(新版)兒童肺炎支原體肺炎診斷與治療循證指南

肺炎是兒童常見疾病，是導(dǎo)致5歲以下兒童感染性疾病死亡的首位疾病。肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)是兒童最常見的非典型肺炎，已成為我國6歲及以上兒童的主要肺炎，北京及上海研究支原體(Mycoplasmapneumoniae,MP)是社區(qū)獲得性肺炎住院患兒的第5內(nèi)酯類藥物的耐藥形勢嚴(yán)峻，過去的20年間，中國MP對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率一直很高(81%),臨床上有時(shí)使用四環(huán)素類、喹諾酮類抗菌藥物和糖皮療的循證指南。為了規(guī)范我國兒童MPP的診療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)員會(huì)共同成立指南專家組，結(jié)合國內(nèi)外研究結(jié)果，歷時(shí)3年余制訂“兒童至18歲的MPP患兒。一、指南制訂方法(略)1.MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合病史、臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，并符合以下實(shí)驗(yàn)室診斷陽性標(biāo)準(zhǔn)之一：(1)恢復(fù)期較急性期血清MP抗體滴度呈4倍及以上增高；(2)MP培養(yǎng)陽性或MP-DNA或RNA陽性。2.難治性MPP(refractoryMPP,RMPP)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述MPP標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍有持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者。3.重癥MPP(severeMPP,SMPP)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)和“兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南”中關(guān)于重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。臨床問題1:兒童有哪些臨床表現(xiàn)可以考慮MPP?推薦意見1:兒童MPP中發(fā)熱和咳嗽是較常見的癥狀(1B),高熱及刺激性干咳(GPS)、胸痛(1B)相對特異。體征不特異(1C),癥狀和體征多不一致，多數(shù)癥狀重而體征輕(GPS)。任何一項(xiàng)臨床征象的存在或缺失都不能作為肯定或否定MPP的依據(jù)，需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明確診斷，提高診斷的準(zhǔn)確性。證據(jù)概述：一項(xiàng)2016年的系統(tǒng)評價(jià)納入11項(xiàng)原始研究(14061例),樣本量為75~12025例，評估了臨床征象對比MP血清學(xué)陽性(單份血清MP-IgM明顯升高，或雙份血清MP-IgG抗體滴度升高≥4倍)對于識(shí)別MPP的價(jià)值，其中涉及的臨床癥狀及體征有發(fā)熱、咳嗽、喘息、呼吸增快、胸痛、頭痛、濕啰音、干啰音；研究結(jié)果顯示咳嗽和發(fā)度較高[86%(95%CI85%~87%)、85%(95%CI84%~86%)],但合并特異度低[12%(95%CI10%~12%)、11%(95%CI10%~12%)],而胸痛合并特異度較高[89%(95%CI88%~90%)],合并靈敏度低[12%(95%CI10%~13%)]。濕啰音和干啰音識(shí)別兒童MPP的合并靈敏度分別為66%(95%CI64%~67%)和12%(95%CI11%~14%),合并特異度分別為36%(95%CI35%~37%)和88%(95%CI87%~89%)。但此系統(tǒng)評價(jià)所納入研究間異質(zhì)性大。通過對制訂組兒科臨床專家進(jìn)行問卷調(diào)查，90%(19/21)專家認(rèn)為高熱及刺激性干咳在兒童MPP更為常見，95%(20/21)專家認(rèn)為癥狀和體征不一致，推薦說明：系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示發(fā)熱、咳嗽識(shí)別MPP的靈敏度較高但特異臨床問題2:MP核酸檢測對兒童MPP的診斷價(jià)值如何?推薦意見2:推薦核酸檢測診斷MPP(1A)。熒光定量PCR檢測MP-DNA靈敏度和特異度均較高(1B);實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增法(simultaneous入7篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，涉及8項(xiàng)研究(1713例),標(biāo)本類型為咽拭子或痰標(biāo)本；其中7項(xiàng)研究評價(jià)熒光定量PCR檢測MP-DNA(1620例),1項(xiàng)評價(jià)SAT法檢測MP-RNA(93例)。熒光定量PCR對于診斷兒度為85%,特異度為76%。