(新版)慢性便秘檢查與評估中國專家共識（2024版）

最新：慢性便秘檢查與評估中國專家共識(2024版)慢性便秘是一種常見的功能性疾病，診斷主義。由中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會組織牽頭，召集國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家，檢查9種實(shí)驗(yàn)室檢查方法的適應(yīng)證、檢查方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床價(jià)值進(jìn)行歸納和整理，依據(jù)評估、制定和評價(jià)的分級系統(tǒng)(GRADE)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評估和推薦強(qiáng)度分級，形成《慢性便秘檢查與評估中國專家共識(2024慢性便秘是一種常見的功能性腸病，嚴(yán)重影腸堵塞感和排便次數(shù)減少(自發(fā)排便<3次/周);病程持續(xù)6個月或以上，及人口老齡化明顯，慢性便秘發(fā)病率逐漸升高。2022年Meta分析結(jié)果顯示，我國慢性便秘的總患病率為8.5%[2]。根據(jù)便秘癥狀和臨床特征，口梗阻型便秘(outletobstructiveconstipation,OOC)和混合型便秘(STC和OOC同時存在);其中，OOC最為常見[3]。慢性便秘的診斷除依據(jù)臨床癥狀外，各種實(shí)且缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重影響便秘的診斷和治療(特別是手術(shù)治療)醫(yī)學(xué)證據(jù)，依據(jù)評估、制定和評價(jià)的分級系統(tǒng)(gradingofrecommendationsasseGRADE)[4]。進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評估及推薦與評估中國專家共識(2024版)》,從而提高慢性便秘的診治水平。推薦1:不透X線標(biāo)志物法結(jié)腸傳輸試驗(yàn)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)的運(yùn)輸指數(shù)(transitindex,TI值)≤0.5是STC手術(shù)的法[5]。(一)適應(yīng)證(1)慢性便秘診斷和分型；(2)便秘治療后的療效評估；(3)了解結(jié)腸(二)檢查方法1.檢查前和檢查期間注意事項(xiàng)：檢查前3d停用影響胃腸道動力及分泌的2.不透X線標(biāo)志物檢查方法：檢查當(dāng)日早餐后吞服1粒胃腸動力標(biāo)記物膠囊(內(nèi)含20或24枚不透光標(biāo)志物),分別于6、24、48和72h(必要時可增加至96或120h)行腹部立位X線平片檢查，確定標(biāo)志物不同時3.讀片方法：從第12胸椎棘突至第5腰椎棘突作連線(腹中線),再從第5腰椎棘突向骨盆出口兩側(cè)做切線，將結(jié)腸分為左半結(jié)區(qū)(L)、右半結(jié)腸區(qū)(R)和直腸乙狀結(jié)腸區(qū)(SR)3個區(qū)域，通過對3個區(qū)域標(biāo)記物的分(三)判定標(biāo)準(zhǔn)1.不透X線標(biāo)志物排出率：72h標(biāo)記物排出率>80%為結(jié)腸傳輸正常，排出率≤80%為結(jié)腸傳輸異常。(四)臨床價(jià)值不透X線標(biāo)記物結(jié)腸傳輸試驗(yàn)是目前診斷STC的金標(biāo)準(zhǔn)，具有成本低、易于開展等優(yōu)點(diǎn)。一般認(rèn)為，72h不能排出80%的標(biāo)記物作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，必要時可進(jìn)行多次檢查。也有文獻(xiàn)報(bào)道，采用48h作為標(biāo)準(zhǔn)，亦有較高敏感性[7]。最近國內(nèi)有3篇文獻(xiàn)報(bào)道了477例結(jié)腸傳輸試驗(yàn)結(jié)果，其中STC有108例(22.7%),0OC有85例(17.8%),284例(59.5%)齡和性別也影響結(jié)腸傳輸試驗(yàn)的結(jié)果。