2024版?zhèn)€人健康醫(yī)療授權(quán)委托書全新范本模板3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版?zhèn)€人健康醫(yī)療授權(quán)委托書全新范本模板本合同目錄一覽1.合同概述1.1合同定義1.2合同目的1.3合同適用范圍2.委托人信息2.1委托人姓名2.2委托人身份證號(hào)2.3委托人聯(lián)系方式3.受托人信息3.1受托人姓名3.2受托人身份證號(hào)3.3受托人聯(lián)系方式4.委托事項(xiàng)4.1健康醫(yī)療咨詢4.2醫(yī)療費(fèi)用支付4.3檢查與治療安排4.4醫(yī)療資料查詢4.5其他相關(guān)事項(xiàng)5.權(quán)限范圍5.1代理就診5.2代理繳費(fèi)5.3代理辦理醫(yī)療手續(xù)5.4代理查詢醫(yī)療信息5.5其他相關(guān)權(quán)限6.權(quán)限限制6.1不得超出授權(quán)范圍6.2不得進(jìn)行違法活動(dòng)6.3不得損害委托人權(quán)益7.合同期限7.1合同生效日期7.2合同終止日期7.3合同續(xù)約8.違約責(zé)任8.1委托人違約責(zé)任8.2受托人違約責(zé)任8.3第三方違約責(zé)任9.保密條款9.1保密范圍9.2保密義務(wù)9.3違約責(zé)任10.合同解除10.1合同解除條件10.2合同解除程序10.3合同解除后處理11.爭議解決11.1爭議解決方式11.2爭議解決機(jī)構(gòu)11.3爭議解決費(fèi)用12.合同生效12.1合同生效條件12.2合同生效日期12.3合同備案13.其他約定13.1合同附件13.2合同解釋13.3合同修改14.合同簽署14.1簽署日期14.2簽署地點(diǎn)14.3簽署人簽字蓋章第一部分：合同如下：第一條合同概述1.1合同定義本合同是指委托人授權(quán)受托人代表其處理健康醫(yī)療相關(guān)事宜的協(xié)議。1.2合同目的本合同旨在明確委托人與受托人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，確保委托人在健康醫(yī)療方面的合法權(quán)益得到保障。1.3合同適用范圍本合同適用于委托人在中國大陸境內(nèi)因健康醫(yī)療所產(chǎn)生的相關(guān)事宜。第二條委托人信息2.1委托人姓名（此處填寫委托人姓名）2.2委托人身份證號(hào)（此處填寫委托人身份證號(hào)碼）2.3委托人聯(lián)系方式（此處填寫委托人聯(lián)系電話及電子郵箱）第三條受托人信息3.1受托人姓名（此處填寫受托人姓名）3.2受托人身份證號(hào)（此處填寫受托人身份證號(hào)碼）3.3受托人聯(lián)系方式（此處填寫受托人聯(lián)系電話及電子郵箱）第四條委托事項(xiàng)4.1健康醫(yī)療咨詢受托人有權(quán)代表委托人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢健康醫(yī)療相關(guān)問題。4.2醫(yī)療費(fèi)用支付受托人有權(quán)代表委托人支付醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。4.3檢查與治療安排受托人有權(quán)代表委托人安排醫(yī)療檢查與治療，包括預(yù)約掛號(hào)、選擇治療方案等。4.4醫(yī)療資料查詢受托人有權(quán)代表委托人查詢醫(yī)療資料，包括病歷、檢查報(bào)告等。4.5其他相關(guān)事項(xiàng)受托人有權(quán)代表委托人處理其他與健康醫(yī)療相關(guān)的事宜。第五條權(quán)限范圍5.1代理就診受托人有權(quán)代理委托人就診，包括但不限于預(yù)約掛號(hào)、排隊(duì)等候、就診咨詢等。5.2代理繳費(fèi)受托人有權(quán)代理委托人繳納醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等。5.3代理辦理醫(yī)療手續(xù)受托人有權(quán)代理委托人辦理醫(yī)療手續(xù)，包括但不限于住院登記、出院結(jié)算等。5.4代理查詢醫(yī)療信息受托人有權(quán)代表委托人查詢醫(yī)療信息，包括但不限于就診記錄、檢查結(jié)果等。5.5其他相關(guān)權(quán)限受托人有權(quán)根據(jù)委托人授權(quán)，處理其他與健康醫(yī)療相關(guān)的事宜。第六條權(quán)限限制6.1不得超出授權(quán)范圍受托人在行使權(quán)限時(shí)，不得超出本合同約定的授權(quán)范圍。6.2不得進(jìn)行違法活動(dòng)受托人在行使權(quán)限時(shí)，不得進(jìn)行任何違法活動(dòng)。6.3不得損害委托人權(quán)益受托人在行使權(quán)限時(shí)，不得損害委托人的合法權(quán)益。第七條合同期限7.1合同生效日期本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。7.2合同終止日期本合同有效期為一年，自合同生效之日起計(jì)算。7.3合同續(xù)約本合同期滿前，如雙方無異議，可協(xié)商一致續(xù)簽本合同。