(新版)：《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南》新舊版本對比

妊娠晚期引產是在自然臨產前通過藥物等手段使產程發(fā)動，達到陰道分娩的目的，是產科終止妊娠和處理高危妊娠常用的手段之一。然而，引產操作若不得當，將會給母兒健康帶來極大的風險。因此，掌握正確的引產指征、規(guī)范操作流程，是每位產科醫(yī)生必須嚴格遵循的基本原則。1指南發(fā)布背景與制定程序發(fā)布背景：時隔十年之久，本次指南旨在更新2008年草案和2014年修訂版的內容，以反映最新的循證醫(yī)學進展。通過3輪德爾菲法推薦意見調查，結合國內外循證證據(jù)及指南共識，形成針對最近幾年產科醫(yī)師關注的臨床問題做出的推薦。2、引產的適應證與禁忌證延期妊娠或過期妊娠：適用于妊娠已達41周的孕婦，以減少胎兒窘迫和新生兒并發(fā)癥的風險。孕婦合并嚴重疾?。盒枰崆敖K止妊娠的嚴重疾病，如妊娠期高血糖、高血壓疾病等，以保護母體健康。胎膜早破：適用于足月胎膜早破2小時以上未臨產者，以減少感染胎兒及附屬物因素：包括胎兒自身因素(如胎兒生長受限)和附屬物因素(如羊水過少)等其他相關指標提示胎盤功能不良，但縮宮素激惹試驗陰性者。妊娠晚期死胎及胎兒嚴重畸形等，放棄妊娠或不能繼續(xù)妊娠者。2.2引產的禁忌證絕對禁忌證：包括嚴重妊娠并發(fā)癥及合并癥，不能耐受引導分娩，如：心力衰竭重型肝腎疾患、重度子癇前期并發(fā)器官損害；子宮手術史(古典式剖宮產術、子宮破裂等);前置胎盤和前置血管；明顯頭盆不稱；胎位異常(橫位、不適合陰道試產的臀位);子宮頸浸潤癌；某些生殖道感染性疾病(未經治療的外陰單純性皰疹病毒感染發(fā)作期);未經治療的HIV感染者；生殖道畸形或手術史，軟產道異常，產道阻塞，估計陰道分娩困難者；嚴重胎兒胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分娩者；臍帶先露或臍帶隱性脫垂等，這些情況下引產可能增加母兒風險。相對禁忌證：臀先露經評估可陰道試產；羊水過多；多胎妊娠；子宮切口類型不確定的前次剖宮產術史；穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術史，需要個體化評估引產的風險與收益。3引產前的準備核對引產指征和預產期：仔細核對以防止醫(yī)源性早產和不必要的引產，確保引產的醫(yī)學指征明確。胎兒成熟度評估：如果胎肺未成熟，在情況許可的前提下，盡可能先促胎肺成熟后再行引產，以減少新生兒呼吸窘迫綜合征的風險。詳細檢查骨盆大小及形態(tài)：排除陰道分娩禁忌證，進行胎心監(jiān)護和超聲檢查以了解羊水、胎盤及胎兒宮內狀況，為引產提供安全保障。胎兒狀況評估：引產前應行胎心監(jiān)護和超聲檢查，了解羊水、胎盤及胎兒宮內情況。伴有合并癥及并發(fā)癥的評估：在引產前應充分評估妊娠相關合并癥及并發(fā)癥的嚴重程度及陰道分娩的風險，并進行相應檢查，定制詳細的防治方案。相關技能的準備：產科醫(yī)護人員應熟練掌握各種引產方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理，嚴密觀察產程、做好記錄等。4、促子宮頸成熟的方法成分與釋放機制：可控釋地諾前列酮栓是一種前列腺素E2(PGE2)栓劑，含有10mg地諾前列酮，以0.3mg/h的速度緩慢釋放，半衰期為1-3分鐘，需低溫保存。