與女性相明顯增加(P=0.0006),并且每年增加1.02h;女性的肛管直腸壓力明顯高于男性(P<0.05),也影響結(jié)腸傳輸試驗(yàn)的結(jié)果[10]。目前研究表明，結(jié)腸傳輸試驗(yàn)的TI值≤0.5是OOC手術(shù)的主要參考依據(jù)[11-12]。另外，如果不透X線標(biāo)志物通過盲腸和升結(jié)腸順暢，無滯留現(xiàn)象推薦2:結(jié)腸壓力測定推薦意見：結(jié)腸壓力測定能夠?qū)崟r監(jiān)測全結(jié)腸腔內(nèi)壓力變化，了解STC的病因，并進(jìn)行分類，為STC治療和手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)；亦可評估STC、先天性巨結(jié)腸和大便失禁治療后的療效(證據(jù)強(qiáng)度：B級，推薦結(jié)腸壓力測定又稱為全結(jié)腸測壓(high-resolutioncolonicmanometry,HRCM),通過測壓導(dǎo)管記錄整個結(jié)腸的蠕動收縮情況，了解結(jié)腸收縮活(一)適應(yīng)證(1)診斷STC并進(jìn)行分型，指導(dǎo)結(jié)腸切除術(shù)的腸管切除范圍；(2)診斷(二)檢查方法1.測壓導(dǎo)管的放置：腸道清潔后檢查日上午10:00前在內(nèi)鏡下將鈦夾和晰顯示導(dǎo)管每隔5cm的顯影標(biāo)記線。3.測壓過程：將導(dǎo)管另一端連接至HRCM主設(shè)備，于基線穩(wěn)定后行體內(nèi)校準(zhǔn)，實(shí)時記錄患者在24h內(nèi)不同狀態(tài)下的結(jié)腸運(yùn)動情況。囑患者分別于檢查當(dāng)日中午進(jìn)食約為1000千卡熱量的午餐，以觀察有無高幅蠕動收縮波(highamplitudepropagationcontraction,HAPC)的出現(xiàn)，晚餐和次日早餐可正常進(jìn)食進(jìn)水。次日上午10:00時由醫(yī)師取出導(dǎo)管。檢(三)判斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)3個連續(xù)且完整的HAPC,自升結(jié)腸開始橫向傳播，下行乙狀結(jié)腸后持續(xù)時間>10s,跨越6個或更多通道，傳播距離>30cm;低幅蠕動收縮波(lowamplitude病變(神經(jīng)叢的空泡變性)和肌病(固有肌外層的纖維化),HAPC缺失的HAPC;IV型STC:HAPC和新斯的明誘導(dǎo)的HA(四)臨床價(jià)值andMotilitySociety,ANMS)推薦結(jié)腸壓力測定檢查，并認(rèn)為能檢出依據(jù)HAPC、胃結(jié)腸反射和晨起反射這3種生理學(xué)現(xiàn)象，有2種以上缺失為神經(jīng)源性STC(神經(jīng)通路病變和次要的肌肉病變);而肌源性STC有2種以上正常存在，但明顯減弱(肌肉損傷，但神經(jīng)通路完整)。根據(jù)高分辨率結(jié)腸測壓檢測到HAPC,不僅能對便秘進(jìn)行分類，而且能指導(dǎo)臨床治療[13]。對于I型和Ⅱ型STC,建議改變生活方式和藥物治療。誘導(dǎo)的HAPC,提示升結(jié)腸有蠕動功能，選擇保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除推薦3:肛門直腸壓力測定推薦意見：高分辨肛門直腸測壓(high-resolutionanorectalmanometry,HR-ARM)技術(shù)用于慢性便秘診斷，尤其盆底肌痙攣導(dǎo)致的OOC。了解慢性便秘患者的肛門壓力和直腸感覺的變化，為便秘的診斷和手術(shù)提供客觀依據(jù)。用于慢性便秘治療前后肛門直腸功能的評估(證(一)適應(yīng)證門糞便溢出性失禁進(jìn)行鑒別[22]。(3)先天性巨結(jié)腸：特征性的變化是直腸肛門抑制反射消失[23]。(4)生物反饋治療前后的肛門功能評估。(5)(二)檢查方法采集的空間分辨率，還可提供直腸和肛管壓力活動的連續(xù)可視化；后進(jìn)行評估定位。