特應(yīng)性皮炎治療藥物應(yīng)用管理專家共識(shí)2024要點(diǎn)(全文)

特應(yīng)性皮炎治療藥物應(yīng)用管理專家共識(shí)2024要點(diǎn)（全文）特應(yīng)性皮炎（AD）是一種常見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，遺傳易感性、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂、免疫失調(diào)等因素參與其發(fā)病。近年來(lái)，生物制劑及多種小分子藥物陸續(xù)獲批用于治療AD，為臨床提供了更多選擇，也給患者的個(gè)體化管理帶來(lái)更多挑戰(zhàn)。為加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)AD治療藥物的認(rèn)識(shí)，優(yōu)化治療方案。專家組共同制定和發(fā)布了《特應(yīng)性皮炎治療藥物應(yīng)用管理專家共識(shí)（2024版）》，供皮膚科及其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)師在臨床工作中參考使用。AD外用藥物的應(yīng)用管理01、TCS根據(jù)作用強(qiáng)度不同，TCS可分為超強(qiáng)效、強(qiáng)效、中效和弱效4級(jí)。（1）臨床應(yīng)用策略TCS是目前AD的一線治療方法，合理使用可迅速控制病情，減輕炎癥和瘙癢，需根據(jù)患者年齡、皮損部位及病情嚴(yán)重程度選擇不同劑型和強(qiáng)度的TCS。皮膚薄嫩部位首選弱效或中效，掌跖首選中效或強(qiáng)效，但不宜長(zhǎng)期大面積使用，一般超強(qiáng)效和強(qiáng)效TCS連續(xù)使用不超過(guò)2~3周，中效TCS連續(xù)使用不超過(guò)4~6周，皮膚薄嫩部位酌情縮短療程。（2）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理若長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用激素，可能造成的皮膚不良反應(yīng)包括皮膚萎縮變薄、屏障功能破壞、萎縮紋、玫瑰痤瘡、口周皮炎、痤瘡、紫癜、多毛癥、色素沉著、傷口愈合延遲、皮膚感染加重、接觸性皮炎等。皮膚不良反應(yīng)大部分可在停藥數(shù)月后消退，而萎縮紋發(fā)生后不可逆轉(zhuǎn)。02、TCI目前獲批用于治療AD的TCI類藥物包括他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏。（1）臨床應(yīng)用策略TCI的經(jīng)皮吸收率低于TCS，長(zhǎng)期使用安全性良好，不會(huì)引起皮膚屏障破壞、萎縮等不良反應(yīng)，可作為面頸、褶皺部位及乳房、肛門(mén)、外生殖器等敏感部位AD的一線治療，或用于其他皮膚部位，單獨(dú)或與TCS序貫使用，也可用于長(zhǎng)期主動(dòng)維持治療。不建議1%吡美莫司乳膏用于黏膜部位或封包治療。（2）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為用藥部位燒灼感，多為輕至中度，持續(xù)治療后皮膚屏障得到改善，通常燒灼感在1周內(nèi)逐漸減弱。使用前冷藏藥物，或先外用保濕劑，間隔15~20min后再應(yīng)用TCI，可以減輕灼燒感。若急性期患者不能耐受TCI的局部刺激反應(yīng)，建議先用TCS控制急性癥狀后再轉(zhuǎn)換為T(mén)CI維持治療。其他常見(jiàn)不良反應(yīng)包括用藥部位瘙癢、紅斑等。目前尚無(wú)臨床證據(jù)表明TCI會(huì)增加惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。03、磷酸二酯酶4（PDE?4）抑制劑2%克立硼羅軟膏是首個(gè)獲批用于治療AD的外用PDE?4抑制劑，在我國(guó)批準(zhǔn)用于2歲及以上兒童和成人輕中度AD患者。（1）臨床應(yīng)用策略可用于包括皮膚薄嫩部位和褶皺部位的所有部位皮損。初始可與TCS聯(lián)合使用，如應(yīng)用TCS的間歇期應(yīng)用PDE?4抑制劑，皮損改善后使用PDE?4抑制劑維持治療。盡量避免用于感染部位和潰瘍、糜爛部位及黏膜。