滴注，以減輕會厭水腫對于出現(xiàn)明顯喉阻塞癥狀者，應(yīng)及時作氣管切開，以免發(fā)生窒息。有膿腫形成者，可在喉鏡下切開排膿局部給以抗生素加激素霧化吸入，以促進炎癥消退。12/30/202452StartFinish!聲門12/30/202453先天因素喉蹼喉閉鎖喉裂喉狹窄聲帶麻痹喉囊腫感染炎癥喉炎神經(jīng)血管性水腫外傷異物血腫斷裂新生物血管瘤淋巴瘤乳頭狀瘤肉芽腫血管醫(yī)源性中毒12/30/202454先天性喉蹼提示診斷：出生時異常音調(diào)哭鬧，呼吸困難內(nèi)鏡診斷證實其他畸形排除該診斷治療小喉蹼嚴(yán)重喉蹼需喉正中切開術(shù)加支架內(nèi)鏡鐳射治療12/30/202455

12/30/202456喉裂癥狀聲音嘶誤吸通常無喘鳴分級與嚴(yán)重度有關(guān)4級

12/30/202457TypeIICleft12/30/202458聲帶麻痹一般情況10%伴有先天后損害先天后天不清大多自發(fā)病因損傷/自發(fā)產(chǎn)科手術(shù)心血管手術(shù)食道手術(shù)其他伴隨畸形心臟CNS12/30/202459聲帶麻痹單側(cè)呼吸哭聲中度喘呼吸困難誤吸處理說話訓(xùn)練氣管切開很少需要，如需要需采用去套技術(shù)雙側(cè)嚴(yán)重喘鳴誤吸治療氣管切開系列內(nèi)鏡手術(shù)手術(shù)至少一年才有改善12/30/202460反復(fù)呼吸道乳頭狀瘤12/30/202461StartFinish!聲門下腔12/30/202462先天因素狹窄囊腫感染炎癥喉炎狹窄外傷軟骨炎異物新生物血管瘤乳頭狀瘤血管醫(yī)源性中毒12/30/202463Steeplesign尖塔征12/30/202464“SteepleSign”“ThumbSign”12/30/202465喉炎影像OverdistensionofthehypopharynxDilatationofthelaryngealventricleNarrowingofthesub-glottictrachea12/30/202466Mildcroup:≤2Moderatecroup:3-7Severecroup:≥812/30/202467管理糖皮質(zhì)激素DXM0.15or0.6mg/kg/dayorallytomax.10mg普米克令舒強的松2mg/kg/day分兩次，

x2days12/30/202468管理-2霧化腎上腺素Mayberepeatedevery15-20minutes,effects<2hrsRacemicepinephrine0.05ml/kg/dose(Max.0.5ml)L-epinephrine0.5ml/kg/dose(Max.5ml)濕化12/30/202469MJA2003;179(7):372-37712/30/202470聲門下腔狹窄先天獲得臨床表現(xiàn)狹窄程度嚴(yán)重出生喉鳴輕度可無癥狀.難拔管（新生兒）12/30/202471聲門下氣管蹼12/30/202472聲門下腔狹窄IntubationPressurenecrosisonsubglotticmucosaEdema&ulcerationGranulationtissueSecondaryinfection&perichondritisFibroustissuedepositionStenosis!12/30/202473聲門下血管瘤流行病1.5%ofallcongenitallaryngealanomalies2:1femaletomaleratio最常見氣道新生物臨床出生無癥狀.雙向喉鳴--6月左右出現(xiàn)癥狀常伴皮膚血管瘤一般1歲停止生長12/30/202474聲門血管瘤12/30/202475鑒別診斷喉炎急性會厭炎細菌性支氣管炎扁桃體周圍或咽后壁膿腫病因副流感流感嗜血桿菌

B鏈球菌鏈球菌年齡6m/o~3y/o2~7y/o3~10y/o2~4y/o過程幾天幾小時急性表現(xiàn)喉鳴犬吠咳呼吸困難輕微發(fā)熱喉鳴呼吸困難吞咽困難失音

流涎水三角架身位咽痛高熱化膿性氣道分泌物呼吸困難中毒癥狀高熱咽痛熱蘿卜音牙關(guān)緊閉呼吸困難流涎水發(fā)熱12/30/202476StartFinish!氣管支氣管12/30/202477先天因素氣管蹼血管環(huán)

完全氣管環(huán)囊腫食道氣管裂感染炎癥化膿性氣管炎支氣管炎哮喘外傷軟骨炎異物新生物血管瘤乳頭狀瘤甲狀腺瘤胸腺瘤縱膈腫瘤血管血管環(huán)醫(yī)源性中毒12/30/202478血管環(huán)雙主動脈弓Persistanceoffourthbranchialarchanddorsalaorticrootbilaterally最常見的血管環(huán)肺動脈吊帶MostsymptomaticofnoncircumferentialanomaliesRightmainstembronchusaffectedinmajorityofcasesAssociatedwithpresenceofcompletetrachealrings12/30/202479氣管、支氣管狹窄或軟化無名動脈壓迫神經(jīng)母細胞瘤壓迫迷走左肺動脈左心房壓迫主動脈縮窄和離斷雙主動脈弓壓迫12/30/202480血管環(huán)表現(xiàn) 也有輕微雙向喉鳴慢性喘咳反復(fù)支氣管炎肺炎喂養(yǎng)困難不長影像診斷平片價值不大鋇餐充盈缺損CT（增強）orMRI內(nèi)鏡評估壓迫程度手術(shù)絕對指針反流窒息延長插管相對指針反復(fù)呼吸道感染活動不耐受吞咽困難不長持續(xù)喘等

12/30/202481DoubleAorticArchPulmonaryArterySling12/30/202482

12/30/202483氣管軟化氣管環(huán)的先天性畸形呼氣性喉鳴，喘鳴，呼吸性窘迫與程度位置有關(guān)診斷纖支鏡（醒覺病人）處理：保守，去病因，少數(shù)支架12/30/202484氣管/支氣管軟化軟骨/膜部的比例小于3:1管腔至少50%的塌陷12/30/202485Tracheomalacia12/30/202486病例女，13歲，學(xué)生，因反復(fù)氣促、喘息5年5年前因受涼后出現(xiàn)呼吸困難，呼氣時為甚，予抗感染及對癥治療，病情好轉(zhuǎn)。但每隔2-3月患者因受涼后出現(xiàn)上述癥狀，且呼吸困難逐漸加重2年前給予哮喘治療，半年前給予脫敏治療，癥狀仍加重?zé)o哮喘家族史，否認(rèn)肺結(jié)核病史12/30/202487病例查體：生命體征平穩(wěn)，鎖骨上淋巴結(jié)不大。雙肺可聞及散在的干羅音。心界不大，心率96次/分，率齊，無雜音。腹部檢查正常。雙下肢無浮腫12/30/202488病例12/30/202489病例12/30/202490病例氣管左主支氣管12/30/202491病例12/30/20249212/30/20249312/30/20249412/30/202495異物12/30/202496容易發(fā)現(xiàn)的異物12/30/202497難以發(fā)現(xiàn)的異物12/30/20249812/30/202499病例患兒，男，1歲，咳嗽1月，加重伴發(fā)熱1天曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院2次，均好轉(zhuǎn)后出院，出院時考慮為“嬰幼兒哮喘并感染”，出院后單聲咳，堅持輔舒酮治療，無氣喘，但患兒精神較前差入院前1天咳加重，伴發(fā)熱（最高T40℃）有寒顫既往有咳嗽2次，有喘息，經(jīng)輸液治療好轉(zhuǎn)快