有研究顯示SAT在病程≤7d的MPP患兒中陽臨床問題3:急性期MP特異性抗體檢測在兒童MPP中的診斷價(jià)值如何?推薦意見3:急性期MP特異性抗體檢測可用于診斷評價(jià)，共涉及6項(xiàng)原始研究(1058例),包括2項(xiàng)ELISA相關(guān)研究(305例),4項(xiàng)乳膠凝集法(753例)相關(guān)研究。2項(xiàng)ELISA檢測MP-IgM抗體的研究(305例)之間存在不一致性及發(fā)表分別為2.48(95%CI1.97~3.13)和0.22(95%CI0.14~0.33),AUC為0.5,4項(xiàng)乳膠凝集法研究中(753例),血清MP抗體陽性標(biāo)準(zhǔn)為滴度≥1:80,的合并靈敏度、特異度分別為49%(95%CI44%~55%)、79%(95%CI75%~83%);陽性似然比和陰性似然比分別為3.05(95%CI1.34~6.93)和準(zhǔn)均標(biāo)明參照試劑盒說明書。乳膠凝集法檢測MP混合抗體，以1:80為法明確診斷。臨床問題4:兒童MPP有哪些胸部影像學(xué)表現(xiàn)?證據(jù)概述：一項(xiàng)2016年的系統(tǒng)評價(jià)納入11項(xiàng)原始研究(14061例),評估了胸部X線表現(xiàn)對比MP血清學(xué)陽性(單份血清MP-IgM明顯升高，或雙份血清MP-IgG抗體滴度升高≥4倍)對于識(shí)別MPP的價(jià)值，結(jié)果顯示胸部X線片出現(xiàn)胸腔積液、肺實(shí)變、肺氣腫對識(shí)別兒童MPP的合并靈敏度低，分別為4%(95%CI2%~8%)、32%(95%CI26%~39%)和22%(95%CI17%~29%),合并特異度分別為98%(95%CI96%~99%)、87%(95%CI84%~90%)和73%(95%CI69%~77%),其中肺實(shí)變和胸腔積液具有較高的特異度。通過對制訂組兒科臨床專家進(jìn)行問卷調(diào)查，43%(9/21)專家認(rèn)為胸部影像學(xué)改變可輔助診斷MPP,但需結(jié)合年齡、臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室推薦說明：兒童MPP的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，常見肺葉或節(jié)段實(shí)變、胸腔積一項(xiàng)影像學(xué)改變都不能作為肯定或否定MPP的依據(jù)，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷。由于MPP好發(fā)于6歲及以上兒童，此年齡階段兒臨床問題5:兒童輕癥MPP的一線抗感染治療藥物是什么?推薦意見5:推薦大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為兒童輕癥MPP的一線治療藥物，可優(yōu)先選擇阿奇霉素，其次是紅霉素或克拉霉素(GPS)。優(yōu)先選擇口服給藥(1C),藥物劑量參考說明書。證據(jù)概述：評價(jià)組初檢到2篇關(guān)于阿奇霉素治療兒童MPP療效的系統(tǒng)評價(jià)，AMSTAR2量表評分結(jié)果顯示其可信度均極低，未予納入。初檢RCT研究760篇，由于無隨機(jī)方法或單作者研究均未被納入。通過對制訂組兒科臨床專家進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示所有專家都優(yōu)先選擇使用阿奇霉素，提出其優(yōu)勢為半衰期長，用藥方便，依從性好，不良反應(yīng)?。黄浯芜x擇紅霉素或克拉霉素。和說明書，10mg/(kg·次),每天1次，最大量500mg/次。優(yōu)先選擇口臨床問題6:兒童SMPP的抗感染治療藥物是什么?(12/21)專家選用左氧氟沙星，33%(7/21)選用莫西沙星，10/11認(rèn)為mg/(kg·次),每12小時(shí)1次，每次最大劑量100mg,口服或靜脈滴注，(kg·次),每次最大劑量100mg,每12小時(shí)1次，口服或靜脈滴注。四文獻(xiàn)：左氧氟沙星口服或靜脈滴注，6月齡至5歲8~10mg/(kg·次),每天2次；≥5歲8~10mg/(kg·次),每天1次，最大劑量750mg/d。2~<6歲5mg/(kg·次);6~<12歲4mg/(kg·次),每12小時(shí)1次，最大劑量200mg/次；12~<18歲<45kg:4mg/(kg·次),每12小時(shí)1次，臨床問題7:糖皮質(zhì)激素可否用于治療兒童SMPP?如何選擇藥物?劑量及推薦意見7:推薦抗菌藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療兒童SMPP(GPS)。由于米松(GPS)。甲潑尼龍推薦劑量2mg/(kg·d),最大劑量一般為60mg/d,一般療程最長不超過2周(1B)。證據(jù)概述：評價(jià)組未檢索到符合標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評價(jià)，初檢RCT研究313篇，問卷調(diào)查，100%(21/21)專家選擇聯(lián)合甲潑尼龍進(jìn)行治療，29%(6/21)聯(lián)合使用地塞米松，10%(2/21)聯(lián)合使用醋酸潑尼松。