（2）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理克立硼羅的常見(jiàn)不良反應(yīng)為用藥部位灼痛或刺痛感，發(fā)生率約4%，大多可自行緩解，使用前冷敷可減輕不適感；其他不良反應(yīng)包括皮膚感染、感覺(jué)異常、瘙癢和原有皮損加重等，多為輕至中度，可自行緩解，長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。04、Janus激酶（JAK）抑制劑1.臨床應(yīng)用策略：魯索替尼乳膏每天使用2次，每次使用面積不超過(guò)體表面積的20%，總用量不超過(guò)60g/周或100g/2周。迪高替尼軟膏每天使用2次，每次使用面積不超過(guò)體表面積的30%，每次總用量不超過(guò)5g。2.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理：魯索替尼乳膏不良反應(yīng)發(fā)生率≥1%，包括鼻咽炎、支氣管炎等。使用期間建議防曬，定期復(fù)查血常規(guī)。迪高替尼的不良反應(yīng)主要包括涂抹部位紅斑或刺激或瘙癢等，大多不良反應(yīng)較輕微。使用期間若出現(xiàn)毛囊炎、痤瘡及皰疹病毒感染等，則停止在相應(yīng)部位用藥并酌情進(jìn)行抗感染治療。上述兩種外用藥在國(guó)內(nèi)尚未獲批。AD系統(tǒng)藥物的應(yīng)用管理01、抗組胺藥口服抗組胺藥常被用作AD瘙癢的輔助治療，尤其合并過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、蕁麻疹的患者。（1）臨床應(yīng)用策略單獨(dú)使用抗組胺藥治療AD療效尚不明確，常與TCS等外用藥物聯(lián)合使用，但尚無(wú)一致證據(jù)表明在局部治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥可進(jìn)一步獲益。（2）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理第一代抗組胺藥的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括嗜睡、眼壓升高、視物模糊、口干、便秘、勃起功能障礙、排尿困難等。第二代抗組胺藥不良反應(yīng)較少，但應(yīng)注意部分藥物可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如咪唑斯汀、依巴斯汀可引起Q?T間期延長(zhǎng)等。乙醇、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥等可加重第一代及某些第二代抗組胺藥的中樞抑制作用，應(yīng)避免同時(shí)服用。02、免疫抑制劑免疫抑制劑適用于常規(guī)療法不易控制的重度AD患者。臨床上常用于AD的免疫抑制劑包括環(huán)孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，目前僅環(huán)孢素獲批AD適應(yīng)證。（1）臨床應(yīng)用策略環(huán)孢素推薦起始劑量為2.5~5mg/kg/d，分2次口服，病情控制后每2周減少1mg/kg/d，逐漸減至最小劑量（0.5~1mg/kg/d）維持。療程建議不超過(guò)1~2年，療程結(jié)束后可考慮間隔3~6個(gè)月后開(kāi)始新的療程。（2）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理常見(jiàn)不良反應(yīng)為高血壓和腎毒性，包括血清肌酐和尿素氮水平增高，其他不良反應(yīng)包括胃腸反應(yīng)、牙齦炎、齒齦增生、震顫無(wú)力、頭痛、感覺(jué)異常、驚厥、多毛等，罕見(jiàn)不良反應(yīng)包括淋巴瘤等。03、系統(tǒng)應(yīng)用激素（1）臨床應(yīng)用策略僅用于病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期AD患者，建議短期應(yīng)用。推薦劑量為0.5mg/kg/d（以潑尼松計(jì)），病情控制后應(yīng)盡快減量或停藥。不能用于誘導(dǎo)病情長(zhǎng)期緩解。