第八條違約責(zé)任8.1委托人違約責(zé)任若委托人未按時(shí)履行合同約定的付款義務(wù)，應(yīng)向受托人支付合同金額的千分之五作為違約金。8.2受托人違約責(zé)任若受托人未按照委托人的要求及時(shí)處理委托事項(xiàng)，或泄露委托人個(gè)人信息，應(yīng)立即停止違約行為，并向委托人支付合同金額的千分之五作為違約金。8.3第三方違約責(zé)任若因第三方原因?qū)е潞贤瑹o法履行，受托人應(yīng)及時(shí)通知委托人，并協(xié)助委托人采取相應(yīng)措施。若第三方違約導(dǎo)致委托人遭受損失，受托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的連帶責(zé)任。第九條保密條款9.1保密范圍受托人應(yīng)對委托人的個(gè)人信息、醫(yī)療資料等保密信息承擔(dān)保密義務(wù)。9.2保密義務(wù)受托人不得以任何形式泄露、使用或披露保密信息，除非得到委托人書面同意或法律另有規(guī)定。9.3違約責(zé)任若受托人違反保密義務(wù)，應(yīng)立即停止泄露行為，并向委托人支付合同金額的千分之五作為違約金。第十條合同解除10.1合同解除條件任何一方在合同履行過程中，如發(fā)現(xiàn)對方存在嚴(yán)重違約行為，有權(quán)單方面解除合同。10.2合同解除程序一方提出解除合同時(shí)，應(yīng)書面通知對方，并給予對方合理期限（不超過三十日）以糾正違約行為。10.3合同解除后處理合同解除后，雙方應(yīng)立即停止履行合同約定的權(quán)利義務(wù)。受托人應(yīng)將已收取的款項(xiàng)退還委托人，并協(xié)助委托人處理剩余事宜。第十一條爭議解決11.1爭議解決方式雙方在履行合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，提交合同簽訂地人民法院訴訟解決。11.2爭議解決機(jī)構(gòu)若雙方協(xié)商不成，可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。11.3爭議解決費(fèi)用訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)，除非法律另有規(guī)定。第十二條合同生效12.1合同生效條件本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，并自合同生效之日起具有法律約束力。12.2合同生效日期本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。12.3合同備案本合同需向相關(guān)部門備案，備案手續(xù)由雙方共同完成。第十三條其他約定13.1合同附件本合同附件作為合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。13.2合同解釋本合同的解釋權(quán)歸合同簽訂地人民法院所有。13.3合同修改本合同的修改需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。第十四條合同簽署14.1簽署日期本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。14.2簽署地點(diǎn)本合同簽署地點(diǎn)為（此處填寫簽署地點(diǎn)）。14.3簽署人簽字蓋章委托人（簽字/蓋章）：（此處填寫委托人簽字/蓋章）受托人（簽字/蓋章）：（此處填寫受托人簽字/蓋章）第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方定義1.1第三方是指在合同履行過程中，為協(xié)助甲乙雙方完成合同目的而介入的任何個(gè)人、企業(yè)或其他組織。1.2第三方包括但不限于中介方、技術(shù)服務(wù)提供方、咨詢服務(wù)提供方、物流服務(wù)提供方等。第二條第三方介入條件2.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書面同意。2.2第三方介入應(yīng)符合合同目的，不得損害甲乙雙方的合法權(quán)益。第三條第三方責(zé)任限額3.1第三方在合同履行過程中，因自身原因?qū)е潞贤瑹o法履行或造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.2第三方責(zé)任限額由甲乙雙方在合同中約定，未約定的，以第三方實(shí)際承擔(dān)能力為準(zhǔn)。第四條第三方責(zé)權(quán)利4.1第三方在合同履行過程中的權(quán)利：（1）根據(jù)合同約定，獲得甲乙雙方提供的必要信息；（2）在合同范圍內(nèi)，獨(dú)立開展相關(guān)工作；（3）根據(jù)合同約定，獲得相應(yīng)的報(bào)酬。4.2第三方在合同履行過程中的義務(wù)：（1）遵守合同約定，履行合同義務(wù)；（2）保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私；（3）按照合同約定，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第五條第三方與其他各方的劃分說明5.1第三方與甲乙雙方之間，應(yīng)明確劃分各自的權(quán)利義務(wù)，避免產(chǎn)生糾紛。