護(hù)理評(píng)估技術(shù)

護(hù)理評(píng)估技術(shù)2021/6/271第一節(jié)：護(hù)理評(píng)估原則1，任何護(hù)理技術(shù)操作以及護(hù)理措施的實(shí)施都必須從評(píng)估開(kāi)始。2，護(hù)理評(píng)估應(yīng)貫穿患者住院的全過(guò)程?；颊呷朐汉髴?yīng)及時(shí)進(jìn)行全面，整體的評(píng)估，評(píng)估記錄可在24h內(nèi)完成，每項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作前中后必須進(jìn)行評(píng)估。3，評(píng)估的對(duì)象包括患者，家屬，操作者，環(huán)境，設(shè)施，用物等。4，選擇合適的評(píng)估方法和工具。常用的評(píng)估方法有交談法，觀(guān)察法，量表評(píng)定法，體格檢查等。常用的工具有體溫計(jì)，血壓計(jì)，聽(tīng)診器，評(píng)估量表，疼痛評(píng)估尺等。5，評(píng)估者應(yīng)重視患者的主觀(guān)感覺(jué)。6，使用患者能理解的語(yǔ)言。注意與患者的非語(yǔ)言溝通。7，保證評(píng)估資料的完整，客觀(guān)，真實(shí)。8，及時(shí)準(zhǔn)確記錄評(píng)估結(jié)果。2021/6/272生命體征的評(píng)估體溫的測(cè)量和觀(guān)察呼吸的測(cè)量和觀(guān)察血壓的測(cè)量和觀(guān)察中心靜脈壓的測(cè)量和觀(guān)察意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估瞳孔的評(píng)估脈搏的測(cè)量和觀(guān)察2021/6/273第二節(jié)：生命體征的評(píng)估1，體溫的測(cè)量。核對(duì)評(píng)估1，患者在測(cè)量前有進(jìn)食，冷熱飲，冷熱敷，洗澡，運(yùn)動(dòng)，灌腸，坐浴等治療和活動(dòng)時(shí)，需等待30分鐘后測(cè)量。2，腋下有創(chuàng)傷，手術(shù)，炎癥，出汗較多，極度消瘦的患者不宜測(cè)腋溫。3，嬰幼兒，精神異常，昏迷，不合作，口鼻手術(shù)，口鼻疾患或呼吸困難者不宜測(cè)口溫。腹瀉，直腸肛門(mén)手術(shù)，直腸肛門(mén)疾患，心肌梗死患者不宜測(cè)肛溫。4，體溫計(jì)完好，性能良好。2021/6/2741，體溫的測(cè)量。準(zhǔn)備實(shí)施入院后24h，手術(shù)前一天，手術(shù)（分娩）后3天，每天測(cè)體溫4次，危重患者，早產(chǎn)兒，高熱或體溫不升患者，需密切觀(guān)察體溫變化，采取降溫措施后半小時(shí)測(cè)體溫。測(cè)量方法有口腔，腋窩，肛門(mén)，外耳道測(cè)量法。嬰幼兒測(cè)量部位可采取頸部或腹股溝。測(cè)量方法有口腔，腋窩，肛門(mén)，外耳道測(cè)量法。2021/6/275口腔測(cè)溫法要點(diǎn)部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋時(shí)間：3～5min腋下測(cè)溫法要點(diǎn)部位：腋窩深處時(shí)間：10min直腸測(cè)溫法要點(diǎn)部位：肛門(mén)內(nèi)3～4cm時(shí)間：3min2021/6/276測(cè)口溫是囑咐患者勿說(shuō)話(huà)，勿用牙咬體溫計(jì)，防止體溫計(jì)咬碎。測(cè)肛溫插入肛表時(shí)動(dòng)作輕柔，避免引起患者不適或損傷肛門(mén)直腸粘膜。測(cè)耳溫時(shí)1歲以?xún)?nèi)的小兒外耳應(yīng)向后提，有外耳炎避免測(cè)量耳溫。耳溫測(cè)量法：準(zhǔn)備紅外線(xiàn)耳溫測(cè)溫計(jì)，操作者一手將患者的外耳向上向后提，另一手持測(cè)溫計(jì)，體溫探頭置入外耳道鼓膜最溫暖的區(qū)域（最前端的三分之一），讀出耳溫的數(shù)值。注意事項(xiàng)2021/6/2772，脈搏的測(cè)量護(hù)理目標(biāo)：準(zhǔn)確測(cè)量患者脈搏，了解其心血管功能及血容量變化，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。