其操作步驟為：(1)囑患者左側(cè)臥位，屈髖屈膝。(2)導(dǎo)管前端用潤滑劑涂抹后插入肛門，然后慢慢向肛門外牽拉，僅留1~2個通道在肛門外緣。(3)導(dǎo)管固定后，讓患者不要做任何動作，以便適應(yīng)導(dǎo)管。壓力測定：(1)穩(wěn)定期：在導(dǎo)管插入后和操作前，先觀察3min,使插管后肛門的張力恢復(fù)到基線水平。(2)松弛期：囑患者放松呼吸，不做任何動作，在放松狀態(tài)下測量基礎(chǔ)肛門張力，記錄60s。操作過程中提醒患者放松，保持安靜，避免出現(xiàn)運(yùn)動偽影。可看到頻的超慢波，即為肛門靜息壓。(3)收縮期：囑患者用最大力量收縮肛門，記錄肛門壓力，共做3次測試，每次持續(xù)5s,每次間隔30s。選擇3次縮肛動作中完成最好的1次數(shù)據(jù)，作為肛門最大收縮壓。(4)力排期：讓患者做3次排便動作，持續(xù)15s,每次間隔30s,模擬排便過程測量肛關(guān)的假陽性結(jié)果，選擇3次力排中完成最好的1次數(shù)據(jù)(定義為質(zhì)量上最正常的)用于分析。2.直腸肛門抑制反射(rectalanal為30ml,向球囊內(nèi)快速注氣50ml,測量患者直腸快速擴(kuò)張時肛門壓力(三)判斷標(biāo)準(zhǔn)1.肛管靜息壓(restinganalpressure,RAP):主要由內(nèi)括約肌產(chǎn)生，約占總壓力的80%,恥骨直腸肌和外括約肌也參與維持肛管靜息壓，因?yàn)榻M織學(xué)上證實(shí)兩者含有I型紅肌纖維，該肌纖維不易疲勞，作用慢而持久，靜息時呈持續(xù)緊張狀態(tài)。2.肛管最大自主收縮壓(analmax-imalcontractionpressure,AMCP):主要反映代表外括約肌恥骨直腸肌及盆底肌的收縮功能。3.直腸的感覺閾值(rectalsensationthreshold,RST):指引起直腸短暫感覺的最小容量，代表直腸的敏感性。4.直腸最大耐受量(rectalmaximumtolerance,RMT):指直腸所能耐受而不排出肛門的容量，此時受試者有便急感或疼痛。5.直腸肛門抑制反射(RAIR):包括抑制和收縮反射，正常人直腸適當(dāng)擴(kuò)張時肛門內(nèi)括約肌松弛，肛管壓力下降，同時外括約肌收縮肛管壓力上升，兩者為肛門自制的重要因素，直腸被劇烈擴(kuò)張時外括約肌也轉(zhuǎn)為松弛，肛(四)臨床價(jià)值0OC是由于盆底肌排便時不協(xié)調(diào)收縮，或不能松弛，和(或)排便推力肛門直腸測壓(anorectalmanometry,ARM)可用于OOC的診斷和直腸括約肌間的協(xié)調(diào)性。趙亞婧等[25]報(bào)壓力和直腸感覺值均顯著增高(P<0.05),解釋了排便困難的原因。馬木提江·阿巴拜克熱等[26]測定200例慢性便秘患者及50例健康者的肛腸壓力，結(jié)果表明，0OC患者的肛腸壓力均高于健康者(P<0.05),STC患者肛管靜息壓高于健康者(P<0.05)。Mion等[27]觀察了36例無癥狀者和38例大便失禁患者，結(jié)果顯示，大便失禁患者的肛門壓力明顯低于無癥狀者。Rasijeff等[28]通過13項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，共計(jì)2981例大便失禁患者和1028例對照者，結(jié)果表明，ARM是評估大便失禁和推薦4:球囊逼出試驗(yàn)(balloonexpulsiontest,BET)篩選，協(xié)助診斷直腸推進(jìn)力不足導(dǎo)致的排便障礙。在慢性便秘的診斷中，有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值(證據(jù)強(qiáng)度：C級，推薦等級：強(qiáng)推薦)。充氣或充水的球囊，用以評估直腸的綜合排便功能[30]。(1)慢性便秘的初步篩選[31]。(2)協(xié)助診斷直腸推進(jìn)力不足導(dǎo)致的排患者取左側(cè)臥位，屈髖屈膝；操作者將帶有球囊的導(dǎo)管潤滑后插入直腸中，向球囊注入37℃注射用水50ml。在私密的衛(wèi)生間，坐于坐便器上，嘗試將直腸內(nèi)球囊排出肛門[32]。