《保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表_第1頁
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受理編號(hào)：受理時(shí)間:《保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表*申請(qǐng)人/單位*證件號(hào)碼*聯(lián)系人*固定電話*移動(dòng)電話傳真聯(lián)系地址郵政編碼電子郵件填寫日期年月日廣東省佛山市食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明1、填表前請(qǐng)仔細(xì)閱讀填表說明，確知應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)表封面必須加蓋公章，標(biāo)有“*”的項(xiàng)目為必填項(xiàng)目。3、《申請(qǐng)表》封面的“受理編號(hào)”、“受理時(shí)間”由受理機(jī)關(guān)填寫。4、表一、表二由申請(qǐng)人填寫。5、其它需提供的申報(bào)材料，請(qǐng)使用A4型紙打印或復(fù)印，按順序裝訂成冊(cè)。6、提供材料屬復(fù)印件的，均需提供原件核對(duì)，原件核對(duì)后退回。7、申請(qǐng)人提交的材料和表格應(yīng)當(dāng)打印，或用鋼筆、簽字筆認(rèn)真填寫。8、申請(qǐng)人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)整潔，不得涂改。表一：申請(qǐng)人提交材料目錄序號(hào)文件名稱有關(guān)說明申請(qǐng)單位保證書本單位所填報(bào)內(nèi)容及提供的經(jīng)營、倉儲(chǔ)場地，設(shè)備設(shè)施等資料均真實(shí)、可靠，如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。申請(qǐng)單位蓋章：法定代表人簽字：（或負(fù)責(zé)人）年月日注：本表不夠，可復(fù)印續(xù)填。表二：《保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證》許可（登記）事項(xiàng)企業(yè)名稱經(jīng)營地址企業(yè)法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)營

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