應用方法：使用前建議孕婦排空膀胱，外陰消毒后，擦除過多的陰道分泌物，將栓劑置于陰道后穹隆深處，并旋轉90°以保持原位。陰道外保留2-3cm終止帶以便取出。置入后孕婦需平臥20-30分鐘以利栓劑吸水膨脹，2小時后復查，若仍在原位則孕婦可自由活取出指征：出現(xiàn)規(guī)律宮縮、自然破膜、宮縮過頻、置藥24小時、胎兒宮內不良狀況證據(jù)、母體不良反應等情況時應及時取出。禁忌證：包括已臨產、有急產史或3次以上足月產史的經產婦、瘢痕子宮妊娠、子宮頸手術史或裂傷史、急性盆腔炎、前置胎盤或不明原因出血、頭盆不稱、胎先露異常、可疑胎兒窘迫、正在使用縮宮素、對地諾前列酮或賦形劑成分過敏等情況。慎用情況：包括胎膜早破者、既往有子宮張力過高、青光眼、哮喘病史的孕婦、使用非甾體類抗炎藥物者、多胎妊娠、影響地諾前列酮代謝或排泄的疾病者、高齡孕產婦、妊娠并發(fā)癥者等。米索前列醇：成分與作用：米索前列醇是一種人工合成的前列腺素E1(PGE1)制劑，已被多個國家的指南和專家共識推薦用于妊娠晚期促子宮頸成熟。批準與應用：中國國家藥品監(jiān)督管理局已于2020年批準米索前列醇陰道片用于足月妊娠促子宮頸成熟和引產。臨床應用：米索前列醇用于妊娠晚期未破膜而子宮頸不成熟的孕婦，是一種安全有效的方法。禁忌證及藥物取出指征與可控釋地諾前列酮栓相同。1)對于子宮頸不成熟，將小劑量米索前列醇放置于陰道后穹窿，促進子宮頸軟化(推薦和證據(jù)級別：1A)。2)米索前列醇陰道放置的單次推薦劑量為25μg,使用米索前列醇者應按照規(guī)范嚴密監(jiān)測宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過頻，應立即進行陰道檢查，并取出殘留的藥物，對于經產婦放置前應慎重評估(推薦和證據(jù)級別：1A)。米索前列醇再次陰道陰道放置的間隔時間為4-6h,再次放置前應充分評估，重新評價子宮頸成熟度，若已誘發(fā)有效宮縮或子宮頸Bishop評分≥6分，不再放置。同時需了解放置的藥物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收者則不宜再放(推薦和證據(jù)級別：1A)。低位水囊法：如Foley球囊導尿管和子宮頸球囊，通過機械性刺激子宮頸管，促進子宮頸局部內源性前列腺素的合成及釋放從而促進但有潛在感染、胎膜早破、子宮頸損傷的可能。1)單囊球囊和雙囊球囊均為有效且安全的促子宮頸成熟方法，可根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療條件及孕婦的經濟情況進行選擇(推薦和證據(jù)級別：2)子宮頸球囊放置可用于瘢痕子宮孕婦妊娠晚期促子宮頸成熟(推薦和證據(jù)級別：1B)。3)單囊球囊的注水量為60ml(推薦和證據(jù)級別：1A)。4)放置后不推薦牽拉子宮頸球囊(推薦和證據(jù)級別：1A)。5)放置子宮頸球囊12h后取出，最長放置時間不超過24h(推薦和證據(jù)級別：1B);取出球囊后1h內應重新評估子宮頸條件，若子宮頸已經成熟，應行人工破膜術引產(推薦和證據(jù)級別：1B)。6)子宮頸球囊聯(lián)合米索前列醇使用，或子宮頸球囊聯(lián)合縮宮素靜脈滴注促子宮頸成熟的有效性及安全性尚不明確，故均不作具體推薦(推薦和證據(jù)級別：2B)。