5.2第三方與甲乙雙方之間，應(yīng)建立有效的溝通機(jī)制，確保信息暢通。5.3第三方在合同履行過程中，應(yīng)遵守國家法律法規(guī)，不得損害甲乙雙方的合法權(quán)益。第六條第三方介入后的合同修改6.1第三方介入后，甲乙雙方可根據(jù)實(shí)際情況，對合同進(jìn)行必要的修改。6.2合同修改需經(jīng)甲乙雙方和第三方書面同意，并簽署補(bǔ)充協(xié)議。第七條第三方介入后的爭議解決7.1第三方介入后，若發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。7.2協(xié)商不成的，可提交合同簽訂地人民法院訴訟解決。第八條第三方介入后的合同解除8.1第三方介入后，若發(fā)生合同無法履行或一方違約的情形，甲乙雙方有權(quán)解除合同。8.2合同解除后，第三方應(yīng)立即停止履行合同義務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第九條第三方介入后的合同終止9.1第三方介入后，合同終止的條件和程序，按合同約定執(zhí)行。9.2合同終止后，第三方應(yīng)將已收取的款項(xiàng)退還甲乙雙方，并協(xié)助甲乙雙方處理剩余事宜。第十條第三方介入后的保密條款10.1第三方在合同履行過程中，應(yīng)遵守保密條款，保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私。10.2第三方違反保密條款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十一條第三方介入后的其他約定11.1第三方介入后的合同履行、爭議解決、合同解除等事項(xiàng)，按本合同約定執(zhí)行。11.2本合同對第三方介入后的修正條款，具有同等法律效力。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：委托人身份證明文件要求：提供委托人有效身份證件的復(fù)印件。說明：用于證明委托人的身份，確保合同主體合法。2.附件二：受托人身份證明文件要求：提供受托人有效身份證件的復(fù)印件。說明：用于證明受托人的身份，確保合同主體合法。3.附件三：授權(quán)委托書要求：授權(quán)委托書需經(jīng)委托人簽字或蓋章確認(rèn)。說明：授權(quán)委托書是受托人代表委托人行使權(quán)利的重要文件。4.附件四：醫(yī)療費(fèi)用清單要求：提供詳細(xì)列出醫(yī)療費(fèi)用的清單，包括項(xiàng)目、金額等。說明：醫(yī)療費(fèi)用清單是受托人支付醫(yī)療費(fèi)用的依據(jù)。5.附件五：醫(yī)療檢查報(bào)告要求：提供委托人接受醫(yī)療檢查的報(bào)告。說明：醫(yī)療檢查報(bào)告是了解委托人健康狀況的重要資料。6.附件六：醫(yī)療治療記錄要求：提供委托人接受醫(yī)療治療的記錄。說明：醫(yī)療治療記錄是了解委托人治療過程的重要資料。7.附件七：合同履行情況報(bào)告要求：提供合同履行情況的詳細(xì)報(bào)告。說明：合同履行情況報(bào)告是評(píng)估合同履行效果的重要依據(jù)。8.附件八：第三方合作協(xié)議要求：第三方合作協(xié)議需經(jīng)甲乙雙方和第三方簽字或蓋章確認(rèn)。說明：第三方合作協(xié)議是明確第三方在合同履行過程中權(quán)利義務(wù)的重要文件。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：受托人未按約定時(shí)間履行醫(yī)療咨詢、繳費(fèi)、辦理手續(xù)等義務(wù)。受托人泄露委托人個(gè)人信息，造成委托人損失。第三方未按約定履行合同義務(wù)，導(dǎo)致合同無法履行。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：受托人未按約定時(shí)間履行義務(wù)，每延誤一天，應(yīng)向委托人支付合同金額的千分之五作為違約金。受托人泄露委托人個(gè)人信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償委托人因此遭受的損失。第三方未按約定履行合同義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，賠償甲乙雙方因此遭受的損失。3.示例說明：示例一：受托人未按約定時(shí)間辦理醫(yī)療手續(xù)，延誤三天，應(yīng)向委托人支付合同金額的千分之十五作為違約金。示例二：受托人泄露委托人個(gè)人信息，導(dǎo)致委托人遭受精神損害，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償委托人精神損害撫慰金。示例三：第三方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲乙雙方遭受經(jīng)濟(jì)損失，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，并賠償甲乙雙方的經(jīng)濟(jì)損失。全文完。2024版?zhèn)€人健康醫(yī)療授權(quán)委托書全新范本模板1本合同目錄一覽1.