局麻藥毒性反應-課件

局麻藥毒性反應1ppt課件局麻藥分類酯類

普魯卡因氯普魯卡因丁卡因酰胺類

利多卡因布比卡因羅哌卡因2ppt課件局麻藥毒性反應的原因一次用量超過病人的耐量

誤注入血管內

作用部位血供豐富，未酌情減量，或局麻藥中未加腎上腺素體質衰弱等原因使耐受力下降3ppt課件

局麻藥中毒的表現和分類

一、毒性反應

立即毒性反應

應用小劑量的局麻藥后數秒鐘即可發(fā)生反應，多見于注入血管所致（給藥數毫升即出現意識喪失、驚厥等中樞神經毒性癥狀）

延遲性毒性反應給藥5～30min出現過量局麻藥注入血管外吸收所致主要為中樞神經及心血管系統(tǒng)的表現4ppt課件二、過敏反應臨床一般分為兩類過敏過敏反應比較少見主要是酯類普魯卡因（若病史中有此藥過敏者不用為妥）

特異質中毒、高敏極小劑量即發(fā)生嚴重過敏者為特敏

5ppt課件局麻藥毒性反應的影響因素局部血供、藥物濃度、注藥速度、血管損傷、血漿中酯酶降低、肝、腎功能減退、嚴重貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、饑餓體衰、誤入血管可使毒性反應增加（粘膜麻醉及下呼吸道吸收幾乎近于靜脈注射）6ppt課件局麻藥混合目前采用幾種局麻藥混合使用，其毒性是增加或相減，以及藥效是否呈相加作用尚難定論多數人認為長效短效結合后由于兩種藥吸收峰值不同，則毒性反應相對降低。但總的是兩種局麻藥的毒性是相加的，使用時應警惕

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常見局麻藥的毒性反應

中樞神經毒性心臟毒性

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中樞神經毒性（1）

前驅癥狀:舌或唇麻木、頭痛、頭暈、共濟失調、面紅，繼之耳鳴、視物模糊、多語興奮狀態(tài)，甚至一過性意識喪失，血壓升高、脈搏增快（中樞神經系統(tǒng)中毒初期的興奮性癥狀）中期（中度）:面肌抽搐、四肢顫搐、呼吸急迫、血壓升高，但脈搏洪大減慢，驚厥。嚴重時腦電圖出現癲癇波晚期（重度）:血藥濃度進一步升高時意識消失，呼吸減慢或停止，血壓下降→中樞抑制→心臟停跳

9ppt課件中樞神經毒性（2）中樞抑制狀態(tài)

（常由皮層開始向下發(fā)展至延髓）

表現為嗜睡，痛覺喪失無反應，意識喪失肌肉松弛，皮膚蒼白，同時血壓下降，脈搏細弱，呼吸淺慢，心血管虛脫，死亡10ppt課件中樞神經毒性（3）

局麻藥效和中樞毒性的關系效力越強，濃度越高，毒性越大中樞神經毒性的增強因素高CO2血癥、酸中毒等（若PaCO2由25～40mmHg增至65mmHg以上時，用藥量應減少1/2）11ppt課件心臟毒性（1）

心臟傳導的動作電位和鈉通道有關因局麻藥為鈉通道阻滯藥，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纖維的動作電位，持續(xù)時間延長，不應期也相對延長，因此出現PQ間期和QRS波延長當局麻藥濃度升高，鈉通道同時被阻滯可出現竇緩、竇性停搏及房室傳導阻滯。12ppt課件心臟毒性（2）

驚厥、高燒、低蛋白血癥、高CO2血癥、酸中毒、低氧血癥的病人可增強局麻藥的心臟毒性。孕婦可增強其心臟毒性，但機制不明。

13ppt課件心臟毒性（3）

布比卡因的毒性問題，1979年Albribht指出，布比卡因有嚴重的心臟毒性，將臨床用量布比卡因誤注靜脈可引起心室纖顫、室速，且復蘇困難，而注入臨床劑量的利多卡因可出現室速，而無其它嚴重心律失常14ppt課件心臟毒性（4）

每本教科書上都會說“布比卡因絕對不能注入血管內”。原因是1）布比卡因的心血管毒性要明顯大于其他局麻藥；2）由布比卡因引起的心臟驟停難以挽救，因為它對鈉通道結合牢固且時間長；3）大量的令人痛惜的布比卡因致命的臨床病例報道。15ppt課件局麻藥中毒的預防

對局麻藥毒性反應必須積極預防并早期發(fā)現、及時處理。預防措施包括：

①一次用藥不能超過限量

②注藥前必須回抽無血液

③根據病人具體情況和注藥部位酌減劑量

④如無禁忌，局麻藥液中加1：20萬腎上腺素

⑤局麻前給予適量的神經安定藥，提高中樞神經系統(tǒng)發(fā)生毒性反應的閾值16ppt課件治療治療原則：

①發(fā)生毒性反應后，應立即停止使用局麻藥，吸入氧氣

②輕者可肌注或靜注安定0．1mg／kg或咪唑安定

③如已發(fā)生抽搐或驚厥，給予起效快的硫苯妥鈉（1～2mg／kg）靜脈緩慢注射。若抽搐仍不能制止，在有氣管插管條件及麻醉機的前提下，可考慮給予肌肉松弛藥，如琥珀酰膽堿，美維松

④如出現低血壓，可用麻黃堿或間羥胺等藥物維持血壓穩(wěn)定，心動過緩則靜注阿托品。一旦呼吸心跳停止，立即進行心肺復蘇17ppt課件警示在臨床麻醉實踐中，使用局麻藥最擔心的問題來自于其毒性反應：中樞神經系統(tǒng)毒性和心血管毒性。特別是進行局部麻醉或神經阻滯麻醉的時候（當然硬膜外麻醉也不例外），我們被告誡要反復的抽吸，以免誤注入血管，導致嚴重的神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的衰竭。18ppt課件羅哌卡因是一種有希望的新局麻藥

