《醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年綜合評估規(guī)范（征求意見稿）》編制說明

——《醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年綜合評估規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)編制說明一、目的意義（一）發(fā)展現(xiàn)狀我國正快速步入老齡化社會，根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，截至2023年末，我國60周歲及以上老年人口數(shù)量達(dá)到了29697萬人。其中，中、重度失能老年人的數(shù)量約為4654萬人。隨著人口老齡化程度的加深，老年人的健康和照護(hù)問題成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)。2024年11月，《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于提升老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)能力的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2024〕19號）指出“到2027年末，力爭二級以上綜合醫(yī)院規(guī)范設(shè)置老年醫(yī)學(xué)科的比例達(dá)到80%”，“要堅(jiān)持以最大限度維持或改善老年人功能狀態(tài)、提高其獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量為工作目標(biāo)，充分體現(xiàn)老年醫(yī)學(xué)科?？铺厣?，規(guī)范開展老年綜合評估，強(qiáng)化老年綜合征管理與共病處理，關(guān)注老年人心理健康?！崩夏昃C合評估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）作為老年醫(yī)學(xué)的特色核心技術(shù)，為老年綜合征的臨床識別和多學(xué)科綜合管理奠定了基礎(chǔ)，是助推“健康老齡化”的重要實(shí)現(xiàn)路徑之一。然而，CGA在我國的開展尚處于起步階段，各地老年醫(yī)學(xué)科開展CGA情況較差，普遍面臨無法收費(fèi)、缺乏專業(yè)人員等問題。此外，老年綜合評估服務(wù)作為一項(xiàng)重要的健康管理工具，對于提高老年人的生活質(zhì)量和健康水平具有重要意義，但目前缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的評估工具和流程。因此，制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年綜合評估規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)，對于規(guī)范老年綜合評估流程、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)健康老齡化具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)的社會影響。制定標(biāo)準(zhǔn)的必要性我國正快速步入老齡化社會，這一人口結(jié)構(gòu)的變化對醫(yī)療服務(wù)體系提出了新的挑戰(zhàn)，特別是在老年醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。隨著老年人口的增加，中、重度失能老年人的數(shù)量也達(dá)到了4654萬人的新高度，這要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供更加精準(zhǔn)和個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。老年綜合評估作為識別老年人健康需求、制定個(gè)性化治療計(jì)劃的關(guān)鍵工具，對于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化資源配置具有重要作用。此外，現(xiàn)有的老年醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)尚不能完全滿足當(dāng)前的需求。雖然國家層面已經(jīng)發(fā)布了一些指導(dǎo)性文件，如《老年人能力評估規(guī)范》（GB/T42195-2022），但在具體實(shí)施層面，仍缺乏統(tǒng)一、細(xì)化的地方標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行老年綜合評估。因此，制定地方標(biāo)準(zhǔn)不僅能夠填補(bǔ)這一空白，還能夠促進(jìn)老年醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。制定標(biāo)準(zhǔn)的可行性專業(yè)基礎(chǔ)：標(biāo)準(zhǔn)制定團(tuán)隊(duì)及咨詢團(tuán)隊(duì)具備豐富的理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能夠?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)的制定提供專業(yè)技術(shù)支持。通過整合這些專業(yè)資源，可確保標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)容上具有科學(xué)性和權(quán)威性。人員梯隊(duì)：標(biāo)準(zhǔn)制定團(tuán)隊(duì)及咨詢團(tuán)隊(duì)有來自全省從事老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床專家，有開設(shè)老年綜合評估護(hù)理門診十年以上經(jīng)驗(yàn)的資深護(hù)理專家，也有長期從事醫(yī)院-社區(qū)一體化管理的專家以及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定專家。（四）預(yù)期經(jīng)濟(jì)社會效益老年綜合評估通過跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的方法，全面了解患者的身體、心理和社會狀況，提高診斷的準(zhǔn)確性。