委托人及受托人信息1.1委托人基本信息1.2受托人基本信息2.委托事項(xiàng)2.1健康檢查授權(quán)2.2醫(yī)療治療授權(quán)2.3藥物處方授權(quán)2.4病例咨詢授權(quán)3.委托范圍3.1地域范圍3.2時(shí)間范圍3.3機(jī)構(gòu)范圍4.委托內(nèi)容4.1健康檢查項(xiàng)目4.2醫(yī)療治療項(xiàng)目4.3藥物處方項(xiàng)目4.4病例咨詢內(nèi)容5.委托期限5.1起始日期5.2截止日期6.委托費(fèi)用6.1費(fèi)用金額6.2費(fèi)用支付方式6.3費(fèi)用支付期限7.保密條款7.1保密信息范圍7.2保密義務(wù)7.3違約責(zé)任8.通知條款8.1通知方式8.2通知地址8.3通知送達(dá)時(shí)間9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機(jī)構(gòu)9.3爭議解決費(fèi)用10.解除合同10.1解除條件10.2解除程序10.3解除通知11.繼承與轉(zhuǎn)讓11.1繼承11.2轉(zhuǎn)讓11.3受益人12.合同附件12.1附件一：委托人授權(quán)委托書12.2附件二：健康檢查報(bào)告12.3附件三：醫(yī)療治療記錄12.4附件四：藥物處方記錄12.5附件五：病例咨詢記錄13.合同生效13.1生效條件13.2生效時(shí)間14.其他約定14.1不可抗力14.2合同解釋14.3合同修訂14.4合同解除14.5合同終止第一部分：合同如下：第一條委托人及受托人信息1.1委托人基本信息委托人姓名：（姓名）身份證號(hào)碼：（身份證號(hào)碼）聯(lián)系電話：（聯(lián)系電話）1.2受托人基本信息受托人姓名：（姓名）身份證號(hào)碼：（身份證號(hào)碼）聯(lián)系電話：（聯(lián)系電話）第二條委托事項(xiàng)2.1健康檢查授權(quán)受托人授權(quán)代表委托人進(jìn)行健康檢查，包括但不限于體檢、疾病篩查等。2.2醫(yī)療治療授權(quán)受托人授權(quán)代表委托人進(jìn)行醫(yī)療治療，包括但不限于門診、住院、手術(shù)等。2.3藥物處方授權(quán)受托人授權(quán)代表委托人進(jìn)行藥物處方，包括但不限于開具處方、購買藥品等。2.4病例咨詢授權(quán)受托人授權(quán)代表委托人進(jìn)行病例咨詢，包括但不限于醫(yī)生咨詢、病情分析等。第三條委托范圍3.1地域范圍受托人授權(quán)地域范圍為全國范圍內(nèi)。3.2時(shí)間范圍受托人授權(quán)時(shí)間范圍為自本合同生效之日起至合同終止之日止。3.3機(jī)構(gòu)范圍受托人授權(quán)機(jī)構(gòu)范圍為所有合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第四條委托內(nèi)容4.1健康檢查項(xiàng)目全身體檢血液檢查尿液檢查心電圖肺功能檢查肝功能檢查膽固醇檢查血糖檢查胸部X光檢查婦科檢查（如適用）兒科檢查（如適用）4.2醫(yī)療治療項(xiàng)目門診治療住院治療手術(shù)治療放療治療化學(xué)治療物理治療中醫(yī)治療4.3藥物處方項(xiàng)目開具藥物處方購買藥物藥物配送4.4病例咨詢內(nèi)容醫(yī)生咨詢病情分析治療方案建議第五條委托期限5.1起始日期本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。5.2截止日期本合同有效期為自合同生效之日起至（年月日）止。第六條委托費(fèi)用6.1費(fèi)用金額受托人在執(zhí)行委托事項(xiàng)過程中產(chǎn)生的費(fèi)用，由委托人承擔(dān)。6.2費(fèi)用支付方式委托人應(yīng)按照受托人提出的支付方式，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)支付費(fèi)用。6.3費(fèi)用支付期限受托人應(yīng)在提供服務(wù)后，向委托人提出費(fèi)用支付申請，委托人應(yīng)在收到申請后的（天數(shù)）內(nèi)支付費(fèi)用。第七條保密條款7.1保密信息范圍本合同中的保密信息包括但不限于委托人及受托人的個(gè)人信息、醫(yī)療記錄、病例資料等。7.2保密義務(wù)受托人應(yīng)嚴(yán)格保守保密信息，未經(jīng)委托人同意，不得向任何第三方泄露。7.3違約責(zé)任如受托人違反保密義務(wù)，導(dǎo)致保密信息泄露，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第一部分：合同如下：第八條通知條款8.1通知方式雙方之間的通知應(yīng)以書面形式進(jìn)行，包括但不限于信函、電報(bào)、傳真、電子郵件等。8.2通知地址委托人地址：（詳細(xì)地址）受托人地址：（詳細(xì)地址）8.3通知送達(dá)時(shí)間通知在發(fā)出后（天數(shù)）內(nèi)，如未收到對方回復(fù)確認(rèn)，視為有效送達(dá)。第九條爭議解決9.1爭議解決方式本合同的任何爭議應(yīng)通過友好協(xié)商解決。9.2爭議解決機(jī)構(gòu)如協(xié)商無果，任何一方可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。