操作重點(diǎn)步驟：1，根據(jù)患者主訴，臨床表現(xiàn)，用藥后反應(yīng)，決定測(cè)量脈搏的時(shí)機(jī)，頻率和觀(guān)察的重點(diǎn)內(nèi)容。2，協(xié)助患者取自然體位，評(píng)估測(cè)量脈搏部位的皮膚情況，選擇合適的測(cè)量部位，避免在偏癱側(cè)，形成動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體，術(shù)肢，脈管炎，傷口等部位測(cè)脈搏。2021/6/278操作重點(diǎn)步驟：3，護(hù)士測(cè)量脈搏的指法，力度準(zhǔn)確，避免用拇指診脈，測(cè)30s，心律失常，危重患者測(cè)1min，脈搏細(xì)弱觸摸不清時(shí)，聽(tīng)心率1min。4，對(duì)于風(fēng)濕性心臟病，冠心病，心肌病，甲亢等患者，應(yīng)注意其心電圖結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，需2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，一人測(cè)脈率，計(jì)時(shí)1min。5，發(fā)現(xiàn)患者心動(dòng)過(guò)速，過(guò)緩，間歇脈，脈搏短絀，交替脈等，觀(guān)察伴隨的癥狀和體征，如觀(guān)察有無(wú)心悸，頭暈，并及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整或制定醫(yī)療護(hù)理措施。2021/6/2793，呼吸的測(cè)量操作重點(diǎn)步驟：1，根據(jù)患者呼吸頻率，節(jié)律，幅度以及呼吸困難程度等決定測(cè)量呼吸的時(shí)機(jī)，頻率等，同時(shí)，注意觀(guān)察咳嗽，咳痰，咯血，胸痛等伴隨癥狀，以及有無(wú)胸部手術(shù)史，外傷史，胸部畸形，有無(wú)使用影響呼吸的藥物等。2，患者取自然體位，護(hù)士保持診脈姿勢(shì)，觀(guān)察患者胸部或腹部的起伏，測(cè)30s，危重患者，呼吸困難，嬰幼兒，呼吸不規(guī)則者測(cè)1min。呼吸微弱，危重患者可用少許棉花置患者鼻孔前，觀(guān)察棉花吹動(dòng)情況，計(jì)時(shí)1min。避免在嬰幼兒哭鬧時(shí)測(cè)呼吸。2021/6/2710操作重點(diǎn)步驟：3，觀(guān)察患者呼吸頻率，節(jié)律，幅度，聲音和類(lèi)型等情況，以及體位改變對(duì)呼吸造成的影響。4，觀(guān)察患者表情，口唇皮膚黏膜顏色，有無(wú)發(fā)紺及胸腹起伏情況。5，觀(guān)察患者神志變化，有無(wú)煩躁不安，意識(shí)模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表現(xiàn)。2021/6/27114,血壓的測(cè)量評(píng)估患者主訴，臨床表現(xiàn)，情緒，用藥反應(yīng)?；颊叩闹w功能和皮膚情況。測(cè)壓工具情況觀(guān)察是否有進(jìn)行影響血壓的治療，飲食，運(yùn)動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)，膀胱充盈值會(huì)影響血壓值。避免在偏癱側(cè)，外傷側(cè)，脈管炎側(cè)或形成動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體測(cè)量血壓。做好四定：定時(shí)間，定體位，定部位，定血壓計(jì)。血壓計(jì)和聽(tīng)診器是否完好。2021/6/2712肱動(dòng)脈測(cè)量法1，協(xié)助患者取舒適坐位或仰臥。2，測(cè)量的肢體與心臟，血壓計(jì)“0”點(diǎn)在同一水平。袖帶松緊以能放入一指為宜，袖帶下緣距肘窩2~~3cm3，充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再升高20~~30mmHg,以4mmHg/s左右的速度放氣。