這有助于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為患者制定更為精準(zhǔn)的治療方案，提高治療效果，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，從而降低醫(yī)療成本，減輕患者和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過改善老年人的生活質(zhì)量，減少失能和依賴，提高老年人的生活質(zhì)量和滿意度，從而產(chǎn)生積極的社會效益。任務(wù)來源本標(biāo)準(zhǔn)的制定任務(wù)來源于2024年8月19日《省市場監(jiān)管局關(guān)于下達(dá)2024年度江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)制修訂計(jì)劃的通知》（蘇市監(jiān)標(biāo)〔2024〕143號），江蘇省老年病醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、無錫市人民醫(yī)院、江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院為第204號標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年綜合評估規(guī)范》編制承擔(dān)單位。編制過程成立編制組為確保本次編制工作的順利開展，項(xiàng)目任務(wù)下達(dá)后，由江蘇省老年病醫(yī)院成立了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年綜合評估規(guī)范》編制組，制定了標(biāo)準(zhǔn)制定工作計(jì)劃和組織分工。起草、征求意見與修訂自2024年3月擬定制定標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)后，經(jīng)過3個(gè)多月的精心籌備和深入研究，編制小組對醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年綜合評估規(guī)范進(jìn)行了全面而深入的調(diào)研和完善工作。在此期間，編制組廣泛收集資料、實(shí)地考察、與業(yè)內(nèi)專家深入交流，以確保標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和實(shí)用性。由主要起草人帶隊(duì)根據(jù)編制流程進(jìn)行分工，在廣泛檢索國內(nèi)外相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及文獻(xiàn)，與2024年6月完成了初稿，標(biāo)準(zhǔn)制定小組召開了交叉互審討論會，經(jīng)過討論會進(jìn)行了系統(tǒng)梳理和分析，多次討論和修改后最終完成了標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿的統(tǒng)稿工作。（三）廣泛專家咨詢2024年7月12日，江蘇省老年病醫(yī)院組織了專題研究會議，省內(nèi)20余家三級醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科專家針對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了討論。綜合討論意見，標(biāo)準(zhǔn)編制組進(jìn)行了第一輪修改。并于2024年11月發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年綜合評估規(guī)范（征求意見稿）》，進(jìn)一步廣泛征集了江蘇省三級醫(yī)院、基層醫(yī)院等近40家單位的意見，這些專家來自不同的領(lǐng)域和背景，他們的專業(yè)意見對于完善標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義。第一輪函詢收到了77條反饋意見，并于12月6日、12月13日分別召開了第二輪、第三輪標(biāo)準(zhǔn)討論會，有省內(nèi)30余位醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科專家及標(biāo)準(zhǔn)制定專家及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加。12月16日，編制小組召開函詢及現(xiàn)場意見匯總討論會，編制小組對每一條意見都進(jìn)行了認(rèn)真分析和研究，并結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行了修改和完善。這三輪函詢收到了101條反饋意見，采納意見56條，部分采納17條，不采納意見28條。編制組對不采納的意見陳訴了理由。主要內(nèi)容范圍本文件規(guī)定了老年綜合評估的術(shù)語和定義，評估原則、評估對象、評估內(nèi)容及方法、評估實(shí)施、評估報(bào)告、評估流程、評估質(zhì)量評價(jià)與改進(jìn)。本文件適用于江蘇省內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的老年綜合評估服務(wù)。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T802-2022中國健康老年人標(biāo)準(zhǔn)DB11/T1754-2020老年人能力綜合評估規(guī)范DB52/T1623-2021老年綜合評估規(guī)范DB23/T3276-2022老年人綜合評估室建設(shè)規(guī)范術(shù)語和定義通過對相關(guān)名詞的規(guī)定與解釋，幫助本文件的使用者加深對條款的理解，包括“老年人”“老年綜合征”“老年綜合評估”。評估原則明確了在整個(gè)評估過程中需要遵守的原則。評估對象明確了可進(jìn)入綜合評估流程的老年人的特征。評估內(nèi)容及方法對老年綜合評估的內(nèi)容及方法作出要求，包括一般情況評估、日常生活活動(dòng)能力評估、運(yùn)動(dòng)功能評估、認(rèn)知功能評估、情緒心理狀態(tài)評估、感知覺和社會支持評估、老年綜合征評估。評估實(shí)施對人員要求、場地設(shè)備、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、評估管理、評估及復(fù)評時(shí)機(jī)等作出規(guī)定。