健康者在5min內(nèi)排出球囊。超過5min排出者，結(jié)果為陽性，提示功(四)臨床價(jià)值目前，球囊逼出試驗(yàn)是診斷直腸推進(jìn)力不足較為準(zhǔn)確的診斷方法，可作為便秘的初篩方法，診斷直腸無力型排便障礙[31-32]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，球囊逼出時間延長組，患者的肛門靜息壓、肛門值更高(P<0.05);直腸初始閾值、排便感覺閾值和最大耐受量均升高(P<0.05);對排便障礙型便秘有輔助診斷意義，可判斷病變程度，指導(dǎo)臨床治療[33-34]。其優(yōu)點(diǎn)是簡單易行，用于排便障礙患者的初步評估；推薦5:鋇灌腸檢查結(jié)腸鋇灌腸檢查可直觀顯示結(jié)腸形態(tài)、輪廓、位置、走行和腔內(nèi)的改變，(一)適應(yīng)證(1)結(jié)直腸癌篩查和結(jié)腸腫瘤定位。(2)成人巨結(jié)腸、結(jié)腸脾曲綜合征、(二)檢查方法1.準(zhǔn)備：(1)腸道清洗：檢查前1d流質(zhì)飲食，檢查前12h行腸道準(zhǔn)備；(2)硫酸鋇配置：配制顆粒均勻型硫酸鋇70%~80%(W/V)造影劑；(3)造影劑用量：成人80~120ml。2.方法：檢查時患者先取頭低左側(cè)臥位，采用壓力灌腸器經(jīng)肛管(帶氣囊導(dǎo)管)注入鋇劑。俯臥位于透視下觀察鋇劑行走方向，使鋇液逆行結(jié)腸內(nèi)注氣500~800ml,氣推鋇行，直到造影劑到達(dá)回盲部結(jié)束，分別攝取結(jié)(三)臨床價(jià)值影和鋇灌腸診斷76例便秘患者，鋇灌腸顯示橫結(jié)腸下垂17例(22%)、結(jié)腸冗長26例(34%)以及脾區(qū)綜合征20例(26%),提示排糞造影聯(lián)合鋇灌腸能為確診便秘的病因提供依據(jù)。文海洋等[39]選擇95例便秘患者，探討胃腸排空試驗(yàn)聯(lián)合鋇灌腸+排糞造影檢查在便秘分型中的應(yīng)用價(jià)觀察了128例慢性便秘患者，在鋇灌腸的各種參數(shù)中，鋇劑在結(jié)腸保留48h是最有意義的指標(biāo)，用于排除慢性便秘患者的巨結(jié)腸疾病。便秘患推薦6:排糞造影檢查推薦意見：排糞造影檢查能顯示直腸前突、直等的形態(tài)變化，為OOC診斷的首選檢查方法；亦可為手術(shù)治療方法的選擇和療效評估提供可靠依據(jù)(證據(jù)強(qiáng)度：A級，推薦等級：強(qiáng)推薦)。(一)適應(yīng)證(二)檢查方法1.體位：患者先采取左側(cè)臥位，頭側(cè)抬高10°250ml,或75%W/V稀鋇250ml,直腸充盈后肛管緩慢退出。觀察攝片過程，分別拍攝靜止、力排及黏膜相，然后測量直腸前突深度、乙齒距(乙狀結(jié)腸最低點(diǎn)到恥尾線的垂直距離)、骶直距(第3骶椎與直(三)判斷標(biāo)準(zhǔn)1.肛管長度：男性為(37.67±5.47)mm;女性為(34.33±4.19)mm。(101.9±16.4)°,力排時為(120.2±16.7)°。長度，6~15mm為輕度前突，16~30mm為中度前突，>31mm為重度前突。(四)臨床價(jià)值便過程中的直腸前突、直腸內(nèi)脫垂、盆底痙攣等，是OOC進(jìn)行分類診斷宮脫垂及盆底腹膜疝提供可靠依據(jù)。如果直腸前突的囊袋有造影劑殘留，研究觀察了277例便秘患者，結(jié)果表明，排糞造影與3D-HR-ARM聯(lián)合推薦7:磁共振排糞造影(magneticresonancedefecography,MRD)推薦意見：MRD能夠?qū)OC進(jìn)行診斷及分型，在診斷盆腔器官脫垂、盆底痙攣綜合征和盆底疝等方面有一定的優(yōu)勢(一)適應(yīng)證(二)檢查方法使用1.5T或3.0T磁共振，相控陣表面體線圈。檢查前2h排空直腸，適度充盈膀胱。檢查時，患者取左側(cè)臥位，膝推薦使用高分辨率快速自旋回波T2WI序列采集盆腔矢狀面、橫斷面(垂直于肛管長軸)和冠狀面圖像，層厚3~5mm。動態(tài)成像包括靜息、縮肛和排糞相，推薦采用穩(wěn)態(tài)進(jìn)動成像序列行正中矢狀面多時相掃描，層厚(三)判斷標(biāo)準(zhǔn)[50-51]延長(>3cm)。