基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)-體溫的評(píng)估與護(hù)理-19年護(hù)綜試卷必考2題

01基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).體溫的評(píng)估與護(hù)理.19年護(hù)綜試卷必考

2題

T

體溫的評(píng)估及護(hù)理

（一）體溫的評(píng)估

1.體溫的產(chǎn)生與生理調(diào)節(jié)

（1）體溫的產(chǎn)生：體溫是物質(zhì)代謝的產(chǎn)物，是人體新陳代謝和骨

骼肌運(yùn)動(dòng)過程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。保持相對(duì)恒定的體溫，是保證

機(jī)體新陳代謝和正常生命活動(dòng)的重要條件。

（2）體溫的生理調(diào)節(jié)：正常人的體溫是相對(duì)恒定的，它通過大腦

與丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用，使產(chǎn)熱和散熱

保持動(dòng)態(tài)平衡。

（3）散熱方式

I）蒸發(fā)：是指由液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時(shí)帶走大量熱量的一種散熱方

式。在環(huán)境溫度等于或高于皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)是主要的散熱方式。如

患者高熱時(shí)用乙醇拭浴，就是利用乙醇的蒸發(fā)帶走熱量，以起到降低

體溫的作用。

2）傳導(dǎo)：是指機(jī)體的熱量直接傳到另一個(gè)同他直接接觸且溫度較

低的物體的一種散熱方式。如高熱時(shí)用冰袋、冰帽等降溫，就是利用

傳導(dǎo)散熱。

3）對(duì)流：是指通過氣體或液體的流動(dòng)來交換熱量的一種散熱方

式。散熱量與氣體或液體的流動(dòng)速度成正比。

4）輻射：是指熱由一個(gè)物體表面通過電磁波的形式傳到另一個(gè)與

之不接觸的物體表面的散熱方式。在安靜狀態(tài)下及低溫環(huán)境中，輻射

是主要的散熱方式。由身體輻射所散射出的熱量與輻射面積的大小成

正比。

2.正常體溫及生理性變化

（1）正常體溫：所謂正常體溫不是一個(gè)具體的溫度點(diǎn)，而是一個(gè)

范圍。臨床上通常以口腔、腋窩和直腸的溫度為標(biāo)準(zhǔn)，其中直腸溫度

最接近人體深部的體溫。但臨床測(cè)量口腔、腋下溫度更為常見。正常

值：口腔舌下溫度為37℃（范圍在36.0?37.2℃）,腋下溫度

36.5℃（范圍在36.0~37.0℃）,直腸溫度37.5℃（范圍在36.5?

37.7℃）o

體溫正常值：【經(jīng)典總結(jié)】

口腔直腸腋下

36.3~37.2℃36.5?37.7℃36.0?37.0℃

體溫正常值：【經(jīng)典總結(jié)】

口腔直腸腋下

363-37.2℃36.5-37.7℃36.0?37.0℃

（2）生理性變化：體溫雖然保持相對(duì)恒定，但并不是固定不變

的，可隨性別、年齡、晝夜、運(yùn)動(dòng)和情緒筆因素的變化而有所波動(dòng)。

I）性別因素：女性?般較男性稍高。女性在月經(jīng)前期和妊娠早

期，體溫可輕度升高，而排卵期較低,這主要與孕激素分泌的周期性

變化有關(guān)。

2）年齡因素：不同年齡由于基礎(chǔ)代謝水平不同，體溫也不同。新

生兒因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未完善，體溫易受環(huán)境溫度的影響而發(fā)

生波動(dòng)。兒童基礎(chǔ)代謝率高，體溫可略高于成人。老年人由于基礎(chǔ)飛

謝率低，故體溫偏低。

3）晝夜因素：體溫隨晝夜變化出現(xiàn)有規(guī)律的波動(dòng)，一般清晨2?6

時(shí)體溫最低，下午2?8時(shí)體溫最高,但變化范圍不大，約在0.5?

1℃之間。

4）其他：情緒激動(dòng)、精神緊張、進(jìn)食均可使體溫略有升高。而安

靜、唾喉、饑餓等可使體溫略有下降。

3.異常體溫

1.體溫過高體溫過高稱為發(fā)熱。根據(jù)引起發(fā)熱的原因可分為感染性

發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，其中臨床上最常見的為感染性發(fā)熱。

（1）發(fā)熱程度:以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)熱程度可劃分為：

I）低熱：體溫37.3?38.0℃。

2）中等度熱：體溫38.1?39.0℃。

3）高熱：體溫39.1?41℃。

4）超高熱：體溫在41℃以上。

發(fā)熱程度（以口腔溫度為依據(jù)）：【經(jīng)典總結(jié)】

低熱中等度熱高熱超局熱

37.3~38.0℃38.1~39.0℃39.1~41℃曲℃以上

（2）發(fā)熱的過程：發(fā)熱的臨床過程可分為以下三個(gè)階段：

I）體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。臨床表現(xiàn)：患者害怕寒

冷、無汗、皮膚蒼白，有時(shí)伴有寒戰(zhàn)。體溫上升的方式有漸升和驟

升。體溫逐漸升高，在數(shù)日內(nèi)上升到最高點(diǎn)，稱為漸升，如傷寒。體

溫突然升高，在數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫就上升到最高點(diǎn)，稱為驟升，如肺炎球