9.3爭議解決費(fèi)用爭議解決過程中產(chǎn)生的費(fèi)用，由敗訴方承擔(dān)。第十條解除合同10.1解除條件雙方協(xié)商一致；委托人喪失支付能力；受托人嚴(yán)重違約；發(fā)生不可抗力事件。10.2解除程序任何一方提出解除合同時(shí)，應(yīng)提前（天數(shù)）書面通知對方。10.3解除通知解除合同的書面通知應(yīng)通過8.1規(guī)定的通知方式進(jìn)行。第十一條繼承與轉(zhuǎn)讓11.1繼承合同雙方在合同有效期內(nèi)去世的，其權(quán)利和義務(wù)可依法繼承。11.2轉(zhuǎn)讓未經(jīng)對方同意，任何一方不得轉(zhuǎn)讓其在本合同中的權(quán)利和義務(wù)。11.3受益人如委托人去世，其繼承人可成為新的委托人，繼續(xù)履行本合同。第十二條合同附件12.1附件一：委托人授權(quán)委托書12.2附件二：健康檢查報(bào)告12.3附件三：醫(yī)療治療記錄12.4附件四：藥物處方記錄12.5附件五：病例咨詢記錄第十三條合同生效13.1生效條件本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。13.2生效時(shí)間本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第十四條其他約定14.1不可抗力因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行時(shí)，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。14.2合同解釋本合同的解釋以中文為準(zhǔn)，如有歧義，由雙方協(xié)商解決。14.3合同修訂對本合同的任何修訂，必須以書面形式進(jìn)行，并由雙方簽字蓋章。14.4合同解除合同解除后，雙方應(yīng)立即停止履行合同約定的義務(wù)。14.5合同終止合同終止后，雙方應(yīng)按照本合同約定處理善后事宜。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方定義1.1第三方是指在合同履行過程中，由甲乙雙方同意介入的任何個(gè)人、企業(yè)或其他組織，包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、專家、評(píng)估機(jī)構(gòu)、法律顧問等。第二條第三方介入的條件2.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書面同意，并明確第三方介入的具體事項(xiàng)和目的。2.2第三方介入應(yīng)遵守本合同的相關(guān)規(guī)定，并確保其行為符合法律法規(guī)的要求。第三條第三方責(zé)任限額3.1第三方介入后，其責(zé)任限額由甲乙雙方在合同中約定，并在第三方介入?yún)f(xié)議中明確。3.2第三方責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)第三方介入的具體事項(xiàng)和預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理確定。3.3第三方責(zé)任限額應(yīng)在合同附件中詳細(xì)列明。第四條第三方權(quán)利和義務(wù)獲取與介入事項(xiàng)相關(guān)的必要信息；要求甲乙雙方提供必要的協(xié)助和配合；根據(jù)介入?yún)f(xié)議，享有相應(yīng)的報(bào)酬。嚴(yán)格遵守合同約定和法律法規(guī)；獨(dú)立、客觀、公正地履行職責(zé)；對介入事項(xiàng)涉及的保密信息進(jìn)行保密。第五條第三方與其他各方的劃分說明5.1第三方與甲乙雙方的關(guān)系為委托代理關(guān)系，第三方在介入事項(xiàng)上的行為視為甲乙雙方的行為。5.2第三方在介入過程中，應(yīng)保持中立地位，不得偏袒任何一方。5.3第三方介入事項(xiàng)的處理結(jié)果，應(yīng)由甲乙雙方共同承擔(dān)后果。第六條第三方介入?yún)f(xié)議6.1甲乙雙方應(yīng)與第三方簽訂書面介入?yún)f(xié)議，明確第三方介入的具體事項(xiàng)、責(zé)任限額、權(quán)利義務(wù)等。6.2第三方介入?yún)f(xié)議作為本合同的附件，與本合同具有同等法律效力。第七條第三方介入的費(fèi)用7.1第三方介入產(chǎn)生的費(fèi)用，由甲乙雙方根據(jù)介入?yún)f(xié)議約定承擔(dān)。7.2第三方介入費(fèi)用應(yīng)在合同附件中列明，并由甲乙雙方在簽訂合同前協(xié)商一致。第八條第三方介入的期限8.1第三方介入的期限由甲乙雙方在介入?yún)f(xié)議中約定，并應(yīng)在合同附件中明確。8.2第三方介入期限屆滿，如需繼續(xù)介入，甲乙雙方應(yīng)提前協(xié)商一致，并簽訂新的介入?yún)f(xié)議。第九條第三方介入的終止第三方違反合同約定或法律法規(guī)；第三方無法履行其職責(zé)；合同履行完畢或達(dá)到終止條件。9.2第三方介入終止后，甲乙雙方應(yīng)立即停止與第三方的合作，并處理善后事宜。