甲潑尼龍有效率60%~100%,不良反應(yīng)發(fā)生率小(約5%)。關(guān)于糖皮質(zhì)激素劑量，一項(xiàng)未及安全性，最大劑量為60mg/d,療程不超過2周。臨床問題8:丙種球蛋白可否用于治療兒童SMPP?推薦意見8:不推薦常規(guī)使用抗菌藥物聯(lián)合丙種球蛋白治療兒童SMPP但14/16的專家認(rèn)為其療效不如聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，且價(jià)格昂貴。臨床問題9:兒童RMPP的抗感染治療藥物是什么?推薦意見9:8歲及以上患兒推薦四環(huán)素類藥物，8歲以下患兒推薦大環(huán)內(nèi)酯類藥物(GPS)。兒童使用喹諾酮類藥物和8歲以下使用四環(huán)素類藥物時(shí)8歲以上兒童)同意后酌情使用(GPS)。用藥期間注意監(jiān)測藥物相關(guān)不良證據(jù)概述：評價(jià)組初檢到1項(xiàng)關(guān)于米諾環(huán)素治療兒童RMPP的系統(tǒng)評價(jià)，專家首選四環(huán)素類藥物治療；對于8歲以下兒童RMPP,52%(11/21)專家首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物。對于使用四環(huán)素類藥物治療兒童RMPP,76%(16/21)專家選用米諾環(huán)素，38%(8/21)選用多西環(huán)素。有效性方面，16/16專家認(rèn)為米諾環(huán)素有效，13/16認(rèn)為多西環(huán)素有效。不良反應(yīng)方面，分別11/16和8/16認(rèn)為米諾環(huán)素的和多西環(huán)素的不良反應(yīng)發(fā)生率為1%~10%。對于使用喹諾酮類藥物治療兒童RMPP,38%(8/21)專家選用左氧氟沙星，29%(6/21)選用莫西沙星。10/12專家認(rèn)為左氧氟沙星有效臨床問題10:糖皮質(zhì)激素可否用于治療兒童RMPP?如何選擇藥物?劑量推薦意見10:推薦抗菌藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療兒童RMPP。由于甲潑尼龍的療效好且不良反應(yīng)小，優(yōu)先推薦使用，亦可選擇聯(lián)合使用地塞米松證據(jù)概述：評價(jià)組初檢出8篇系統(tǒng)綜述，但AMSTAR2量表評分結(jié)果顯示其可信度均極低，未予納入。初檢出319篇RCT研究，由于無隨機(jī)方法、優(yōu)先選擇聯(lián)合甲潑尼龍，認(rèn)為其有效率為50%~100%,此外也有29%(6/21)專家認(rèn)為可選用地塞米松。52%(11/21)認(rèn)為常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素療效更好。81%(17/21)認(rèn)為常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素更為安全。推薦說明：尚無直接證據(jù)支持抗菌藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素兒童治療RMPP,臨床問題11:丙種球蛋白可否用于治療兒童RMPP?推薦意見11:不推薦常規(guī)使用抗菌藥物丙種球蛋白聯(lián)合治療兒童RMPP臨床專家進(jìn)行問卷調(diào)查，62%(13/21)認(rèn)為可以聯(lián)合使用丙種球蛋白，但推薦說明：尚無直接證據(jù)支持丙種球蛋白用于治療兒童RMP意見不推薦常規(guī)使用，但出現(xiàn)神經(jīng)、血液或其他系統(tǒng)并發(fā)癥需要使用時(shí)，臨床問題12:可以開始預(yù)防性抗凝治療時(shí)D二聚體界值是多少?如何選擇藥物?劑量及療程如何?推薦意見12:D二聚體升高至正常值上限5倍及以上的MPP患兒，可予小時(shí)1次，療程為7~14d,或至D二聚體水平基本恢復(fù)正常(GPS)。初檢到7項(xiàng)關(guān)于MPP患兒D-二聚體與預(yù)防性抗凝治療的相關(guān)研究，因?yàn)榻M兒科專家進(jìn)行問卷調(diào)查，33%(7/21)專家認(rèn)為MPP兒童中D二聚體升高至正常值上限的5倍及以上可進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，29%(6/21)認(rèn)為D二聚體升高至正常值上限的10倍及以上可進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。81%(17/21)專家首選低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。62%(13/21)專家認(rèn)為低分子肝素的劑量為50~100U/(kg·次),每12小時(shí)1次皮下注射，療程為7~14d,或直至D二聚體基本恢復(fù)正常。過程中應(yīng)注意監(jiān)測血小板及凝血功能。應(yīng)注意存在易栓癥等基礎(chǔ)疾病的臨床問題13:MPP患兒支氣管鏡灌洗治療的適應(yīng)證有哪些?何時(shí)是最佳治推薦意見13:當(dāng)MPP患兒懷疑合并氣道內(nèi)黏液栓形成，胸部影像學(xué)提示一般于病程7~14d進(jìn)行(G