(四)臨床價(jià)值尤其是對復(fù)合型盆底功能障礙引起的便秘有重要的診斷價(jià)值。Langenbach等[52]對50例盆底功能障礙癥狀者進(jìn)行排糞造影檢查和便功能紊亂和盆底脫垂往往同時存在，在53例排便功能紊亂的女性患者中，24例(45.3%)有多種疾病，包括膀胱膨出、陰道或?qū)m頸脫垂、直推薦8:盆底神經(jīng)肌肉功能檢查推薦意見：盆底肌肉肌電檢查能描記恥骨直腸肌和外括約肌的肌電活動，或肌源性便秘。恥骨直腸肌綜合征、盆底痙攣綜合征、0OC均有特征性盆底肌電圖表現(xiàn)(證據(jù)強(qiáng)度：C級，推薦等級：弱推薦)。盆底神經(jīng)肌肉功能異常是慢性便秘(尤其是排便障礙性便秘)的常見原因，盆底肌電檢查是發(fā)現(xiàn)和評價(jià)盆底神經(jīng)肌肉異常(一)適應(yīng)證2.盆底痙攣：包括恥骨直腸肌痙攣(失弛緩)綜合征、內(nèi)括約肌痙攣(失弛緩)綜合征等。(二)檢測方法[54-55]1.肛門括約肌肌電圖：應(yīng)用肌電圖(或誘發(fā)電位)儀器，設(shè)置合適參數(shù)。輕微收縮時20個運(yùn)動單位電位的平均時限和平均波幅等指標(biāo)，進(jìn)行進(jìn)一步分析。2.骶反射：方波脈沖刺激陰莖(陰蒂)背神經(jīng)，采用同心圓針電極于球海綿體肌或括約肌進(jìn)行記錄，方波波寬0.2ms,刺激強(qiáng)度為感覺閾值的7倍以上的超強(qiáng)電刺激，選取同樣刺激強(qiáng)度下具有20次以上重復(fù)性的波形進(jìn)行分析。3.陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位(pudendalneversomatosensoryevokedpotential,P-SEP):在頭皮的Cz(-)-Fz(+)皮膚電極記錄，方波脈沖反復(fù)刺激陰莖(陰蒂)背神經(jīng)，方波波寬0.2ms,刺激強(qiáng)度為感覺刺激量的3倍以上，疊加100次或以上，重復(fù)2~3次，分析有重復(fù)性的波形。P-SEP的傳導(dǎo)路徑是從陰莖(或陰蒂)背神經(jīng)傳入，經(jīng)過脊髓后索，4.陰部神經(jīng)皮膚交感反應(yīng)(pudendalneverskinsympatheticreflex,P-SSR):將記錄電極放在手心和足心，參考電極放在手背和足背。刺激部位為陰莖(陰蒂)背神經(jīng)，采用單次脈沖超強(qiáng)刺激，波寬0.2ms,計(jì)算分析記錄波的波幅及潛伏期，并將其與正中神經(jīng)刺激的皮膚交感反應(yīng)記錄波值做比較，從而了解其解剖途徑的差異。記錄SSR,評估脊髓交感神(三)臨床價(jià)值一般認(rèn)為，骶反射、P-SEP和肛門括約肌或恥骨直腸肌肌電圖三項(xiàng)聯(lián)合檢測，能較全面地評估盆底神經(jīng)功能。1.恥骨直腸肌綜合征：肛門括約肌肌電圖的異常表現(xiàn)為靜息相下恥骨直腸肌處于緊張異常的放電狀態(tài)；輕度收縮相表現(xiàn)為動作電位時間縮短，肌纖維放電密度增加，并有較多的短棘波多相電位；重度收縮相表現(xiàn)為運(yùn)動單位電位(motorunitpotential,MUP)和干擾相的波幅明顯增高。高靜息電位是恥骨直腸肌痙攣的突出表現(xiàn)，用力排便時恥骨直腸肌出現(xiàn)明顯的收縮異常，引起糞便排出障礙[58]。主要是高級中樞調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)。2.盆底痙攣綜合征：肛門括約肌肌電圖的異常表現(xiàn)為靜息相出現(xiàn)異常電位；輕度收縮相，動作電位的電壓和波幅降低；重度收縮相，出現(xiàn)單個MUP或混合相；模擬排便相出現(xiàn)反向收縮。99%以上盆底痙攣綜合征患者出現(xiàn)傷；重度收縮相，無任何MUP出現(xiàn)，表示外周神經(jīng)完全損傷，只能產(chǎn)生模擬排便相反常收縮，都見于盆底橫紋肌失弛緩癥。0OC的肌電圖突出推薦9:盆底超聲檢查推薦意見：盆底超聲檢查可用于0OC的診斷，指導(dǎo)便秘的治療；了解盆盆底超聲檢查測量數(shù)據(jù)與體位選擇和患者做動(一)適