DB4403T536-2024居民健康管理服務(wù)規(guī)范

ICS11.020.10CCSC00

DB4403深 圳 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB4403/T536—2024居民健康管理服務(wù)規(guī)范Servicespecificationforresidenthealth-management2024-11-222024-11-222024-12-01深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布DB4403/T536DB4403/T536—2024DB4403/T536—2024DB4403/T536—2024目 次前言 II引言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1服務(wù)對(duì)象 1服務(wù)內(nèi)容 2基本服務(wù) 2婚前、孕前人群 2孕產(chǎn)婦 25.40～6歲（包括6歲）人群 25.56～18歲人群 35.618～60歲（含18歲）人群 35.760歲（含60歲）以上人群 4服務(wù)要求 5通用要求 5婚前、孕前人群 5孕產(chǎn)婦 56.40～6歲（含6歲）人群 56.56～18歲人群 66.618歲（含18歲）以上人群 6服務(wù)保障 6參考文獻(xiàn) 8I前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出和歸口。本文件主要起草人：吳紅艷、李創(chuàng)、曾波、劉輝、陳瑤、陳澄、黃茵、楊文君、周海濱、曾華堂、IIII引 言IIIIIIDB4403/T536DB4403/T536—2024DB4403/T536—2024DB4403/T536—2024居民健康管理服務(wù)規(guī)范范圍本文件規(guī)定了居民健康管理服務(wù)的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求和服務(wù)保障。本文件適用于深圳市轄區(qū)內(nèi)社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)為簽訂居民健康管理服務(wù)協(xié)議的居民提供的居民健康管理服務(wù)。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本文件。WS/T479—20150～6歲兒童健康管理技術(shù)規(guī)范WS/T484—2015老年人健康管理技術(shù)規(guī)范WS/T678—2020嬰幼兒輔食添加營(yíng)養(yǎng)指南DB4403/T42—2020智慧家庭病床服務(wù)規(guī)范DB4403/TXXXX.2—XXXX居民健康體檢服務(wù)規(guī)范第2部分：0歲～6歲兒童健康體檢服務(wù)DB4403/TXXXX.3—2024居民健康體檢服務(wù)規(guī)范第3部分：7歲～17歲兒童青少年健康體檢服務(wù)3術(shù)語和定義DB4403/T42—2020智慧家庭病床服務(wù)規(guī)范DB4403/TXXXX.2—XXXX居民健康體檢服務(wù)規(guī)范第2部分：0歲～6歲兒童健康體檢服務(wù)DB4403/TXXXX.3—2024居民健康體檢服務(wù)規(guī)范第3部分：7歲～17歲兒童青少年健康體檢服務(wù)3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1居民健康管理服務(wù)residenthealth-managementservice4服務(wù)對(duì)象可將簽訂居民健康管理服務(wù)協(xié)議的居民（以下簡(jiǎn)稱“居民”）分為以下類別：——婚前、孕前人群；——孕產(chǎn)婦；——0～6歲（含6歲）人群；——6～18人群；——18～60（含18歲）人群；——60歲（含60歲）以上人群。1服務(wù)內(nèi)容基本服務(wù)社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“社康機(jī)構(gòu)”）應(yīng)結(jié)合自身服務(wù)能力，根據(jù)居民健康需求提供以下基本服務(wù)：居民電子健康檔案服務(wù)，包括電子健康檔案建立、維護(hù)和管理；健康教育服務(wù)；健康素養(yǎng)促進(jìn)服務(wù)，具體包括：引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)健康素養(yǎng)知識(shí)、進(jìn)行健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)；引導(dǎo)居民參與健康家庭、健康社區(qū)等健康細(xì)胞建設(shè)活動(dòng)；每年提供一份年度健康評(píng)估報(bào)告，引導(dǎo)和促進(jìn)居民當(dāng)好自身健康第一責(zé)任人。