4，在聽(tīng)診器聽(tīng)到第一聲搏動(dòng)音時(shí)，汞柱所指刻度為收縮壓讀數(shù)；當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳r(shí)，汞柱所指刻度為舒張壓讀數(shù)。若手臂位置高于心臟水平，測(cè)得值偏低。若手臂位置低于心臟水平，測(cè)得值偏高。袖帶過(guò)寬，過(guò)緊血壓值偏低袖帶過(guò)窄，過(guò)松血壓值偏高充氣放氣過(guò)快或過(guò)慢，均影響測(cè)量效果避免在靜脈輸液一側(cè)肢體，以免影響液體輸入。有大動(dòng)脈炎，大動(dòng)脈狹窄者可以表現(xiàn)為脈搏減弱或無(wú)脈癥，導(dǎo)致聽(tīng)不清血壓。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈病者應(yīng)測(cè)四肢血壓，以較高一側(cè)為準(zhǔn)。首診患者應(yīng)測(cè)雙上肢血壓，以較高一側(cè)為準(zhǔn)。2021/6/2713觀(guān)察血壓值，判斷血壓是否正常。發(fā)現(xiàn)血壓過(guò)高，觀(guān)察有無(wú)頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，胸悶，心悸，肢體活動(dòng)異常等癥狀和體征。血壓過(guò)低時(shí)，觀(guān)察有無(wú)脈搏細(xì)速，心悸，頭暈等伴隨癥狀和體征，及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整和制定醫(yī)療護(hù)理措施。2021/6/2714中心靜脈壓CVP中心靜脈壓（CVP）是上下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力。通過(guò)上下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)置管測(cè)得。它反映右心房壓，是臨床觀(guān)察血流動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一。它受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度三個(gè)方面的影響2021/6/2715CVP的意義1，測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。2，可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的。3，少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。2021/6/2716CVP的適應(yīng)癥危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時(shí)，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。2021/6/2717CVP的測(cè)量方法零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線(xiàn)第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測(cè)壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動(dòng)。測(cè)壓：①轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開(kāi)放輸液通路。如果用儀器測(cè)壓，可隨時(shí)觀(guān)察CVP曲線(xiàn)變化和CVP的值。2021/6/2718CVP正常值：5~10cmH2O過(guò)高：CVP>15~20cmH2O(1.5~2kPa補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓2021/6/2719過(guò)低：CVP<2.4cmH2O(0.24kPa)血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥2021/6/2720CVPBP

