手術(shù)患者術(shù)中低體溫管理

手術(shù)室：孟珺手術(shù)患者術(shù)中低體溫管理低體溫是外科手術(shù)中較為常見的一種并發(fā)癥。體溫在34~36℃，即稱為輕度低體溫，外科手術(shù)術(shù)中低體溫發(fā)病率高達(dá)50%~80%，特別是老年患者及大型手術(shù)時更易發(fā)生。在低溫下，機(jī)體代謝降低，耗氧量減少，對損傷的耐受性增強(qiáng)，這也是為什么許多移植手術(shù)、心臟手術(shù)中要將患者的體溫維持在一個較低的水平上。但是，由于低體溫加重機(jī)體應(yīng)激，對術(shù)后康復(fù)及術(shù)中各項生理指標(biāo)穩(wěn)定都會產(chǎn)生影響，將導(dǎo)致代謝性酸中毒、凝血功能降低、麻醉清醒時間延長、免疫力降低、術(shù)后感染風(fēng)險增加、血壓升高、心率加快等等后果。術(shù)中體溫過低，還將嚴(yán)重破壞患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。導(dǎo)致低體溫的原因1.麻醉藥物導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)障礙:藥物可改變體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點。麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞或影響傳入路徑的活動并擴(kuò)張血管，增加散熱，降低機(jī)體對寒冷環(huán)境的適應(yīng)能力，因而導(dǎo)致體溫降低。全麻藥不但抑制體溫調(diào)節(jié)中樞的功能，而且還干擾機(jī)體隨環(huán)境變化的體液轉(zhuǎn)移反應(yīng);肌松藥使骨骼肌麻醉，喪失增加肌張力的產(chǎn)熱反應(yīng)。核心體溫變動范圍約在4℃以內(nèi)。2.手術(shù)操作導(dǎo)致的固有熱量流失:長時間手術(shù)，使病人體腔與冷環(huán)境接觸時間延長，機(jī)體輻射散熱增加。手術(shù)患者因手術(shù)的需求，不能著過多的衣服，在手術(shù)間內(nèi)暴露部位過多或時間過長，導(dǎo)致體溫過多喪失

3.手術(shù)間的低溫環(huán)境。環(huán)境溫度較高，體溫略高，反之體溫略低。如環(huán)境溫度太低，則可造成體溫過低。通常情況下，手術(shù)間應(yīng)保持室溫21~25℃，手術(shù)間相對濕度在40%~60%。4.靜脈輸注未加溫的液體、血制品。由于手術(shù)時間長，術(shù)中出血較多，需要通過靜脈通道大量的輸入庫血和液體，可達(dá)每分鐘100~200ml，若加壓可達(dá)500~600ml。大量的，快速的冷液體進(jìn)入病人體內(nèi)，更導(dǎo)致了低體溫的加重。5.手術(shù)中使用未加溫的沖洗液。在施行胸(腹)腔大手術(shù)時，體內(nèi)臟器及切口直接暴露于環(huán)境溫度下，術(shù)中用大量的未加溫的鹽水沖洗體腔，導(dǎo)致機(jī)體熱量散失;并且覆蓋在病人身體上的被單在沖洗時浸濕，近一步導(dǎo)致熱量散失。6.其他:術(shù)前禁飲禁食、皮膚消毒、患者緊張等因素的影響。強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)會造成生理和心理上的壓力，導(dǎo)致體溫發(fā)生變化。情緒激動時，體溫上升;情緒低落時體溫下降。病人因精神因素、恐懼、緊張、害怕等情緒波動,使血液重新分配,影響回心血量和微循環(huán),術(shù)中易致低體溫。7.新生兒、嬰兒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、虛弱、老年患者等為發(fā)生低體溫的高危人群。低體溫對機(jī)體的影響1.手術(shù)部位感染風(fēng)險:有研究表明,輕度體溫降低可直接損害骨髓免疫功能,尤其是抑制中性粒細(xì)胞的氧化釋放作用,減少多核白細(xì)胞向感染部位移動,減少皮膚血流量,抑制組織對氧的攝取,增加傷口感染率。2.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥:輕度低溫時交感神經(jīng)興奮,心率加快,心肌收縮力增強(qiáng),心輸出量增加,外周血管收縮。外周阻力增加和血液黏稠度升高,會增加心臟做功能,可能導(dǎo)致心肌缺血和心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、血壓下降，嚴(yán)重時可引起室顫、心搏驟停等。3.對于創(chuàng)傷患者，低體溫與死亡發(fā)生率的升高相關(guān)。4.凝血功能:體溫下降可出現(xiàn)多方面的血液系統(tǒng)異常，其中較為重要的是凝血障礙，導(dǎo)致極差的預(yù)后。低體溫主要是通過對凝血酶和血小板的影響引起凝血功能障礙。增加手術(shù)出血量。5.改變藥物代謝周期:增加肌肉松弛藥的作用時間，延長麻醉后蘇醒時間。6.導(dǎo)致患者寒戰(zhàn)，耗氧量增加。