外科護理學(xué)教案-第七章-營養(yǎng)支持病人的護理

外科護理學(xué)教案_第七章營養(yǎng)支持病人的護理授課題目(章、節(jié))

第七章營養(yǎng)支持病人的護理

第一節(jié)概述

第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)

第三節(jié)腸外營養(yǎng)

基本教材或參考教材

《外科護理學(xué)》第四版主編曹偉新人民衛(wèi)生出版社

教學(xué)目的與要求：

1.掌握營養(yǎng)不良的原因、臨床表現(xiàn)和診斷。

2.了解人體的基本營養(yǎng)代謝及饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化。

3.掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥和并發(fā)癥，熟悉其給予方法和護理。

4.掌握腸外營養(yǎng)的主要適應(yīng)癥、并發(fā)癥輸注方法和護理，了解腸內(nèi)、外營養(yǎng)的主要制劑、實施方式及各自優(yōu)缺點。

第七章營養(yǎng)支持病人的護理

第一節(jié)概述

定義

營養(yǎng)支持(nutritionalsupport，NS)是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供人體必需的營養(yǎng)素。

營養(yǎng)支持(nutritionalsupport，NS)

NS的臨床應(yīng)用始于20世紀(jì)上半葉，其發(fā)展則主要集中于20世紀(jì)下半葉。

1952年Robert行鎖骨下靜脈插管

1961年Arvid脂肪乳劑

1967-1969年Scribner和Solassol人工胃腸

1969年Henry要素飲食

營養(yǎng)支持(nutritionalsupport，NS)

當(dāng)今營養(yǎng)支持治療的概念涉及營養(yǎng)素的代謝調(diào)理、藥理和免疫作用。了解機體的正常代謝及饑餓、創(chuàng)傷引起的代謝變化。

基本飲食

腸內(nèi)營養(yǎng)治療飲食

管喂飲食

腸外營養(yǎng)中心靜脈營養(yǎng)

周圍靜脈營養(yǎng)

手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素的代謝特點

手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激后的神經(jīng)-內(nèi)分泌變化使體

內(nèi)三大營養(yǎng)素出現(xiàn)

分解代謝增強

合成代謝降低

手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素的代謝特點

(一)糖代謝

手術(shù)創(chuàng)傷后早期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)消耗葡萄糖約120g/d;肝糖原分解增強，空腹血糖升高，其水平與應(yīng)激程度平行;葡萄糖生成基本正常或僅輕度增加，胰島素水平正常或升高。機體處理葡萄糖的能力下降、胰島素敏感性減弱，所以會出現(xiàn)高血糖。

(二)蛋白質(zhì)代謝

較大的手術(shù)創(chuàng)傷后，骨骼肌進(jìn)行性消耗，大量氮自尿中排出、氨基酸的糖異生增強。氮的丟失與創(chuàng)傷大小、營養(yǎng)和年齡情況有關(guān)。

(三)脂肪代謝

手術(shù)創(chuàng)傷后，交感神經(jīng)系統(tǒng)受到持續(xù)刺激，脂肪分解增強，外源性脂肪不可抑制其分解。

蛋白質(zhì)

必需氨基酸EAA和非必需氨基酸NEAA(條件必需氨基酸)

谷氨酰胺Gln：可促進(jìn)細(xì)胞增殖。缺乏可導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮、腸屏障功能減退、細(xì)菌移位，脂肪肝。

精氨酸：刺激胰島素、生長激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。還是淋巴、巨噬細(xì)胞、組織修復(fù)愈合的能源。

支鏈氨基酸(BCAA)：屬于EAA。糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。

[營養(yǎng)狀態(tài)的評定]

1.人體測量：

體重、體質(zhì)指數(shù)、三頭肌皮皺厚度、上臂周徑

2.實驗室指標(biāo)

(1)蛋白測定：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白

白蛋白輕度營養(yǎng)不良31-34g/L

中度營養(yǎng)不良26-30g/L

重度營養(yǎng)不良<25g/L

(2)淋巴細(xì)胞計數(shù)：<1.5×109/L為營養(yǎng)不良

(3)氮平衡±1g

[[營養(yǎng)不良的分類]

當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和能量的供給不足以滿足或維持人體正常生理功能的需要時，即可發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(PEM)。

臨床根據(jù)蛋白質(zhì)或能量缺乏，可分為三種類型。

(一)消瘦型營養(yǎng)不良

能量缺乏型，以人體測量指標(biāo)值下降為主。

(二)低蛋白型營養(yǎng)不良

蛋白質(zhì)缺乏型，主要表現(xiàn)為血漿蛋白類水平降低及組織水腫，又稱水腫型。體重變化少。

(三)混合型營養(yǎng)不良

慢性能量缺乏和或急慢性蛋白質(zhì)丟失所致，臨床表現(xiàn)兼有上述兩種類型的特征。

[營養(yǎng)支持的基本指征]

出現(xiàn)下列情況之一時，應(yīng)提供營養(yǎng)支持治療：

①近期體重下降大于正常體重的10%;

②血清白蛋白<30g/L;

③連續(xù)7d以上不能正常進(jìn)食;

④已明確為營養(yǎng)不良;

⑤可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良風(fēng)險或可

能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。

[能量和蛋白質(zhì)需要]

糖原、蛋白質(zhì)、脂肪

糖原：3765.6kJ(900kcal)可供人體12小時消耗.