菌性肺炎。

2）高熱持續(xù)期：具特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡，體溫

維持在較高狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：患者顏面潮紅，口唇干燥，皮膚灼熱，

脈搏加快，呼吸深快，尿量減少。此期可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)

周，因疾病及治療效果而異。

3）退熱期：其特點(diǎn)為散熱大于產(chǎn)熱，散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，

體溫恢復(fù)至正常調(diào)節(jié)水平。臨床表現(xiàn)：患者大量出汗，皮膚溫度下

降。退熱的方式有漸退和驟退。體溫逐漸下降稱為漸退，如傷寒；體

溫急劇下降稱為驟退，如大葉性肺炎。體溫下降時(shí)，由于大量出汗，

體液?jiǎn)适?，年老體弱及患心血管病的患者，易出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象，

表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢濕冷等，應(yīng)密切觀察，加強(qiáng)護(hù)理。

發(fā)熱分為三個(gè)階段：

體溫上升期畏寒、寒戰(zhàn)、無汗

高熱持續(xù)期顏面潮紅、皮膚灼熱、無汗

大量出汗,年老體弱及患心血管病的病人，此期易出現(xiàn)虛脫

退熱期

或休克,需多飲水

（3）熱型：熱型是根據(jù)繪制在體溫單上的體溫曲線波動(dòng)的特點(diǎn)所

分的類型。臨床常見的熱型有以下幾種：X

1）弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)體溫差

達(dá)以上，最低體溫仍超過正常水平。常見于敗血癥等?！灸戏结t(yī)

科大學(xué)2017年名詞解釋】

2）間歇熱：高熱與正常體溫交替出現(xiàn)，發(fā)熱時(shí)體溫驟升達(dá)39c以

上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后很快下降至正常，經(jīng)數(shù)小時(shí)、數(shù)天的問

歇后，又再次發(fā)作。常見于瘧疾等。

3）稽留熱：體溫持續(xù)升高達(dá)39.0?40.0C左右，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，

24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃。常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。

后、睡前協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔，防止口腔感染，如口唇干裂

應(yīng)涂潤(rùn)滑油保護(hù)。

8）心理護(hù)理：觀察了解發(fā)熱各期患者的心理反應(yīng)，對(duì)體溫的變

化、伴隨的癥狀給予合理的解釋，經(jīng)常關(guān)心體貼患者，滿足患者的需

要，以緩解其緊張情緒，消除軀體不適。

9）健康教育：教會(huì)患者及家屬正確測(cè)量體溫的方法、簡(jiǎn)易的物理

降溫方法，并告知患者及家屬休息、營(yíng)養(yǎng)、飲水、清潔的重要性。

2.體溫過低

（1）概念：體溫在35.0C以下,稱體溫過低。常見于全身衰竭的

危重患者及早產(chǎn)兒。前者由于末梢循環(huán)不良，特別是當(dāng)環(huán)境溫度較

低、保暖措施不當(dāng)時(shí)，機(jī)體散熱大于產(chǎn)熱，而導(dǎo)致體溫下降；后者則

因體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，對(duì)外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)。

（2）臨床表現(xiàn)：患者表現(xiàn)為躁動(dòng)、嗜睡，甚至昏迷，血壓降低、

心跳呼吸減慢，輕度顫抖、四肢冰冷、皮膚蒼白。

（3）護(hù)理：若發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極采取以下措

施：

1）提高室溫：應(yīng)設(shè)法維持室溫在24?26c。

2）保暖：給予毛毯或加蓋被，足部放熱水袋，給熱飲料等，以提

高機(jī)體溫度，減少熱量散失，但對(duì)老人、小兒及昏迷患者，保暖的同

時(shí)要注意防止?fàn)C傷。

3）觀察：密切觀察病情及生命體征的變化，每小時(shí)測(cè)量體溫一

次。

4）配合搶救；積極配合醫(yī)生作好搶救準(zhǔn)備。

（二）測(cè)量體溫的方法

【復(fù)旦大學(xué)2017年單選題】體溫計(jì)的處理

1.體溫計(jì)的種類

（1）水銀體溫計(jì)的種類：包括口表、腋表、肛表，分別用來測(cè)量

口腔、腋下、直腸溫度。

（2）其他：如可棄式化學(xué)體溫計(jì)、紅外線測(cè)溫儀、電子體溫計(jì)