5引產方法小劑量靜脈滴注縮宮素：適用于子宮頸成熟者的引產，可隨時調整用藥劑量，保持生理水平的有效宮縮，一旦發(fā)生異?？呻S時停藥?？s宮素的副反應主要與劑量相關，常見的副反應是宮縮過頻和胎心率異常，需密切觀察宮縮強度、頻率、持續(xù)時間及胎心率變化，并5.2人工破膜術引產人工破膜術的適應證：針對子宮頸成熟者實施，適用于頭先露并已銜接的孕婦。人工破膜術相關的潛在風險包括：臍帶脫垂或受壓、母兒感染、前置血管破裂和胎兒損傷。人工破膜術引產不適用于胎兒先露部未銜接的孕婦。人工破膜前要排除陰道感染，并在宮縮間歇期破膜，以避免羊水急速流出引起臍帶脫垂或胎盤早剝。6、足月胎膜早破的引產引產時機：對于足月胎膜早破2小時未臨產且無明顯規(guī)律宮縮者，告知孕婦利弊，入院后推薦使用小劑量縮宮素靜脈滴注盡早引產，以降低絨毛膜羊膜炎的發(fā)生風險，靜脈滴注過程中應加強監(jiān)護。對于足月胎膜早破2h未臨產且無明顯規(guī)律宮縮者，告知孕婦利弊，入院后推薦使用小劑量縮宮素靜滴盡早引產(推薦和證據(jù)級別：7、特殊情形下的引產7.1瘢痕子宮妊娠瘢痕子宮妊娠的引產方法：妊娠晚期活胎瘢痕子宮孕婦可以使用縮宮素、子宮頸球囊引產，但需注意子宮破裂的風險。不推薦前列腺素制劑用于妊娠晚期活胎瘢痕子宮孕婦的引產，以減少子宮破裂的7.2胎盤早剝和胎死宮內胎盤早剝的引產策略：特殊情形包括瘢痕子宮妊娠、胎盤早剝、胎死宮內等，應在具備相應條件的醫(yī)療機構進行引產，以保障母兒安胎死宮內的引產方法：依沙吖啶羊膜腔內注射引產術適用于妊娠14-27周要求終止妊娠且無禁忌證者、患某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者、產前診斷胎兒畸形者，以及妊娠28周及之后診斷胎死宮內者。實施前應嚴格掌握禁忌證，以確保引產的安全性。1)妊娠≥28周胎死宮內的瘢痕子宮孕婦，可以考慮使用依沙吖啶羊膜腔內注射引產術(推薦和證據(jù)級別：2B)。2)妊娠晚期活胎瘢痕子宮孕婦可使用縮宮素、子宮頸球囊引產(推薦和證據(jù)級別：1B);不推薦前列腺素制劑用于妊娠晚期活胎瘢痕子宮孕婦的引產(推薦和證據(jù)級別：1B)。8、引產失敗與巨大兒引產引產失敗的定義：如果孕婦在破膜后應用縮宮素靜脈滴注誘發(fā)有效宮縮18小時后仍未臨產，可以考慮判定為“引產失敗”,行剖宮產術終止妊娠。因可疑巨大兒需行引產，應考慮妊娠39周后進行。1)對于子宮頸條件欠佳進行促子宮頸成熟的孕婦，在母兒狀況允別：GPS);如果孕婦在破膜后(包括人工破膜及胎膜早破)應用縮宮素靜滴誘發(fā)有效宮縮(10min內>3次且宮縮時伴有疼痛)妊娠(推薦和證據(jù)級別：1A);如果促進子宮頸成熟3d后，孕婦的子宮頸狀態(tài)仍不能達到成熟(Bishop評分≥6分),應綜合評2)在充分評估母兒情況、認真核對孕周及估計胎兒體重后，可將行引產，應考慮妊娠39周后進行(推薦和證據(jù)級別：1B)。9、引產的相關注意事項以減少并發(fā)癥的發(fā)生。超聲檢查確定孕周：建議所有孕婦在妊娠早期進行超聲檢查，以確定孕周，為后續(xù)的引產決策提供準確的時間參考。選擇適當?shù)囊a方法：根據(jù)不同個體選擇適當?shù)囊a方法、藥物用量、給藥途徑，以提高引產的成功率和安全性。技術操作準確無誤