第十條第三方介入的爭議解決10.1第三方介入過程中產(chǎn)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。10.2如協(xié)商無果，任何一方可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第十一條本合同與第三方介入?yún)f(xié)議的沖突11.1本合同與第三方介入?yún)f(xié)議如有沖突，以第三方介入?yún)f(xié)議為準(zhǔn)。11.2第三方介入?yún)f(xié)議的簽訂、變更或終止，不影響本合同的效力。第十二條附加條款12.1本合同與第三方介入后的修正條款，構(gòu)成甲乙雙方之間的完整協(xié)議。12.2甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本合同及第三方介入?yún)f(xié)議的約定，確保合同履行。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：委托人授權(quán)委托書要求：委托人親筆簽名，受托人親筆簽名或蓋章。說明：本附件為委托人授權(quán)受托人代為處理醫(yī)療事務(wù)的正式文件。2.附件二：健康檢查報(bào)告要求：由授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，包含檢查日期、檢查結(jié)果等。說明：本附件作為委托人健康狀態(tài)的證明文件。3.附件三：醫(yī)療治療記錄要求：由授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，包含治療日期、治療方案、治療結(jié)果等。說明：本附件作為委托人接受醫(yī)療治療的記錄。4.附件四：藥物處方記錄要求：由授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，包含處方日期、藥物名稱、劑量等。說明：本附件作為委托人購買藥物的處方記錄。5.附件五：病例咨詢記錄要求：由授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)＜页鼍?，包含咨詢?nèi)掌凇⒆稍儍?nèi)容、咨詢結(jié)果等。說明：本附件作為委托人進(jìn)行病例咨詢的記錄。6.附件六：第三方介入?yún)f(xié)議要求：由甲乙雙方與第三方共同簽署，明確介入事項(xiàng)、責(zé)任限額、權(quán)利義務(wù)等。說明：本附件為第三方介入合同履行過程中的重要文件。7.附件七：通知確認(rèn)函要求：由接收通知方簽署，確認(rèn)已收到通知。說明：本附件作為通知送達(dá)的有效證明。8.附件八：爭議解決協(xié)議要求：由甲乙雙方在發(fā)生爭議時(shí)簽署，明確爭議解決方式、機(jī)構(gòu)等。說明：本附件為解決爭議的重要依據(jù)。9.附件九：合同修訂協(xié)議要求：由甲乙雙方在合同修訂時(shí)簽署，明確修訂內(nèi)容、生效日期等。說明：本附件為合同修訂的法律文件。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：委托人未按時(shí)支付費(fèi)用責(zé)任認(rèn)定：委托人應(yīng)向受托人支付違約金，金額為應(yīng)付費(fèi)用總額的（百分比）。示例：委托人未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)向受托人支付應(yīng)付費(fèi)用總額的5%作為違約金。2.違約行為：受托人未按時(shí)提供服務(wù)責(zé)任認(rèn)定：受托人應(yīng)向委托人支付違約金，金額為應(yīng)付服務(wù)費(fèi)用總額的（百分比）。示例：受托人未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成健康檢查，應(yīng)向委托人支付應(yīng)付服務(wù)費(fèi)用總額的10%作為違約金。3.違約行為：第三方泄露保密信息責(zé)任認(rèn)定：第三方應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，賠償甲乙雙方因此遭受的損失。示例：第三方泄露委托人隱私，應(yīng)賠償委托人因此遭受的精神損害賠償金和財(cái)產(chǎn)損失。4.違約行為：第三方未履行職責(zé)責(zé)任認(rèn)定：第三方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償甲乙雙方因此遭受的損失。示例：第三方未按照約定提供專業(yè)服務(wù)，應(yīng)賠償甲乙雙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。5.違約行為：一方違反合同約定的保密義務(wù)責(zé)任認(rèn)定：違約方應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，賠償對方因此遭受的損失。示例：一方泄露合同內(nèi)容，應(yīng)賠償對方因此遭受的商譽(yù)損失。全文完。2024版?zhèn)€人健康醫(yī)療授權(quán)委托書全新范本模板2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1委托人信息1.2受托人信息2.