常用鎮(zhèn)靜藥專題知識講座

內(nèi)容ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南2013常用鎮(zhèn)靜藥的特點丙泊酚輸注綜合征12/28/20241躁動

是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動。12/28/20242躁動的原因

疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。

藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。

12/28/20243ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南2013對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日）(B)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。12/28/20244躁動與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS12/28/20245分值

描述定義

7危險躁動試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS）12/28/20246712/28/20247ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南（2013）推薦對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定而不是苯二氮卓類藥物（咪達唑侖或勞拉西泮以改善臨床預(yù)后(+1A)。既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長時間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚無論鎮(zhèn)靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶12/28/20248ＩＣＵ鎮(zhèn)靜藥物的選擇：

苯二氮卓還是非苯二氮卓2013年美國危重癥醫(yī)學(xué)會新發(fā)布的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄治療指南中指出，苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物的使用是ICU重癥患者譫妄發(fā)生的獨立危險因素，推薦ICU鎮(zhèn)靜優(yōu)先采用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物以改善臨床預(yù)后。大量的研究表明，以右美托咪定為代表的非苯二氮卓類藥物相比苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，能明顯縮短重癥患者機械通氣時間、ICU住院時間、減少ICU費用，并減少ICU譫妄的發(fā)生。然而事物總有兩面性，ICU鎮(zhèn)靜不只是單憑藥物調(diào)整便能順理成章完成的事情。相比依據(jù)指南盲從簡單的停用某種藥物，建立完整的疼痛、躁動、譫妄評估系統(tǒng)，制定個體化鎮(zhèn)靜計劃，保證機械通氣有效性顯得更為重要。趙振，姜利.ICU鎮(zhèn)靜藥物的選擇：苯二氮卓還是非苯二氮卓,[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013,34(491）：10~1212/28/20249理想的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動力學(xué)平穩(wěn)起效快，可滴定，清除半衰期短無藥物之間的相互作用反復(fù)使用無藥物的蓄積給藥方便價格便宜12/28/202410鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定√催眠√√√遺忘√√√抗焦慮√√√√鎮(zhèn)痛√√鎮(zhèn)靜期間可喚醒√√12/28/202411鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物常用藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負荷劑量（mg/kg）維持劑量（mg·kg-1·h-1）咪唑安定0.03~0.30（0.1-0.2）0.04~0.20安定0.02~0.10

丙泊酚1.00~3.000.50~4.00嗎啡0.03~0.21~3mg/h12/28/202412常用藥物比較藥物起效時間峰值時間持續(xù)時間消除半衰期蘇醒時間咪唑安定2-3min5-10min30-120min2-3h137min芬太尼1min5-15min30-120min3-7h丙泊酚30-60s2-5min10min2.5min23min瑞芬太尼30-60s1-3min3-10min3-10min1312/28/202413鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物

安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動患者的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。12/28/202414鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物丙泊酚最大優(yōu)點：起效快，作用時間短，容易控制。最大缺點：呼吸循環(huán)抑制用于顱腦損傷患者：抗驚厥，減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用；停藥后清醒快，利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。