原因

處理

低

高有效血容量不足充分補(bǔ)液

低

正常心縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能

高

低心功能不全或血容量相對(duì)較多強(qiáng)心劑，糾酸，擴(kuò)血管

高

正常容量血管過(guò)度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管

正常

低心功能不全或容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)CVP,BP變化與治療護(hù)理措施2021/6/2721意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估護(hù)理目標(biāo)：正確評(píng)估患者對(duì)周?chē)h(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知和覺(jué)察能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙，為治療和護(hù)理提供可靠的依據(jù)。意識(shí)狀態(tài)判斷：1，意識(shí)清醒：患者認(rèn)識(shí)自己及周?chē)h(huán)境并與周?chē)h(huán)境保持正常反應(yīng)。2，嗜睡：呼之能應(yīng)答，刺激能喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，反應(yīng)遲鈍，刺激停止后很快能入睡。3，昏睡：比嗜睡深而又比淺昏迷淺，意識(shí)障礙，患者不能自動(dòng)覺(jué)醒，但在強(qiáng)烈刺激下能睜眼，呻吟，躲避，可作簡(jiǎn)短而模糊的回答，但反應(yīng)時(shí)間持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)。4，淺昏迷：無(wú)意識(shí)，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光聲刺激無(wú)反應(yīng)，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情，肢體退縮。5，深昏迷：對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，各種反射消失，呼吸不規(guī)則，大小便失禁。2021/6/2722評(píng)估時(shí)機(jī)：一般患者入院時(shí)評(píng)估，對(duì)顱腦損傷，顱內(nèi)壓增高，腦血管疾病，心肺復(fù)蘇后，中毒，術(shù)后，病情變化以及麻醉鎮(zhèn)靜類(lèi)等特殊藥物者，隨時(shí)評(píng)估。評(píng)估睜眼反應(yīng)可壓迫眶上切跡（眉弓處）或捏擠上臂或大腿內(nèi)側(cè)，觀(guān)察患者有無(wú)睜眼或能用語(yǔ)言表達(dá)的痛苦表情，如失語(yǔ)，氣管切開(kāi)，語(yǔ)言不通等患者，觀(guān)察其身體語(yǔ)言。評(píng)估語(yǔ)言反應(yīng)可呼喚患者姓名或搖動(dòng)患者，觀(guān)察有無(wú)睜眼甚至言語(yǔ)，詢(xún)問(wèn)其近期生活事件，判斷患者是否能正確回答問(wèn)題，注意每次刺激選擇在健側(cè)肢體，避免在癱瘓側(cè)進(jìn)行，上肢反應(yīng)比下肢反應(yīng)可靠。評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可指令患者動(dòng)作，觀(guān)察患者能否按吩咐進(jìn)行動(dòng)作。2021/6/2723發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)改變，同時(shí)觀(guān)察患者生命體征，瞳孔大小對(duì)光反應(yīng)，眼球運(yùn)動(dòng)等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)的治療措施。瞳孔的評(píng)估：護(hù)理目標(biāo)：正確評(píng)估患者瞳孔的變化，了解患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中毒性疾病，眼睛疾患等情況，為治療和護(hù)理提供可靠的依據(jù)。