蛋白質(zhì)：消耗會影響器官功能，不能作為能源來考慮。

脂肪：饑餓時的能源倉庫。儲量約15kg。

能量

1.基礎(chǔ)能量消耗--BEE(kcal)

體重--W(kg)身高--H(cm)年齡--A(年)

男：BEE=66.5+13.7×W+5.0×H﹣6.8×A

女：BEE=665.1+9.56×W+1.85×H﹣4.68×A

第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutritionEN)指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法。

[適應(yīng)證]

凡有營養(yǎng)支持指征、胃腸道功能正?；虼嬖诓糠止δ苷呤走x腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.胃腸功能正常、但營養(yǎng)攝入不足如：意識障礙或昏迷、無進(jìn)食能力者;如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人;

2.胃腸道功能不良者消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等;位置應(yīng)在病變遠(yuǎn)端或者采用PN。

[禁忌證]

腸梗阻、活動性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克均系腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證;吸收不良者當(dāng)慎用。

腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：

營養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理、給藥方便和費用低廉，維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性。

[腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用]

按營養(yǎng)素的預(yù)消化程度，可分為大分子聚合物和要素膳二大類。

(一)大分子聚合物

①以整蛋白為主。自制勻漿膳

(牛奶、豆?jié){、魚、肉、蛋、水果、蔬菜等)

②蛋白水解物為主，大分子聚合物制劑

(各種水解物，配方多樣、營養(yǎng)完整)

標(biāo)準(zhǔn)配方：能量密度4.18kJ/ml熱氮比627kJ：1g

高能量密度配方：能量密度6.27～8.36kJ/ml

高蛋白質(zhì)配方：熱氮比313kJ：1g

(二)要素膳

主要特點是化學(xué)成分明確，無需消化、無渣

可直接被胃腸道吸收利用。不含乳糖和膳食纖維。

氮：結(jié)晶AA、多肽

糖類：水解淀粉

脂肪：植物來源的中鏈三酰甘油和長鏈三酰甘油

短鏈脂肪酸

礦物質(zhì)、微量元素、維生素

適合消化功能弱的病人，注意高滲易導(dǎo)致腹瀉。

[腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑]

有經(jīng)口和管飼兩種，多數(shù)采用管飼。

1.經(jīng)鼻胃管或胃造瘺

適用于胃功能良好的病人

胃造瘺適用于需較長時期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人。

2.經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺

適用于胃功能不良、誤吸危險性較大或消化道手術(shù)

后必須胃腸減壓、又需長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持者。

雙腔鼻腸管同時用作胃腸減壓和營養(yǎng)治療。

空腸造瘺一般手術(shù)中實施，或經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺。

[輸注方式]

有分次和連續(xù)兩種輸注方式。

1.分次給予：

胃腸功能良好，喂養(yǎng)管末端在胃內(nèi)。

分次推注和分次輸注

2.連續(xù)輸注

適用于胃腸道功能和耐受較差，喂養(yǎng)管末端在十二指腸和空腸。

護理

[護理評估]

(一)健康史

病人年齡、飲食情況、既往病史，手術(shù)創(chuàng)傷史、嚴(yán)重感染和消耗性疾病。

(二)身體狀況

I.局部腸內(nèi)：腹部體征

腸外：周圍血管及中心靜脈穿刺區(qū)情況

2.全身生命體征

3.輔助檢查結(jié)果幫助評估營養(yǎng)狀況和耐受程度

(三)心理和社會支持狀況

[護理診斷/問題]

(一)有誤吸的危險與導(dǎo)管移位、病人管飼體位及胃排空速度有關(guān)。

(二)有感染的危險與胃腸造口術(shù)、喂養(yǎng)管移位、中心靜脈置管、病人營養(yǎng)不良、抵抗力下降及長期禁食致腸粘膜屏障受損有關(guān)。

(三)不舒適與無法經(jīng)口進(jìn)食、留置喂養(yǎng)管/靜脈導(dǎo)管、輸入高滲液體及長時間輸液營養(yǎng)液致活動受限有關(guān)。

(四)腹?jié)q、腹瀉主要與腸內(nèi)營養(yǎng)液的配方、濃度、溫度、輸注速度、喂養(yǎng)管放置位置等有關(guān)。

(五)潛在并發(fā)癥感染、氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、代謝紊亂。

[預(yù)期目標(biāo)]

(一)病人發(fā)生誤吸的危險性下降或消除。

(二)病人未發(fā)生感染。

(三)病人接受腸內(nèi)、外營養(yǎng)期間未主訴不舒適。

(四)病人接受腸內(nèi)營養(yǎng)期間維持正常的排便習(xí)慣，

未出現(xiàn)腹瀉。

(五)病人未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營養(yǎng)支持相關(guān)