經(jīng)中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg.h據(jù)臨床反應(yīng)5－10分鐘增加0.5mg/kg，維持于0.5－3.0mg/kg.h12/28/202415丙泊酚輸注綜合征Bray在研究了18例兒童病例后提出了“丙泊酚輸注綜合征”(propofolinfusionsyndrome，PRIS)這一概念，指長期大劑量應(yīng)用丙泊酚而引發(fā)的以代謝性酸中毒、高脂血癥、心力衰竭伴肝臟腫大并最終導(dǎo)致死亡的綜合征PRIS的主要臨床特征是乳酸酸中毒、橫紋肌溶解、心力衰竭、高鉀血癥、高脂血癥及難治性心動過緩致心臟驟停[2]。[2]BordesJ,MeaudreE,AsencioY,etal.Lacticacidosisassociatedwithpropofolduringgeneralanaesthesiaforneurosurgery[J].AnnFrAnesthReanim,2008,27(3):261-264.1612/28/202416丙泊酚輸注綜合征Liolios等[1]報道了1例42歲男性患者,行腦干海綿狀血管瘤手術(shù)時接受9mg/(kg·h)的丙泊酚輸注3h,術(shù)后以2.3mg(kg·h)劑量輸注20h,同時接受了大劑量甲潑尼龍治療后,患者出現(xiàn)了明顯的乳酸血癥和中度腎功能損害以及橫紋肌溶解。多發(fā)生于小兒或重癥成年人患者,可能與患者的疾病危重程度、合用兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素、大劑量的輸注丙泊酚[2]等因素有關(guān)[1]LioliosA,GueritJM,ScholtesJL,etal.PropofolInfusionsyndromeassociatedwithshort-termlarge-doseinfusionduringsurgicalanesthesiainanadult[J].AnesthAnal2005,100:1804-1806.[2]KangTM.Propofolinfusionsyndromeincriticallyillpatients[J].AnnPharmacother,2002,36(9):1453-1456.12/28/202417丙泊酚輸注綜合征的發(fā)生機制干擾線粒體的呼吸鏈，線粒體ATP生成減少,能量供需平衡失調(diào),最終致心肌或外周肌肉壞死[11-12]。[11]WolfA,WeirP,SegarP,etal.Impairedfattyacidoxidationinpropofolinfusionsyndrome[J].Lancet,2001,357(9256):606-607.[12]VasileB,RasuloF,CandianiA,etal.Thepathophysiologyofpropofolinfusionsyndrome:asimplenameforacomplexsyndrome[J].IntensiveCareMed,2003,29(9):1417-1425.12/28/202418丙泊酚輸注綜合征的預(yù)防AntoniosLiolios,MD[10]研究表明PRIS與丙泊酚使用呈現(xiàn)劑量相關(guān)性,故在臨床上應(yīng)慎重長時間大劑量使用丙泊酚。對長時間使用丙泊酚的患者嚴密監(jiān)測其肌酸激酶、乳酸、電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果,乳酸尿是丙泊酚輸注綜合征的早期癥狀,故一旦發(fā)現(xiàn)乳酸尿應(yīng)該立即停止輸注丙泊酚[12-13]。早期補充碳水化合物可有效預(yù)防PRIS發(fā)生,成年人碳水化合物儲備教兒童多,故發(fā)生PRIS的幾率較兒童低[16]PRIS的發(fā)生與丙泊酚輸注的速度、劑量和持續(xù)時間密切相關(guān),所以臨床上應(yīng)避免大于4mg·kg-1·h-1速度持續(xù)超過48h輸注丙泊酚[17]。[10]LioliosA,GueritJM,ScholtesJL,etal.PropofolInfusionSyndromeAssociatedwithShort-TermLarge-DoseInfusionDuringSurgicalAnesthesiainanAdult[J].AnesthAnalg,2005,100(6):1804-1806.[12]VasileB,RasuloF,CandianiA,etal.Thepathophysiologyofpropofolinfusionsyndrome:asimplenameforacomplexsyndrome[J].IntensiveCareMed,2003,29(9):1417-1425.[13]ChondrogiannisKD,SiontisGC,KoulourasVP,etal.Acutelunginjuryprobablyassociatedwithinfusionofpropofolemulsion[J].Anaesthesia,2007,62(8):835-837[16]PlotzFB,WaalkensHJ,VerkadeHJ,etal.Fatalsideeffectsofcontinuouspropofolinfusioninchildrenmayberelatedtomalignanthyperthermia[J].AnaesthesiaandIntensiveCare,1996,24:724.[17]KamPC,CardoneD.Propofolinfusionsyndrome[J].Anaesthesia,2007,62(7):690-70112/28/202419PRIS的治療首先停止丙泊酚的輸注,心肺聯(lián)合治療維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,糾正酸中毒,通過血透或血液過濾增加丙泊酚及其代謝產(chǎn)物的排泄[4]。[4]CorbettSM,MontoyaID,MooreFA.Propofol-relatedinfusionsyndromeinintensivecarepatients[J].Pharmacotherapy2008,28(2):250-258.12/28/202420右美托咪定高選擇性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠

(NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制抗交感