確定評(píng)估時(shí)機(jī)：眼科疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心肺復(fù)蘇術(shù)后，大手術(shù)后，中毒，病情變化，使用麻醉鎮(zhèn)靜類(lèi)或阿托品等特殊藥物者，隨時(shí)評(píng)估。聽(tīng)取患者主訴，有無(wú)視物模糊，有無(wú)使用影響瞳孔的藥物，如有嗎啡，氯丙嗪，阿托品，顛茄等藥物，有無(wú)白內(nèi)障，人工晶體植入。2021/6/2724實(shí)施：評(píng)估者一手拇指，食指撥開(kāi)患者上下眼瞼，另一手持瞳孔測(cè)量尺，患者瞳孔與測(cè)量尺上的黑圓點(diǎn)數(shù)值對(duì)比。將光源移向一側(cè)瞳孔中央并迅速移開(kāi)，瞳孔感光后迅速縮小為直接對(duì)光放射靈敏，同樣的方法觀(guān)察另一側(cè)瞳孔的對(duì)光放射，未被直接照射的另一側(cè)瞳孔同時(shí)也縮小為間接對(duì)光反射靈敏。觀(guān)察：評(píng)估瞳孔大小，對(duì)光反射情況，同時(shí)注意瞳孔變化提供的病情信息。2021/6/2725發(fā)現(xiàn)突然意識(shí)喪失，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，伴有煩躁不安，嘔吐，呼吸深慢，脈搏慢，血壓高，提示有腦疝形成，需要立即降顱內(nèi)壓處理。發(fā)現(xiàn)雙瞳縮小，考慮有蛛網(wǎng)膜下腔出血，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，或使用嗎啡類(lèi)及冬眠類(lèi)藥物。發(fā)現(xiàn)針尖樣瞳孔，考慮腦橋損傷，冬眠類(lèi)藥物中毒。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，動(dòng)眼神經(jīng)損害時(shí)，直接對(duì)光反射，間接對(duì)光反射均消失。視神經(jīng)完全損害時(shí)，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在。2021/6/2726營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估進(jìn)食功能的評(píng)估消化，吸收和排泄功能的評(píng)估體重的評(píng)估2021/6/2727進(jìn)食功能的評(píng)估1，評(píng)估患者的飲食習(xí)慣，飲食愛(ài)好，食欲。2，評(píng)估患者的進(jìn)食方式：是否能自行進(jìn)食，是否留置鼻胃管，鼻腸管，造瘺管等。3，評(píng)估患者的進(jìn)食能力：進(jìn)食自理能力，咀嚼能力，吞咽能力，對(duì)自理能力缺陷者，應(yīng)在旁協(xié)助。4，評(píng)估患者進(jìn)食的安全性：有無(wú)吞咽困難，食物反流，嗆咳，鼻飼患者容易發(fā)生食物返流，腦血管意外球麻痹患者易發(fā)生吞咽困難，引起誤吸。5，評(píng)估食物的安全性：食物有無(wú)過(guò)期，變質(zhì)，食物的軟硬度，有無(wú)食物過(guò)敏和不耐受，有無(wú)對(duì)嬰兒，兒童，老年人及食道狹窄者不宜的食物。6，評(píng)估是否需要特殊治療，檢查飲食，指導(dǎo)患者掌握與疾病有關(guān)的治療，檢查，康復(fù)飲食知識(shí)。2021/6/2728消化，吸收和排泄功能的評(píng)估評(píng)估患者有無(wú)惡心，嘔吐，是否與體位，進(jìn)食，藥物，運(yùn)動(dòng)，情緒有關(guān)系，觀(guān)察嘔吐性質(zhì)，量，頻率，持續(xù)時(shí)間。噴射性嘔吐常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高患者，幽門(mén)梗阻的嘔吐物多為宿食，有酸臭味，低位腸梗阻者嘔吐常有糞臭味。評(píng)估患者有無(wú)嘔血，便血，觀(guān)察嘔血，便血的量，顏色，性狀，頻率及持續(xù)時(shí)間，是否伴有面色蒼白，心率增快，血壓降低的癥狀。觀(guān)察患者有無(wú)腹痛，腹脹，腹痛的部位，程度，性質(zhì)，發(fā)作時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，腹部叩診鼓音范圍有無(wú)增大，腹部觸診腹壁緊張度，抵抗度，壓痛，反跳痛。評(píng)估腸蠕動(dòng)的頻率及程度，在臍部聽(tīng)診1min.