內(nèi)科住院醫(yī)師考試試題

第頁病歷書寫規(guī)范考試試題內(nèi)科住院醫(yī)師填空題：（20分，2分/空）1.搶救病人無搶救記錄在病歷質(zhì)量評分標準中算單否（丙）級病歷。2.首次病程記錄無診斷依據(jù)在病歷書寫評分標準中算（丙）級病歷。3.病情穩(wěn)定患者病程記錄至少（3）天書寫一次，危重病人至少（1）天書寫一次病程，病情變化隨時記錄。4.首次副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)在患者入院后（72）小時內(nèi)完成，5.院內(nèi)急會診時限是會診發(fā)出后（10）分鐘內(nèi)完成。6.電子病歷實施時間2010年（4）月1日。7.取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在醫(yī)療機構(gòu)（注冊）后方有執(zhí)業(yè)資質(zhì)。8.入院8小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄屬于單項否決（乙）級病歷。9.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（6）小時內(nèi)據(jù)實補記。10.普通會診時限是在會診發(fā)出后（24）小時內(nèi)完成。判斷題：（20分，2分/題）患者在治療期間如果醫(yī)生在處理其他病情穩(wěn)定病人時，可以請護士代替自己下達醫(yī)囑。（×）醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，護士復(fù)誦一遍便可以執(zhí)行。（×）入院記錄、多次或再入院記錄要求在患者入院后24小時內(nèi)完成，書寫時間只要在24小時內(nèi)即可，不需要精確到分鐘。（×）臨時醫(yī)囑這樣下達“2017-1-18:00血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌三聯(lián)、心臟彩超易XX”是可以的。（×）需要取消醫(yī)囑時，應(yīng)當使用紅色墨水標準“取消”字樣即可。（×）院內(nèi)規(guī)定首次醫(yī)患溝通記錄需在患者入院后24小時內(nèi)完成。（√）院內(nèi)規(guī)定入院記錄病史確認簽字需在患者入院后8小時內(nèi)完成。（×）院內(nèi)規(guī)定會診記錄意見應(yīng)在會診單發(fā)出后48小時內(nèi)完成。（×）階段小結(jié)至少每月書寫一次。（√）打印出來的病程記錄中發(fā)現(xiàn)有錯字，可以用雙線“=”劃在錯字上，保持原字清晰可變即可。（√）選擇題：（60分，5分/題）現(xiàn)病史包括的內(nèi)容有（C）A、發(fā)病情況、主要癥狀及其發(fā)展變化情況，發(fā)病后診治經(jīng)過、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性資料等。B、發(fā)病情況、主要癥狀及其發(fā)展變化情況，發(fā)病后診治經(jīng)過、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性資料等。C、發(fā)病情況、主要癥狀及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀、發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性資料等。D、發(fā)病情況、主要癥狀及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀、發(fā)病后診治經(jīng)過、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性資料等。發(fā)病以來的一般情況指（D）A、精神狀態(tài)、身高、睡眠、食欲、體重B、睡眠、飲食、大小便、體重C、精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便D、精神狀態(tài)、睡眠、飲食、體重、大小便首次病程記錄包括的內(nèi)容有（C）A、病例特點、診斷依據(jù)、診療計劃；B、病史特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃；C、病例特點、擬診討論、診療計劃；D、病史特點、診斷依據(jù)、診療計劃；日常病程記錄對患者住院期間診療過程的、記錄。（D）日常性、常態(tài)化；日常性、連續(xù)性；常態(tài)化、連續(xù)性；經(jīng)常性、連續(xù)性；5口頭醫(yī)囑在什么時候是可以下達的。（D）A、隨時；B、夜間值班醫(yī)生已經(jīng)休息的情況下；C、醫(yī)生正在為另一病人診療期間不能及時下達該病人醫(yī)囑的情況下；D、醫(yī)生在對該患者進行搶救治療過程中，不能立即下達書寫醫(yī)囑的情況下；搶救結(jié)束后醫(yī)囑應(yīng)當補記。（A）A、6小時內(nèi)；B、6小時內(nèi)據(jù)實；C、即可；D、即可據(jù)實；按照《四川省住院病歷評分標準（2016年）》中之規(guī)定，搶救病人無搶救記錄的處理是。（B）A、扣3分/次；B、單項否決丙級；C、扣5份/次；D單項否決乙級；醫(yī)囑涂改在按照《四川省住院病歷評分標準（2016年）》中之的扣分標準是。（D）扣3分/次；B、單項否決丙級；C、扣5份/次；D單項否決乙級；9、危重患者入院時無家屬及近親屬等陪伴，因病情需要立即氣管切開的，請問如何處理？（B）A、等家屬或近親屬來院后搶救；B、經(jīng)請示后，由醫(yī)療機構(gòu)負責人或授權(quán)負責人簽署知情同意書，立即氣管切開治療；C、放棄治療；D、向衛(wèi)生行政主管部門報告，征得同意后方可進一步治療；10.病歷是（C）A、指患者住院期間的病程記錄、檢查報告和護理記錄資料的總稱。B、指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的記錄、影像學檢查、檢驗報告和護理文書的總稱。C、是指醫(yī)生搜集的文字、符號、圖片、影像、切片等資料的總和D、指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖片、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。11.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作結(jié)束后完成，由書寫。（D）A、6小時內(nèi)，主管醫(yī)師；B、8小時內(nèi)，主治醫(yī)師；C、24小時內(nèi)，操作者；