健康積分活動(dòng)；疫苗接種服務(wù)；嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)；結(jié)核病患者健康管理服務(wù)；梅毒篩查、健康管理和咨詢服務(wù)；麻風(fēng)病篩查、轉(zhuǎn)診和咨詢服務(wù)；艾滋病咨詢和檢測(cè)服務(wù)；居民體質(zhì)測(cè)試服務(wù)；家庭病床服務(wù)（含智慧家庭病床服務(wù)）；安寧療護(hù)服務(wù)；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；基本醫(yī)療及轉(zhuǎn)診服務(wù)；個(gè)性化化健康管理服務(wù)，如提供智能穿戴設(shè)備對(duì)居民健康狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和預(yù)警。突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間，社康機(jī)構(gòu)應(yīng)按相關(guān)要求開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測(cè)及其它服務(wù)。婚前、孕前人群居民為婚前、孕前人群的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.1要求的服務(wù)外，還應(yīng)根據(jù)居民健康需求，向其講解婚前、孕前體格檢查的必要性，并告知體格檢查的內(nèi)容和服務(wù)提供機(jī)構(gòu)。孕產(chǎn)婦5.1——向孕產(chǎn)婦講解孕產(chǎn)婦體格檢查的必要性，并告知體格檢查的時(shí)間及其內(nèi)容、服務(wù)提供機(jī)構(gòu)；——產(chǎn)后訪視服務(wù)。社康機(jī)構(gòu)具備助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的，還可為有需要的孕產(chǎn)婦提供體檢服務(wù)，具體內(nèi)容應(yīng)包括：體格檢查；體檢報(bào)告查詢和反饋；體檢報(bào)告解讀；針對(duì)體檢報(bào)告開展針對(duì)性的健康教育、健康咨詢、健康指導(dǎo)。孕產(chǎn)婦或其配偶有需求的，還應(yīng)為其提供避孕指導(dǎo)、指定的避孕用品。0～6（6）人群2通用服務(wù)社康機(jī)構(gòu)應(yīng)為0～6歲（包括6歲）人群提供5.1.1中的a）、b）、e）～j）、m）～o）和5.1.2的服務(wù)。7居民為出生7天內(nèi)新生兒的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.4.1的服務(wù)外，還應(yīng)于嬰幼兒出院7天內(nèi)，進(jìn)行上門訪視，提供WS/T479—2015中5.1條的服務(wù)。5.4.328～328305.4.1WS/T479—2015中5.2條的服務(wù)。35.4.1WS/T479—20155.3條的服務(wù)內(nèi)容。6～36居民為6～365.4.1WS/T479—20155.4～5.1065.4.1WS/T678—202024365.4.53～6（6）居民為3～6歲兒童的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.4.1的服務(wù)外，還應(yīng)根據(jù)居民健康需求，提供以下服務(wù)之一：向居民或其照護(hù)者講解健康體檢的必要性，并告知健康體檢內(nèi)容、服務(wù)提供機(jī)構(gòu)；1DB4403/T《居民健康體檢服務(wù)規(guī)范第20歲～6歲兒童健康體檢服務(wù)》中的內(nèi)容。5.56～186～185.15.4.5a——口腔保健，具體包括口腔檢查、針對(duì)性口腔健康教育和健康咨詢；——近視防控，具體包括眼健康檔案建立與維護(hù)、視力檢查、針對(duì)性的眼健康教育和健康咨詢；——脊柱側(cè)彎防控，具體包括脊柱健康檔案建立與維護(hù)、特發(fā)性脊柱側(cè)彎篩查、特發(fā)性脊柱側(cè)彎形體干預(yù)、針對(duì)性的脊柱健康教育和健康咨詢；——肥胖癥防控，具體包括體質(zhì)指數(shù)測(cè)定、針對(duì)性健康干預(yù)。口腔檢查中發(fā)現(xiàn)六齡牙符合溝窩封閉適應(yīng)癥或出現(xiàn)早期齲壞的：——社康機(jī)構(gòu)有服務(wù)能力的，應(yīng)為其提供溝窩封閉治療或齲齒早期填充；——社康機(jī)構(gòu)無服務(wù)能力的，應(yīng)根據(jù)其健康需求提供健康指導(dǎo)及轉(zhuǎn)診服務(wù)。