腸蠕動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于腹瀉，腸炎，甲亢患者，腸蠕動(dòng)減弱見(jiàn)于便秘，低血鉀，胃腸功能低下患者，腸蠕動(dòng)消失見(jiàn)于急性腹膜炎，腹部大手術(shù)后或各種原因所致的麻痹性腸梗阻。2021/6/2729消化，吸收和排泄功能的評(píng)估評(píng)估患者排尿的次數(shù)，量，顏色，性質(zhì)，有無(wú)尿失禁，尿儲(chǔ)留，有無(wú)留置尿管，膀胱造瘺，有無(wú)尿路刺激征。評(píng)估患者每日大便次數(shù)，量，顏色，性狀，是否存在便秘及腹瀉，是否使用影響消化吸收的藥物，有無(wú)腸瘺，人工造瘺口。注意輔助檢查結(jié)果，如血紅蛋白，紅細(xì)胞，白細(xì)胞，x線(xiàn)，B超等結(jié)果。2021/6/2730體重的評(píng)估新入院，術(shù)前一天患者應(yīng)常規(guī)測(cè)量體重，妊娠婦女，住院患者每周測(cè)一次體重，新生兒，腹水，水腫，透析患者每日測(cè)一次體重。發(fā)現(xiàn)肥胖及消瘦者，給予健康指導(dǎo)，注意過(guò)度肥胖及消瘦患者的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，同時(shí)觀(guān)察其有無(wú)伴隨心腦血管疾病的癥狀及體征。2021/6/2731皮膚黏膜的評(píng)估皮膚的評(píng)估口腔黏膜的評(píng)估會(huì)陰部，肛周皮膚黏膜的評(píng)估2021/6/2732皮膚的評(píng)估護(hù)理目標(biāo)：評(píng)估患者皮膚的清潔度，顏色，溫度，濕度，彈性等情況，為預(yù)防皮膚感染及并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。評(píng)估的重點(diǎn)觀(guān)察皮膚顏色，有無(wú)發(fā)紺，蒼白，發(fā)紅，黃染，色素沉著，有無(wú)皮疹，丘疹，水泡，破損，出血點(diǎn)，瘀斑和硬結(jié)等異常情況，了解其分布特點(diǎn)，形態(tài)大小，范圍和性質(zhì)。詢(xún)問(wèn)患者皮膚有無(wú)瘙癢，疼痛或不適感，其持續(xù)時(shí)間及消失時(shí)間，發(fā)展順序，加重原因，用藥史等，對(duì)日?；顒?dòng)有無(wú)影響。評(píng)估皮膚的清潔度，濕度，溫度，是否干燥或潮濕，有無(wú)發(fā)熱或發(fā)冷。2021/6/2733評(píng)估的重點(diǎn)評(píng)估皮膚的彈性，用食指和拇指將手背或前臂內(nèi)側(cè)皮膚捏起，檢查皮膚彈性。如皮膚皺褶平復(fù)緩慢為皮膚彈性減弱，常見(jiàn)于消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重脫水等患者。用冷或溫暖的東西接觸手背或足背皮膚，檢查皮膚的冷熱感覺(jué)，偏癱，糖尿病患者易發(fā)生感覺(jué)異常。評(píng)估受壓皮膚的情況，患者活動(dòng)能力，肢體活動(dòng)度，有無(wú)被動(dòng)體位，觀(guān)察受壓皮膚顏色，有無(wú)紅腫熱痛，水泡，破潰，有無(wú)大小便失禁，皮膚受潮等。長(zhǎng)期臥床，危重，大小便失禁，營(yíng)養(yǎng)狀況差，活動(dòng)受限的患者易發(fā)生壓瘡。2021/6/2734觀(guān)察眼瞼，顏面有無(wú)浮腫，腹部，四肢有無(wú)水腫，腹部叩診有無(wú)移動(dòng)性濁音，用手指壓脛前或踝部皮膚，判斷水腫的性質(zhì)。水腫性質(zhì)的判斷：腎性水腫：以晨起眼瞼浮腫午后減輕為特點(diǎn)，常見(jiàn)于腎病綜合征，各種腎炎，腎功能不全。肝性水腫：以腹水為主，腹水出現(xiàn)前常有腹脹，飯后明顯，常見(jiàn)于肝硬化，肝癌。心源性水腫：以下垂部位水腫明顯，下午較上午明顯。常見(jiàn)于心力衰竭患者。黏液性水腫：顏面，脛骨前內(nèi)側(cè)，手足背皮膚非凹陷性水腫，伴皮膚蒼白，干燥，粗糙。常見(jiàn)于甲狀腺功能減退者。2021/6/2735口腔黏膜的評(píng)估評(píng)估要點(diǎn)：1，口腔氣味，有無(wú)口腔異味爛蘋(píng)果味-----酮癥酸中毒氨臭味-----肝昏迷大蒜味----有機(jī)磷中毒2，口唇色澤，濕潤(rùn)度口唇發(fā)紺---心肺功能不全口唇櫻桃紅色---一氧化碳中毒3，口腔黏膜是否完整口腔黏膜是否完整，有無(wú)潰瘍，出血，白斑等，長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素和危重患者容易出現(xiàn)白斑。