委托事項(xiàng)2.1健康醫(yī)療授權(quán)范圍2.2委托期限3.權(quán)限范圍3.1查詢、復(fù)印、摘抄個(gè)人健康信息3.2代理簽署健康醫(yī)療相關(guān)文件3.3代理進(jìn)行健康醫(yī)療相關(guān)事宜4.履行方式4.1委托人向受托人提供相關(guān)資料4.2受托人按照委托事項(xiàng)進(jìn)行操作5.保密條款5.1委托事項(xiàng)涉及的個(gè)人隱私保密5.2受托人不得泄露委托事項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容6.爭議解決6.1雙方協(xié)商解決6.2爭議解決機(jī)構(gòu)7.違約責(zé)任7.1委托人違約責(zé)任7.2受托人違約責(zé)任8.合同解除8.1合同解除條件8.2合同解除程序9.合同生效9.1合同生效條件9.2合同生效日期10.合同終止10.1合同終止條件10.2合同終止程序11.合同附件11.1相關(guān)證明文件11.2其他附件12.合同簽署12.1雙方簽字蓋章12.2簽署日期13.合同份數(shù)13.1合同正本份數(shù)13.2合同副本份數(shù)14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：第一條合同雙方基本信息1.1委托人信息委托人姓名：____________________身份證號(hào)碼：____________________聯(lián)系方式：____________________1.2受托人信息受托人姓名：____________________身份證號(hào)碼：____________________聯(lián)系方式：____________________第二條委托事項(xiàng)2.1健康醫(yī)療授權(quán)范圍受托人受委托人委托，有權(quán)查詢、復(fù)印、摘抄委托人個(gè)人健康信息，并代表委托人簽署健康醫(yī)療相關(guān)文件，處理健康醫(yī)療相關(guān)事宜。2.2委托期限本委托書自簽訂之日起生效，至____年____月____日止。第三條權(quán)限范圍3.1查詢、復(fù)印、摘抄個(gè)人健康信息受托人有權(quán)在委托事項(xiàng)范圍內(nèi)，查詢、復(fù)印、摘抄委托人個(gè)人健康信息，并保證信息安全。3.2代理簽署健康醫(yī)療相關(guān)文件受托人有權(quán)代理委托人簽署健康醫(yī)療相關(guān)文件，包括但不限于就醫(yī)掛號(hào)、藥品處方、檢查申請等。3.3代理進(jìn)行健康醫(yī)療相關(guān)事宜受托人有權(quán)代表委托人進(jìn)行健康醫(yī)療相關(guān)事宜，包括但不限于就醫(yī)咨詢、預(yù)約掛號(hào)、繳費(fèi)支付等。第四條履行方式4.1委托人向受托人提供相關(guān)資料委托人應(yīng)在委托事項(xiàng)范圍內(nèi)，向受托人提供相關(guān)資料，確保受托人能夠順利履行委托事項(xiàng)。4.2受托人按照委托事項(xiàng)進(jìn)行操作受托人應(yīng)在委托事項(xiàng)范圍內(nèi)，按照委托人的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行相關(guān)操作。第五條保密條款5.1委托事項(xiàng)涉及的個(gè)人隱私保密受托人對在委托事項(xiàng)過程中了解到的委托人個(gè)人隱私，負(fù)有保密義務(wù)，不得向任何第三方泄露。5.2受托人不得泄露委托事項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容受托人不得未經(jīng)委托人同意，向任何第三方泄露委托事項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容。第六條爭議解決6.1雙方協(xié)商解決如因本合同發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。6.2爭議解決機(jī)構(gòu)（1）中國國際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)；（2）合同簽訂地仲裁委員會(huì)。第七條違約責(zé)任7.1委托人違約責(zé)任若委托人未按約定提供資料或取消委托事項(xiàng)，致使受托人遭受損失的，委托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。7.2受托人違約責(zé)任若受托人未按約定履行委托事項(xiàng)，致使委托人遭受損失的，受托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。第八條合同解除8.1合同解除條件（1）本合同約定的委托期限屆滿或解除條件成就；（2）委托人提前解除委托，但應(yīng)提前____天書面通知受托人；（3）受托人未按約定履行義務(wù)，委托人有權(quán)解除合同；（4）因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行。8.2合同解除程序（1）任何一方解除合同，應(yīng)書面通知對方；（2）合同解除后，雙方應(yīng)按照約定處理剩余事宜；（3）合同解除不影響雙方已履行部分的效力。