低溫可降低代謝率和氧的供給,體溫每降低1℃,約降低機(jī)體需氧量7%。盡管低體溫時人體可通過降低機(jī)體代謝率減少對氧的需求，但低體溫引起的氧傳送功能的下降可導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重缺氧，可引起乳酸性酸中毒。7.中樞神經(jīng)系統(tǒng):降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的氧耗和氧需，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓，核心溫度在33℃以上不影響腦功能，28℃以下意識喪失。8.內(nèi)分泌系統(tǒng):抑制胰島素分泌，甲狀腺素和促甲狀腺素分泌增加，腎上腺素、多巴胺等兒茶酚胺水平隨低溫而增加，麻醉中易發(fā)生高血糖。9.其他:低溫可使腎血流量下降，pH升高以及呼吸減慢等。預(yù)防措施1.設(shè)定適宜的環(huán)境溫度:應(yīng)維持在21~25℃。根據(jù)手術(shù)不同時段及時調(diào)節(jié)溫度。2.注意覆蓋，盡可能減少皮膚暴露。3.使用加溫設(shè)備①保暖棉被服:不施手術(shù)部位用保暖性能好的被服或手術(shù)巾遮蓋,使之與周圍的冷空氣隔離,盡量避免弄濕被服,保持手術(shù)床的干燥。②循環(huán)水毯:術(shù)前將循環(huán)水毯鋪在手術(shù)床上,病人睡在水毯上,通過調(diào)節(jié)水毯的溫度,調(diào)節(jié)病人體溫,水毯溫度可在36℃~41℃調(diào)節(jié)。③熱水袋:袋內(nèi)灌熱水1/3~1/2滿，溫度50℃,以內(nèi)，并以多層包裹，置于病人的四肢及輸液處，使熱不直接接觸肢體。④呼吸道的加溫?zé)峄瘹怏w,利用呼吸蒸發(fā)器加熱吸入氧氣,預(yù)防呼吸道散熱,可減少深部溫度繼續(xù)下降。在全身麻醉病人中應(yīng)用濕熱交換器(人工鼻)能保持呼吸道內(nèi)恒定溫度和濕度。預(yù)防措施1.設(shè)定適宜的環(huán)境溫度:應(yīng)維持在21~25℃。根據(jù)手術(shù)不同時段及時調(diào)節(jié)溫度。2.注意覆蓋，盡可能減少皮膚暴露。3.使用加溫設(shè)備①保暖棉被服:不施手術(shù)部位用保暖性能好的被服或手術(shù)巾遮蓋,使之與周圍的冷空氣隔離,盡量避免弄濕被服,保持手術(shù)床的干燥。②循環(huán)水毯:術(shù)前將循環(huán)水毯鋪在手術(shù)床上,病人睡在水毯上,通過調(diào)節(jié)水毯的溫度,調(diào)節(jié)病人體溫,水毯溫度可在36℃~41℃調(diào)節(jié)。③熱水袋:袋內(nèi)灌熱水1/3~1/2滿，溫度50℃,以內(nèi)，并以多層包裹，置于病人的四肢及輸液處，使熱不直接接觸肢體。④呼吸道的加溫?zé)峄瘹怏w,利用呼吸蒸發(fā)器加熱吸入氧氣,預(yù)防呼吸道散熱,可減少深部溫度繼續(xù)下降。在全身麻醉病人中應(yīng)用濕熱交換器(人工鼻)能保持呼吸道內(nèi)恒定溫度和濕度。4.用于靜脈輸注及體腔沖洗的液體宜給予加溫至37℃。液體加溫后輸入不僅能有效的減輕低體溫，從某種意義上有一定的升溫作用，是復(fù)溫中常用的方法。血液加熱溫度不能過高，否者會引起血細(xì)胞破壞。5.高危患者(嬰兒、新生兒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷患者等)除采取上述保述保溫措施外還需要額外預(yù)防措施防止計劃外低體溫，如可在手術(shù)開始前適當(dāng)調(diào)高室溫，設(shè)定個性化的室溫。6.心理疏導(dǎo)加強(qiáng)手術(shù)前的心理疏導(dǎo),有助于預(yù)防低體溫。認(rèn)真做好術(shù)前術(shù)后訪視，訪視時面對面交流,可消除病人對手術(shù)室和工作人員的陌生感,緩解病人的焦慮情緒,減輕病人因為精神因素導(dǎo)致對冷刺激的閾值下降。7.手術(shù)前應(yīng)安排好工作人員，密切配合，使麻醉時間，手術(shù)時間，創(chuàng)面暴露時間盡量縮短，另外，護(hù)送病人回室的途中要加蓋被褥，注意保暖，特別是冬季。加強(qiáng)手術(shù)過程中對病人的體溫檢測采用合理安全的體溫監(jiān)測方法,在手術(shù)過程中巡回護(hù)士要加強(qiáng)對病人皮膚溫度的觀察,對早期出現(xiàn)低體溫者要及時采取相應(yīng)的護(hù)理手段,進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋Ｅ?對于低體溫的預(yù)防至關(guān)重要.注意事項1.應(yīng)采用綜合保溫措施。2.在使用加溫沖洗液前需再次確認(rèn)溫度。3.應(yīng)使用安全的加溫設(shè)備，并按照生產(chǎn)商的書面說明書進(jìn)行操作，盡量減少對患者造成可能的損傷。4.裝有加溫后液體的靜脈輸液袋或灌洗瓶不應(yīng)用于患者皮膚取暖。5.使用加溫毯時，軟管末端空氣溫度極高，容易造成患者熱損傷。不能在沒有加溫毯的情況下直接加溫或使用中軟管