2021/6/2736評(píng)估要點(diǎn)：4，牙齒數(shù)量是否齊全有無(wú)義齒，義齒是否合適，有無(wú)齲齒，牙結(jié)石。5，牙齦有無(wú)出血，紅腫，是否有萎縮，溢膿有無(wú)出血性疾病，牙周炎，維生素C缺乏癥等6，舌面的顏色，濕潤(rùn)度，舌苔的厚薄，腭部，扁桃體等顏色。舌頭有無(wú)潰瘍，腫脹。伸舌是否居中，活動(dòng)是否自如。偏癱，舌下神經(jīng)麻痹者伸舌偏向一側(cè)。觀(guān)察有無(wú)充血，紅腫，分泌物，扁桃體的大小。2021/6/2737會(huì)陰部，肛周皮膚黏膜的評(píng)估會(huì)陰部皮膚黏膜評(píng)估患者取仰臥位，雙下肢外展，暴露會(huì)陰部。男性患者：評(píng)估腹股溝有無(wú)潮濕，潮紅，有無(wú)腹股溝疝；尿道口有無(wú)分泌物及污垢；陰囊有無(wú)水腫，濕疹，如有水腫的陰囊皮膚是否透亮，完整女性患者：評(píng)估外陰部皮膚有無(wú)騷癢，潮紅，濕疹，分泌物，白斑，大小陰唇黏膜有無(wú)污垢，尿道口有無(wú)污垢及分泌物，陰道口黏膜有無(wú)破損，有無(wú)子宮脫垂等2021/6/2738肛周皮膚黏膜的評(píng)估：協(xié)助患者側(cè)臥位。評(píng)估肛周皮膚顏色有無(wú)潮濕，潮紅，有無(wú)脫肛，有無(wú)外痔或脫出的內(nèi)痔，有無(wú)肛裂，擠壓肛周皮膚，觀(guān)察是否有肛瘺。評(píng)估臀部皮膚有無(wú)潮濕，破損等。注意觀(guān)察患者大小便情況，小便失禁，大便次數(shù)增多的患者，會(huì)陰部及肛周的皮膚容易發(fā)生濕疹，破損，壓瘡。2021/6/2739疾病功能體位的評(píng)估顱腦疾病患者功能體位評(píng)估偏癱患者功能體位評(píng)估骨科疾病患者功能體位評(píng)估2021/6/2740顱腦疾病患者功能體位評(píng)估評(píng)估患者臨床表現(xiàn)，生命體征，腦室引流，顱腦術(shù)后傷口及引流的情況。評(píng)估患者意識(shí)狀況，配合能力，身體轉(zhuǎn)移能力等。告知患者和家屬特殊臥位的意義，教會(huì)患者維持特殊臥位狀態(tài)的方法。護(hù)理目標(biāo)：保證患者在相應(yīng)的功能體位，有利于改善腦水腫，減輕顱內(nèi)壓，達(dá)到協(xié)助治療的作用。2021/6/2741實(shí)施各種顱腦功能體位：1，顱內(nèi)壓增高，腦脊液分流術(shù)后：抬高床頭15°~~25°2，耳漏患者：仰臥位或側(cè)臥位，禁止健側(cè)臥位。3，重度顱腦外傷昏迷患者：仰臥頭偏向一側(cè)或側(cè)臥。4，腦脊液漏的患者：仰臥或抬高床頭15°~~25°5，慢性硬模下血腫術(shù)后，低顱壓綜合征患者：頭低腳高位。6，顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期的患者：仰臥位，頭偏向健側(cè)，口中放置口咽通氣管者，肩下墊一軟枕，頭向后仰。7，垂體腺瘤術(shù)后患者：抬高床頭30°~~60°8，體積較大的腫瘤切除術(shù)后：24h內(nèi)手術(shù)區(qū)應(yīng)保持高位，以免突然翻動(dòng)時(shí)發(fā)生腦干移位。2021/6/2742留置腦室引流管的患者，變動(dòng)體位時(shí)，注意調(diào)節(jié)相應(yīng)引流管的高度，防止引流過(guò)度引起低顱壓或引流不暢引起高顱壓。同時(shí)觀(guān)察引流管是否通暢，傷口敷料有無(wú)滲液等。觀(guān)察臥位保持的時(shí)間，患者的生命體征，受壓皮膚有無(wú)異常情況等。2021/6/2743偏癱患者功能體位評(píng)估護(hù)理目標(biāo)：保證偏癱患者正確體位，防止肌肉攣縮，關(guān)節(jié)僵硬，保持關(guān)節(jié)的正常功能。2021/6/2744要點(diǎn)：1：頭部放在枕頭上，面部轉(zhuǎn)向患側(cè)。枕頭高度適當(dāng)，不可太高導(dǎo)致胸椎屈曲。2：患側(cè)肩部墊枕頭，防止肩胛骨后縮、上肢用枕頭墊高，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指伸直。3：髖關(guān)節(jié)、大腿下、膝關(guān)節(jié)下墊枕頭，防止髖外旋，膝過(guò)伸。因仰臥位受各種反射的影響出現(xiàn)姿勢(shì)異常，且易出現(xiàn)壓瘡，因此要盡量減少仰臥的時(shí)間