的并發(fā)癥。

(六)病人體液平衡得以維持。

[護理措施]

1.預(yù)防誤吸

(1)妥善固定喂養(yǎng)管

(2)選擇合適體位

(3)估計胃內(nèi)殘留量

≥100-150ML延遲或暫停

(4)加強病情觀察胃管移位

2.避免粘膜、皮膚損傷

3.維持病人正常排便形態(tài)

部分病人會出現(xiàn)腹瀉癥狀，原因：營養(yǎng)劑類型、滲透壓、速度、伴用藥物、污染、低蛋白血癥

預(yù)防措施

(1)控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓

(2)控制輸注量和速度

(3)保持營養(yǎng)液的適宜溫度

(4)避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)

(5)用藥的護理

4.觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥

5.定時沖洗喂養(yǎng)管、保持通暢

原因：藥丸未研碎，營養(yǎng)液不勻、粘稠、管徑細(xì)，藥物凝塊等

腸內(nèi)營養(yǎng)病人的感染性并發(fā)癥

1)吸入性肺炎

原因：胃排空慢、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)、反流、咳嗽嘔吐反射受損、精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑。

措施：(1)保持喂養(yǎng)管在位：妥善固定、避免扭曲、折疊、受壓(2)預(yù)防誤吸。

2)急性腹膜炎：多見于經(jīng)空腸造瘺輸入者

加強觀察腹部癥狀及引流情況、按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素

3)腸道感染：多見于營養(yǎng)液變質(zhì)

避免營養(yǎng)液污染變質(zhì)。注意無菌操作和冷藏。

第三節(jié)腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)(parenteralnutritionPN)

通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。當(dāng)病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時，稱之為全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。

全胃腸道外營養(yǎng)

(TotalParenteralNutrition，TPN)

目標(biāo)：TPNPN+ENEN

PN到EN的過渡4階段：

1.PN+管飼

2.單純管飼

3.管飼+經(jīng)口攝食

4.正常EN

營養(yǎng)成分：

水，糖，蛋白，脂肪，維生素，礦物質(zhì)

[適應(yīng)證]

當(dāng)外科病人出現(xiàn)下列病癥而胃腸道不能充分利用時

①營養(yǎng)不良;

②胃腸道功能障礙;

③因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足;

④高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷等;

⑤抗腫瘤治療期間。

[禁忌證]

①嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào);

②出凝血功能紊亂;

③休克。

[禁忌癥]

1.無治療價值而繼續(xù)盲目治療者

2.心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者

3.胃腸道功能正常或能腸內(nèi)營養(yǎng)者

4.短期腸外營養(yǎng)預(yù)計時間小于5天者

5.原發(fā)病需急診手術(shù)者

6.腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于益處者

[腸外營養(yǎng)制劑]

(一)葡萄糖需量300-400g/d占總能量的50-60%，

1g葡萄糖需4～8u胰島素。

(二)脂肪脂肪乳：植物油制劑，總能量的20-30%

與葡萄糖的比例為1/2或2/3，10%、20%及30%脂肪乳劑(長鏈)及10%中、長鏈脂肪乳劑。產(chǎn)品有英脫利匹特、力能及力保肪寧等。

(三)氨基酸復(fù)方氨基酸、支鏈氨基酸

用量1～1.5g/kg.d，占總能量的15-20%。

(四)維生素和礦物質(zhì)

[輸注方法]

(一)全營養(yǎng)混合液(totalnutrientadmixtureTNA)方式

將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)，在無菌條件下按次序混合入輸液袋后再輸注。TNA又稱＂全合一＂營養(yǎng)液，強調(diào)所供營養(yǎng)物質(zhì)的完全性和有效性。

優(yōu)點：

①以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果;

②簡化輸液過程，節(jié)省護理時間;

③降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率;

④減少污染機會。

全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)配置注意事項

1.混合順序重要，氨基酸對脂肪乳劑有保護作用，應(yīng)避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。

2.鈣和磷應(yīng)分別稀釋。

3.混合液中盡量不加用其它藥物。

4.液體總量≥1500ml，葡萄糖濃度在0~23%間。

5.現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，最多不超過48小時。不用時在4℃保存。

6.電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。一價陽離子濃度<150mmol/L，Mg<3.4mmol/L,Ca<1.7mmol/L

[輸注途徑]

1.周圍靜脈短期(<2周)

部分營養(yǎng)支持;中心靜脈置管和護理有困難時

2.中心靜脈途徑

長期、全量補充

腸外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測

1.每日出入水量

2.體溫、脈搏、呼吸變化、神志

3.尿糖和血糖，開始2~4/天，穩(wěn)定后2天1次

4.電解質(zhì)，最初3日1次/天，穩(wěn)定后2次/周，懷疑電解質(zhì)紊亂時隨時監(jiān)測。

5.血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，1~2次/周。血脂1次/2周

6.血脂