評估報(bào)告明確了評估報(bào)告包含的基本信息、主要內(nèi)容等要求。評估流程對篩查、評估、診斷、干預(yù)以及動(dòng)態(tài)監(jiān)測、隨訪的連續(xù)性過程給出流程圖。評估質(zhì)量評價(jià)與改進(jìn)包括評估質(zhì)量改進(jìn)及評估人員管理。技術(shù)指標(biāo)確定的依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和定義中“老年人”參考世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定，“老年綜合征”參考了《DB52/T1623-2021老年綜合評估規(guī)范》，“老年綜合評估”參考了《中國老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用專家共識》。評估原則參考了《DB52/T1623-2021老年綜合評估規(guī)范》。評估內(nèi)容及方法參考了《醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)老年綜合評估基本標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)規(guī)范（試行）》、《老年綜合評估》第二版。評估實(shí)施人員要求、機(jī)構(gòu)要求參考了《老年綜合評估門診建設(shè)中國專家共識》和《GB/T42195-2022老年人能力評估規(guī)范》。評估流程參考了《老年醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐技能進(jìn)階培訓(xùn)教程》。六、重大分歧意見的處理過程和依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)無重大分歧意見。七、與相關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系本標(biāo)準(zhǔn)參考了WS/T802-2022中國健康老年人標(biāo)準(zhǔn)，DB11/T1754-2020老年人能力綜合評估規(guī)范，GB/T42195-2022老年人能力評估規(guī)范，DB52/T1623-2021老年綜合評估規(guī)范，DB23/T3276-2022老年人綜合評估室建設(shè)規(guī)范，以及《中國老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用專家共識》、《老年綜合評估門診建設(shè)中國專家共識》等。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容是符合相關(guān)法律法規(guī)要求的，也是符合最新循證證據(jù)的。與既往團(tuán)標(biāo)、地標(biāo)等相比，本標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是在于結(jié)合地方實(shí)際情況和行業(yè)發(fā)展需求，部分技術(shù)指標(biāo)在評估內(nèi)容完整性、評估方法科學(xué)性、人員資質(zhì)要求等方面進(jìn)行了細(xì)化和優(yōu)化，以更好地適應(yīng)地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年綜合評估工作需要，提升評估質(zhì)量和服務(wù)水平。八、推廣實(shí)施建議本標(biāo)準(zhǔn)建議為推薦性地方標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布，用于指導(dǎo)和規(guī)范我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年綜合評估。建議標(biāo)準(zhǔn)歸口單位和組織實(shí)施單位積極開展標(biāo)準(zhǔn)貫徹的指引工作，組織專門的培訓(xùn)班，確保各相關(guān)單位能準(zhǔn)確理解和應(yīng)用本標(biāo)準(zhǔn)。此外，建議設(shè)立專門的咨詢平臺或網(wǎng)站，為實(shí)施單位提供即時(shí)的疑難解答服務(wù)，助力標(biāo)準(zhǔn)的順利實(shí)施。為擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)的影響力，可通過公共媒體、行業(yè)內(nèi)部渠道以及對外信息平臺進(jìn)行廣泛宣傳，激發(fā)相關(guān)單位參與培訓(xùn)及實(shí)施的積極性，并結(jié)合自身實(shí)際情況，深入學(xué)習(xí)和實(shí)踐本標(biāo)準(zhǔn)。編制單位需對標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況進(jìn)行持續(xù)的跟蹤與評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并收集實(shí)施過程中的問題與挑戰(zhàn)，不斷完善和優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，從而進(jìn)一步提升標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、合理性和實(shí)操性。九、起草單位和起草人員信息及分工本標(biāo)準(zhǔn)起草單位為江蘇省老年病醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、無錫市人民醫(yī)院、江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院。主要起草人：歐陽曉俊、顧壽永、熊亞晴、吳劍卿、洪侃、嚴(yán)麗榮、劉巧玲、史曉蘭、陳波、陸守榮、陳吉海、陸冰、沈曉星、朱海瓊、楊晨。具體信息及分工見表1。表1起草人員信息及分工序號起草人員職稱分工1歐陽曉俊主任醫(yī)師牽頭人，制訂計(jì)劃并實(shí)施，質(zhì)量控制2顧壽永主任醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)制定指導(dǎo)，修改建議3熊亞晴主任醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)制定指導(dǎo)，修改