第九條合同生效9.1合同生效條件本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。9.2合同生效日期本合同自____年____月____日起生效。第十條合同終止10.1合同終止條件（1）合同約定的委托期限屆滿；（2）合同解除；（3）委托人自行解除委托；（4）受托人自行放棄受托權(quán)。10.2合同終止程序（1）合同終止后，雙方應(yīng)按照約定處理剩余事宜；（2）合同終止不影響雙方已履行部分的效力。第十一條合同附件11.1相關(guān)證明文件（1）委托人身份證復(fù)印件；（2）受托人身份證復(fù)印件；（3）委托人同意委托的書面文件。11.2其他附件如合同簽訂過程中產(chǎn)生的其他相關(guān)文件，均作為本合同的附件。第十二條合同簽署12.1雙方簽字蓋章本合同一式____份，委托人、受托人各執(zhí)____份，具有同等法律效力。12.2簽署日期委托人簽字（蓋章）：____________________受托人簽字（蓋章）：____________________簽署日期：____年____月____日第十三條合同份數(shù)13.1合同正本份數(shù)本合同共____份，其中正本____份。13.2合同副本份數(shù)本合同共____份，其中副本____份。第十四條其他約定事項(xiàng)14.1本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。14.2本合同如有修改，應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字蓋章。14.3本合同未盡事宜，應(yīng)遵循法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定。14.4本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，任何一方不得擅自變更或解除。14.5本合同一式兩份，委托人、受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方定義1.1本合同所稱的第三方，是指在本合同履行過程中，經(jīng)甲乙雙方同意，介入本合同相關(guān)事宜的任何個(gè)人或組織，包括但不限于中介方、見證人、評(píng)估機(jī)構(gòu)、咨詢服務(wù)提供者等。第二條第三方介入條件2.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書面同意，并簽訂書面協(xié)議；2.2第三方介入應(yīng)有助于本合同的履行，且不違反法律法規(guī)及本合同約定；2.3第三方介入?yún)f(xié)議應(yīng)明確第三方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。第三條第三方責(zé)任限額3.1第三方在介入本合同過程中，因其過錯(cuò)導(dǎo)致甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；3.2第三方的責(zé)任限額，應(yīng)根據(jù)第三方介入?yún)f(xié)議約定，并在合同中予以明確；3.3若第三方責(zé)任限額未在合同中明確，則以甲乙雙方協(xié)商一致為準(zhǔn)。第四條第三方權(quán)利和義務(wù)4.1第三方的權(quán)利：（1）根據(jù)本合同約定，獲取必要的信息和資料；（2）在介入范圍內(nèi)，享有對相關(guān)事宜的知情權(quán)和參與權(quán)；（3）根據(jù)協(xié)議約定，獲得報(bào)酬。4.2第三方的義務(wù)：（1）遵守國家法律法規(guī)，維護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益；（2）保守本合同相關(guān)秘密，不得泄露給任何第三方；（3）按照本合同約定和協(xié)議要求，履行職責(zé)，確保介入事宜的順利進(jìn)行；（4）因自身過錯(cuò)導(dǎo)致甲乙雙方損失的，承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。第五條第三方與其他各方的劃分5.1第三方與甲乙雙方的關(guān)系：第三方作為獨(dú)立第三方，與甲乙雙方均為合同關(guān)系，不承擔(dān)甲乙雙方之間的責(zé)任。5.2第三方與甲方的劃分：（1）第三方對甲方提供的信息和資料負(fù)有保密義務(wù)，不得泄露給任何第三方；（2）第三方在介入甲方相關(guān)事宜時(shí)，應(yīng)遵守甲方的要求和規(guī)定；（3）第三方因自身過錯(cuò)導(dǎo)致甲方損失的，承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。5.3第三方與乙方的劃分：（1）第三方對乙方提供的信息和資料負(fù)有保密義務(wù)，不得泄露給任何第三方；（2）第三方在介入乙方相關(guān)事宜時(shí)，應(yīng)遵守乙方的要求和規(guī)定；（3）第三方因自身過錯(cuò)導(dǎo)致乙方損失的，承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。