（圖中陰影代表偏癱側(cè)）腦卒中病人體位擺放

仰臥位2021/6/2745偏癱病人體位擺放

患側(cè)下方臥位要點(diǎn)：1.枕頭高度適當(dāng)，使頸椎略向健側(cè)屈。2.軀干略為后仰,背后枕頭固定3.偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸，使肩胛骨著床。

4.偏癱側(cè)上肢:和軀干呈90度角,;肘關(guān)節(jié)盡量伸直,手掌向上，手指伸開(kāi)。5.偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)略為彎曲,髖關(guān)節(jié)伸直6.健側(cè)上肢:放在身上或后面枕頭上7.健側(cè)下肢:保持邁步姿勢(shì),放枕頭上;膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)略為屈曲因該體位可以保持對(duì)偏癱側(cè)的刺激，而且可以預(yù)防痙攣，促進(jìn)早期出現(xiàn)正常分離運(yùn)動(dòng)，故推薦采用。但要避免姿勢(shì)不對(duì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)壓迫。（圖中陰影代表偏癱側(cè)）2021/6/2746腦卒中病人體位擺放

患側(cè)上方臥位要點(diǎn)：1.軀干略為前傾2.偏癱側(cè)上肢:放胸前枕頭上，肩關(guān)節(jié)向前平伸，肘關(guān)節(jié)伸直，手指伸開(kāi)。3.偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)略為彎曲；腿腳放枕頭上，呈邁步狀。4.健側(cè)上肢:病人怎么舒適怎么放5.健側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)略屈曲，髖關(guān)節(jié)伸直。（圖中陰影代表偏癱側(cè)）2021/6/2747注意事項(xiàng)：1，肩關(guān)節(jié)無(wú)內(nèi)外旋，手指和各關(guān)節(jié)稍屈曲，保持拇指的對(duì)指中間位，可以握軟毛巾或在掌心放置一球形物等。膝關(guān)節(jié)可墊以軟毛巾或軟枕。2，所有不同臥位時(shí)足底都需要墊軟枕，或用足托使踝背屈90°，防止足下垂。3，評(píng)估各種功能體位的同時(shí)應(yīng)注意觀(guān)察患者的生命體征，意識(shí)，瞳孔，痰鳴音，偏癱肢體等情況。2021/6/2748骨科疾病患者功能體位評(píng)估【護(hù)理目標(biāo)】保持骨科疾病患者的身體及肢體的功能體位，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1.根據(jù)患者的意識(shí)形態(tài)、手術(shù)方式、牽引情況、肢體受傷的程度，以及患側(cè)肢體的末端血運(yùn)、溫度、顏色、感覺(jué)、活動(dòng)度等血液循環(huán)和配合程度等，決定采取相應(yīng)的功能體位。2.向患者/家屬說(shuō)明保持功能體位的重要性。3.骨科疾病功能體位以維持牽引效果、促進(jìn)骨折愈合、利于關(guān)節(jié)功能康復(fù)、保護(hù)皮膚無(wú)損傷為原則。4.評(píng)估患者各功能體位是否正確。5.評(píng)估患者保持功能體位的能力和持續(xù)時(shí)間。6.注意觀(guān)察患者有無(wú)呼吸、血壓變化、有無(wú)引流管脫落、折疊、扭曲等現(xiàn)象。7.注意觀(guān)察患肢肢端血運(yùn)、溫度、顏色、感覺(jué)、活動(dòng)度等，并注意受壓部位皮膚有無(wú)壓紅或破潰等異常情況。8.準(zhǔn)確記錄評(píng)估的結(jié)果?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.患者的功能體位正確。2.清醒患者對(duì)體位感到舒適3.患者保暖好，沒(méi)有肢體受壓現(xiàn)象，肢端血運(yùn)循環(huán)良好。2021/6/2749.髖關(guān)節(jié)的功能位：髖關(guān)節(jié)完全伸直為0°，一般情況下屈曲145°、后伸40°、外展35°、內(nèi)收35°、內(nèi)旋40°、外旋80°。如果髖關(guān)節(jié)及股骨頭、頸、粗隆部受傷，髖關(guān)節(jié)宜固定在屈曲15°～30°、外旋5°、外展15°～30°的姿勢(shì)，為防止過(guò)度內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收，穿丁字鞋或用防外旋箱。髖關(guān)節(jié)疾病及股骨頸骨折患者：患側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕，防過(guò)度屈曲和伸直，避免兩腿在膝部交叉放置，避免患側(cè)屈髖＞90°。向健側(cè)翻身時(shí)，兩腿之間放置普通枕或外展枕以保持患肢外展。2021/6/2750脊柱損傷的體位：1．脊髓損傷患者：床頭抬高15～20cm，屈曲型骨折者保持頸部過(guò)伸位，伸展型骨折者保持頸部中立位，頭部及枕部墊枕墊，頭部?jī)蓚?cè)置沙袋固定。正確翻身，