等。

2.測(cè)量方法

（1）用物：體溫計(jì)放入彎盤內(nèi)（墊紗布）或體溫籃內(nèi)，消毒液紗

布，筆，記錄本和帶秒針的表。

（2）操作方法：測(cè)量前，檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在

35c以下。備好用物攜至床邊，確認(rèn)患者，給予解釋，以取得合

作。根據(jù)患者病情選擇合適的測(cè)量體溫的方法：

1）口腔測(cè)溫法：①將口表水銀端斜放于舌下熱窩，即舌系帶兩

側(cè)；②囑患者緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要說

話；③3分鐘后取出。

2）直腸測(cè)溫法：①協(xié)助患者側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀

部；②潤(rùn)滑月L表水銀端,將其輕輕插入肛門3?4cm；③3分鐘后取

出；④用衛(wèi)生紙擦凈肛門處。

3）腋下測(cè)溫法：①協(xié)助患者解開衣扣，擦干腋窩汗液，將體溫計(jì)

水銀端放于腋窩深處，使之緊貼皮膚；②囑患者屈臂過胸夾緊體溫

計(jì)，不能合作的患者應(yīng)協(xié)助夾緊手臂；③10分鐘后取出。

體溫計(jì)取出后，用消毒紗布擦凈，準(zhǔn)確讀數(shù)，將體溫計(jì)甩至35c以

下，放到消毒液容器內(nèi)消毒，記錄體溫值；整理床單位，協(xié)助患者取

舒適體位.

（3）注意事項(xiàng)

I）根據(jù)患者病情選擇合適的測(cè)量體溫的方法：①凡嬰幼兒、精神

異常、昏迷、口鼻腔手術(shù)以及呼吸困難、不能合作的患者，不宜測(cè)口

腔溫度；②凡消瘦不能夾緊體溫計(jì)、腋下出汗較多者，以及腋下有

炎癥、創(chuàng)傷或手術(shù)的患者不宜使用腋下測(cè)溫法；③凡直腸或肛門手

術(shù)、腹瀉，以及心肌梗死的患者不宜使用直腸測(cè)溫法。

2）患者進(jìn)食、飲水，或進(jìn)行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分

鐘后測(cè)口腔溫度；腋窩局部冷熱敷應(yīng)隔30分鐘再測(cè)量腋溫；灌腸、

坐浴后須隔30分鐘，方可經(jīng)直腸測(cè)溫。

3）測(cè)口溫時(shí)，當(dāng)患者不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，

以免損傷唇、舌、口腔、食管及胃腸道的黏膜；口服牛奶或蛋清以延

緩汞的吸收;在病情允許的情況下，可服大量粗纖維食物（如韭菜

等），以加速汞的排出。

4）凡給嬰幼兒、昏迷、危重患者及精神異常者測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)有專

人看護(hù)，以免發(fā)生意外。

5）如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，應(yīng)守在患者身旁重新測(cè)量，必要

時(shí)可同時(shí)測(cè)口溫和肛溫作對(duì)照。

6）測(cè)量體溫前、后，應(yīng)清點(diǎn)體溫計(jì)總數(shù)。手甩體溫計(jì)時(shí)要用腕部

力量，勿觸及他物，以防撞碎。切忌把體溫計(jì)放入熱水中清洗或放在

沸水中煮，以防爆裂。

（三）水銀體溫計(jì)的清潔、消毒和檢查法

1.水銀體溫計(jì)的清潔、消毒

（I）目的：保持體溫計(jì)清潔，防止交叉感染。

（2）消毒液：常用的有70%乙醇、1%消毒靈、1%過氧乙酸等。

（3）方法

1）將使用后的水銀溫度計(jì)，全部浸泡于消毒容器內(nèi)，5分鐘后取

出，用冷開水沖洗后，將體溫計(jì)的水銀柱甩至35c以下，再放入另

一盛有消毒液容器內(nèi)浸泡，30分鐘后取出，用冷開水沖洗，擦干后

存放于清潔的容器內(nèi)備用。

2）消毒液和冷開水須每日更換，盛放的容器應(yīng)每周消毒一次。

3）口表、腋表、肛表應(yīng)分別消毒、清洗與存放。

2.水銀體溫計(jì)的檢查方法

水銀體溫計(jì)需要定期檢查來確保其準(zhǔn)確性。方法：將所有體溫計(jì)的

水銀柱甩至35c以下,于同一時(shí)間放人已經(jīng)測(cè)試過的40C以下的溫

水內(nèi)，3分鐘后取出檢視。若讀數(shù)相差0.2℃以上、水銀柱自動(dòng)下

降、玻璃管有裂隙的體溫計(jì)則取出，不再使用。

總結(jié)體溫全部考點(diǎn)

一體溫調(diào)節(jié)中樞是下丘腦。

一直腸溫度最接近人體深部的體溫。

一在月經(jīng)前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要

與孕激素分泌的周期性變化有關(guān)。

一清晨2?6時(shí)體溫最低，下午2?8時(shí)體溫最高，正常變化范圍在

0.5~1℃之間。

一水銀體溫計(jì)常用辿％乙醇消毒。水銀體溫計(jì)使用后，全部浸泡于

消毒容器內(nèi)，5分鐘后取出,用冷開水沖洗后,將體溫計(jì)的水銀柱甩

至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器內(nèi)浸泡，30分鐘后取出,

用冷開水沖洗,擦干后存放于清潔的容器內(nèi)備用?？谝?、腋表、肛發(fā)

應(yīng)分別消