（2）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理使用前建議進(jìn)行感染篩查，尤其細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌活動(dòng)性感染，注意有無(wú)高血壓、應(yīng)激性胃潰瘍出血、血糖升高及眼損害等。使用期間監(jiān)測(cè)感染、睡眠障礙、情緒變化、高血壓、類固醇性糖尿病、消化道潰瘍、青光眼、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、庫(kù)欣綜合征、腎上腺皮質(zhì)功能不全等不良反應(yīng)。不良反應(yīng)與激素劑量和療程相關(guān)。04、生物制劑1.度普利尤單抗（dupilumab）：成人初始劑量600mg，后續(xù)300mg每2周1次，皮下注射給藥?？蓡斡没蚺cTCS、TCI及光療聯(lián)合應(yīng)用。除用于誘導(dǎo)中重度AD緩解，也可用于維持治療，治療4年療效持久，安全性良好。2.曲羅蘆單抗（tralokinumab）：初始劑量600mg，后續(xù)300mg每2周1次，皮下注射。治療16周后若皮損清除或幾乎清除，可考慮每4周給藥1次。治療16周無(wú)應(yīng)答的患者應(yīng)停止治療。05、JAK抑制劑1.臨床應(yīng)用策略：烏帕替尼在≥12歲且體重≥40kg的青少年和＜65歲的成人中，單獨(dú)使用或與外用藥物聯(lián)合使用。阿布昔替尼推薦劑量為100mg每日1次口服，重度患者或未充分應(yīng)答者可調(diào)整至200mg每日1次（短期使用，≤12周），若仍未充分應(yīng)答則停用。2.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理：常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括上呼吸道感染、惡心等。合并活動(dòng)性結(jié)核病、活動(dòng)性乙型/丙型病毒性肝炎患者避免使用。合并嚴(yán)重感染的患者避免使用。AD患者藥物治療的全病程管理（一）局部治療及系統(tǒng)治療的時(shí)機(jī)在保濕潤(rùn)膚基礎(chǔ)上，根據(jù)患者及皮損特征選擇合適強(qiáng)度和劑型的TCS是輕度患者的一線療法，不適合TCS的患者可使用TCI或PDE-4抑制劑代替。中重度患者應(yīng)啟動(dòng)系統(tǒng)治療。在藥物可及的情況下，生物制劑可作為外用藥控制不佳或不建議使用外用藥的中重度患者的一線系統(tǒng)用藥。病情程度偏重或經(jīng)其他系統(tǒng)治療控制不佳的難治性中重度患者，若年齡＜65歲且無(wú)心血管或惡性腫瘤危險(xiǎn)因素，可考慮JAK抑制劑治療。免疫抑制劑適用于常規(guī)療法（如局部治療、抗組胺藥等）無(wú)效或不適用的重度患者。系統(tǒng)應(yīng)用激素不能誘導(dǎo)長(zhǎng)期緩解，僅考慮用于病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患者，且只能短期應(yīng)用。（二）達(dá)標(biāo)治療需系統(tǒng)治療的中重度患者可采用達(dá)標(biāo)治療（T2T）策略進(jìn)行管理。短期目標(biāo)是快速誘導(dǎo)緩解，長(zhǎng)期目標(biāo)是維持緩解和預(yù)防復(fù)發(fā)?？山邮艿亩唐谀繕?biāo)是3個(gè)月瘙癢緩解、皮損改善、生活質(zhì)量改善；優(yōu)化的短期目標(biāo)是6個(gè)月瘙癢持續(xù)控制、皮損持續(xù)改善、生活質(zhì)量顯著改善。長(zhǎng)期治療（6～12個(gè)月）的目標(biāo)是瘙癢持續(xù)控制、皮損持續(xù)改善、生活質(zhì)量顯著改善、疾病長(zhǎng)期控制。（三）聯(lián)合治療對(duì)于采用單一系統(tǒng)療法未獲得滿意效果的患者，可考慮聯(lián)合其他療法，如治療AD的生物制劑聯(lián)合激素、環(huán)孢素、甲氨蝶呤或窄譜中波紫外線。（四）治療轉(zhuǎn)換接受系統(tǒng)治療的患者若出現(xiàn)療效不足或安全性問(wèn)題，可考慮轉(zhuǎn)換為其他系統(tǒng)治療藥物。從一種系統(tǒng)治療藥物轉(zhuǎn)換為另一種系統(tǒng)治療藥物時(shí)，根據(jù)患者對(duì)新藥物的臨床反應(yīng)逐漸減停先前所用藥物，避免病情加重。（五）維持治療皮損控制后應(yīng)