5.618～60（18）人群318～605.15.4.5a)要求的服務(wù)；在首診時(shí)根據(jù)居民健康需求對(duì)其進(jìn)行高血壓篩查，并詢問其是否具有吸煙行為：若無吸煙行為，應(yīng)按其健康需求為其提供服務(wù)；有吸煙行為，但無戒煙意向的，應(yīng)為其講解吸煙的危害，并勸導(dǎo)其戒煙；有吸煙行為，有戒煙意向的，應(yīng)協(xié)助其制定戒煙計(jì)劃，并定期跟蹤其戒煙情況。35～605.6.140～605.6.1、5.6.2145～605.6.1～5.6.31)對(duì)其進(jìn)30～605.6.13——若已篩查，應(yīng)按其健康需求為其提供服務(wù)，并告知其下一次篩查的時(shí)間；——若未篩查，應(yīng)向其講解宮頸癌篩查的重要性，并根據(jù)其需求提供宮頸癌篩查服務(wù)。35～605.6.12——若已篩查，應(yīng)按其健康需求為其提供服務(wù)，并告知其下一次篩查的時(shí)間；——若未篩查，應(yīng)向其講解乳腺癌篩查的重要性，并根據(jù)其需求提供乳腺癌篩查服務(wù)。18～602260（60）以上人群605.6.1～5.6.3、5.6.7655.7.11WS/T484—201531為有需要的老年人進(jìn)行生活自理能力評(píng)估，篩查結(jié)果為失能老年人的，還應(yīng)每年為其提供至12血壓、血糖檢測(cè)；康復(fù)指導(dǎo)；護(hù)理技能指導(dǎo)；健康咨詢；營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)。社康機(jī)構(gòu)有條件的，宜獨(dú)立或通過與養(yǎng)老服務(wù)提供機(jī)構(gòu)合作的方式為有需要的居家養(yǎng)老的老年5.7.2d）以外的其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。60～655.7.15.6.660～745.7.1、5.7.25.6.41)重點(diǎn)癌癥包括肺癌、乳腺癌、食管癌胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌。4的服務(wù)。服務(wù)要求通用要求居民電子健康檔案的內(nèi)容見《深圳市經(jīng)濟(jì)特區(qū)健康條例》中第八十條。每次完成服務(wù)后，應(yīng)及時(shí)記錄信息、更新居民的電子健康檔案。為居民提供的健康管理服務(wù)流程如下：健康信息采集，收集居民的個(gè)人健康信息，包括健康狀況、疾病家族史、生活方式等，為健康管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；健康檢測(cè)與評(píng)估，過體檢、篩查等手段，檢測(cè)居民的健康狀況，并進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，量化評(píng)估未來患病或死亡的危險(xiǎn)性；個(gè)性化健康管理方案制定，根據(jù)居民的健康狀況和評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的健康管理方案，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)提供方式等；健康干預(yù)與追蹤，實(shí)施健康管理方案，對(duì)居民進(jìn)行健康干預(yù)，并追蹤方案實(shí)施效果，根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。健康教育的內(nèi)容見《深圳市經(jīng)濟(jì)特區(qū)健康條例》中第三十三條。健康教育服務(wù)要求見《國家基本公共服務(wù)規(guī)范（第三版）》。以下內(nèi)容應(yīng)符合市衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門的要求：——居民電子健康檔案的維護(hù)和管理要求；——健康積分活動(dòng)和安寧療護(hù)的服務(wù)要求；——家庭病床服務(wù)要求；——突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)和上報(bào)處置要求。轉(zhuǎn)診服務(wù)應(yīng)達(dá)到“精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、無縫對(duì)接”的要求，落實(shí)預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約專家號(hào)、預(yù)約床位等服務(wù)。2～4DB4403/T42—2020服務(wù)過程中，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象的心理問題，并進(jìn)行合理處理。每次服務(wù)結(jié)束后，應(yīng)告知居民、監(jiān)護(hù)人或其照護(hù)者下一次接受服務(wù)的時(shí)間和內(nèi)容。婚前、孕前人群告知的體格檢查內(nèi)容應(yīng)符合市、區(qū)衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門的要求。檢查結(jié)果異常的，社康機(jī)構(gòu)可根據(jù)居民需求為其提供體檢報(bào)告咨詢服務(wù)。孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視服務(wù)要求見《國家基本公共服務(wù)規(guī)范（第三版）》。社康機(jī)構(gòu)應(yīng)在第一次開展上門訪視的過程中為有需要的孕產(chǎn)婦或其配偶提供避孕指導(dǎo)。6.40～6（6）人群WS/T479WS/T4795要求的兒童體檢后提供疫苗接種服務(wù)。疫苗接種服務(wù)和中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的服務(wù)要求見《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》的相關(guān)要求。DB4403/TXXXX.220歲～66.56～18DB4403/TXXXX.3—2024《居民健康體檢服務(wù)規(guī)范第3～1718（18）以上人群18戒煙計(jì)劃中應(yīng)至少包括戒煙周期、尼古丁戒斷方法、戒煙注意事項(xiàng)。戒煙服務(wù)流程及各階段的WS/T484—20154.4.4高血壓和糖尿病篩查結(jié)果的處理應(yīng)符合以下要求：——篩查結(jié)果正常的，應(yīng)按其健康需求為其提供服務(wù)，并提供高血壓和糖尿病的預(yù)防健康教育；——篩查結(jié)果為異常升高且符合高血壓前期或糖尿病前期標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)為其建立專案，告知高血壓及糖尿病的危害，引導(dǎo)其定期進(jìn)行血壓血糖測(cè)量，并進(jìn)行健康生活方式干預(yù)指導(dǎo)；25.6.7重點(diǎn)癌癥篩查中，居民被評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的，社康機(jī)構(gòu)還應(yīng)告知重點(diǎn)癌癥篩查的重要性，并指導(dǎo)宮頸癌初篩結(jié)果的處理應(yīng)符合以下要求：——初篩結(jié)果正常的，社康機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其提供宮頸癌預(yù)防相關(guān)的健康教育和健康指導(dǎo)，并告知其下一次乳腺癌篩查的時(shí)間；——初篩結(jié)果異常的，社康機(jī)構(gòu)應(yīng)將其轉(zhuǎn)診到有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步確診；居民不愿意接受轉(zhuǎn)診的，社康機(jī)構(gòu)應(yīng)記錄其信息，并定期進(jìn)行隨訪。乳腺癌初篩結(jié)果的處理應(yīng)符合以下要求：——初篩，結(jié)果正常的，社康機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其提供乳腺癌預(yù)防相關(guān)的健康教育和健康指導(dǎo)，并告知其下一次乳腺癌篩查的時(shí)間；——初篩，結(jié)果異常的，社康機(jī)構(gòu)應(yīng)將其轉(zhuǎn)診到有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步確診；居民不愿意接受轉(zhuǎn)診的，社康機(jī)構(gòu)應(yīng)記錄其信息，并定期進(jìn)行隨訪。60WS/T484—20154.1～4.5〔2022〕1號(hào)的要求。中醫(yī)藥健康管理服務(wù)要求見《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》。MZ/T039—2013服務(wù)保障市級(jí)衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門應(yīng)為社康機(jī)構(gòu)提供必要的政策支持，并推動(dòng)電子健康檔案的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、社區(qū)健康服務(wù)的數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級(jí)。6區(qū)級(jí)衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門應(yīng)為社康機(jī)構(gòu)提供