其具有良好的安全紀錄，但也有毒性報道19ppt課件病例報道（一）34歲男性，97Kg。應用360毫克利多卡因混合150毫克羅哌卡因進行肌間溝神經阻滯，在注藥后即刻患者出現短時間的驚厥，隨后意識消失，呼吸心跳停止。立即予以胸外按壓，進行氣管插管通氣。腎上腺素1毫克靜脈注射，幾分鐘后出現室顫，予以300J心臟除顫，幾次嘗試后恢復竇性心律，并且可以摸到橈動脈搏動，但心率僅30bpm，在予以阿托品0.5mg后，心率上升至90bpm。從心跳停止至恢復竇性心律大約為7-8分鐘。由于循環(huán)不穩(wěn)和低氧血癥患者隨后被送入ICU，胸片提示肺水腫。在連續(xù)輸注腎上腺素和機械通氣治療后，血壓恢復，腎上腺素撤退，第二天肺水腫好轉，在ICU中呆了20個小時后拔管，康復出院。其中在臂叢阻滯后1h50min以及3h20min抽血查了血中局麻藥的濃度，分別為羅哌卡因1.243和0.935mg/l,利多卡因為1.50和1.05mg/l。20ppt課件病例報道（二）25歲男性，70Kg。擬接受150mg羅哌卡因和100mg利多卡因進行3合1神經阻滯。但在注射75mg羅哌卡因后，患者突然出現心動過（130bpm），并且對言語命令沒有應答，隨后出現神經精神障礙和癲癇驚厥反應。立即予以2mg咪唑安定和100mg丙泊酚靜脈注射，終止了驚厥，并且予以面罩輔助通氣。20分鐘后患者完全恢復正常。21ppt課件病例報道（三）老年男性，腋路臂叢，0.4%羅哌卡因40ml，刺穿腋動脈后回抽無血注藥，藥快給完時病人出現抽搐，立即給予丙泊酚止抽，快速喉罩置入，術中泵人瑞芬和丙泊酚，循環(huán)穩(wěn)定，術后沒有什么后遺癥。（考慮給藥時沒有固定好，穿刺針退回血管內所致。同時注藥過程中沒有回抽，馬虎所致）22ppt課件實習同學的病例男性，六十多公斤，二十多歲，急診手刀砍傷，用的是2%利多10ml0.75%羅哌10ml鹽水5ml，試驗量觀察3分鐘后給藥，每5ml給完回抽，同時一直和病人拉家常觀察反應，在給完15ml時病人咬字不清，讓其重復，是說看東西不清楚，馬上拔針，緊接著就四肢用力，翻白眼，躁動，大叫，幸好幾個人撲上去摁住，老師馬上推了10mg咪唑（常規(guī)抽好備用），面罩加壓給氧，看監(jiān)護，心率飆到一百七十，血壓也上來了，幸好藥物起效后慢慢安靜下來（考慮是吸收過快引起）23ppt課件臂叢阻滯發(fā)生毒性反應一例患者，女，40歲，因肱骨骨折手術治療，平時體健，術前檢查一切正常，否認藥物過敏史。

入手術室后給氧，心電監(jiān)護，選肌間溝阻滯，2%利多卡因10ML0.75%布比卡因5ML生理鹽水5ML，有異感后開始注藥，邊注射邊回抽無回血。注射結束一分鐘后患者立即出現四肢抽搐，昏迷，面色發(fā)紺，心率下降，血氧下降，小便失禁。

處理：立即氣管插管，同時吩咐護師靜推阿托品0.5mg，（準備腎上腺素1mg未用），上麻醉機，導尿。五分鐘后血氧98%,面色紅潤，心率160次每分左右，血壓160-100毫米汞柱，甘露醇125ML,地塞米松10mg，速尿10mg，10分鐘后血氧98%,心率140次每分左右，血壓140-90毫米汞柱左右，瞳孔2毫米左右，等大等圓，繼續(xù)用碳酸氫鈉125ML，20分鐘后血氧99%,心率130次每分左右，血壓130-90毫米汞柱左右，常規(guī)加用全麻藥丙泊酚，芬太尼，維庫溴銨，全麻下完成手術，術中輸紅細胞400ML,生命體征平穩(wěn)。手術90分鐘，蘇醒平穩(wěn)，清理呼吸道，拔管，神志清楚.觀察20分鐘后護送回病房，后隨訪幾次均無異常表現。24ppt課件硬膜外麻醉發(fā)生局麻藥毒性反應（一）65歲男性，既往無特殊病史，平時身體健康，術前各項檢查均無異常。入室后開通靜脈通路，取左側臥位L1~2穿刺順利，置管時有一過性異感，留管3.5cm?；爻闊o血無液后給3ml2%利多卡因試驗量，五分鐘后測量血壓，正常范圍內，無全脊麻征。繼續(xù)給7ml利多卡因，大約七八分鐘后測平面，左側阻滯良好，右側無麻醉效果，可偏偏手術是在右側進行。當時考慮可能是導管偏了，于是就讓病人翻身，把導管再退出1.5cm左右。把剩下的3ml利多卡因推完后，抽了一支甲磺酸羅派卡因10ml，繼續(xù)推5ml，3分鐘后病人心率加快血壓也增高，我問病人感覺怎么樣，患者在那自言自語一些不像是語言的話，接著呼吸越來越急促意識也不清了。急忙回抽硬膜外導管，天啊，很容易就回抽出血來了，急忙面罩吸氧，喊巡回護士拿力月西5mg靜推，司可林100mg靜推，同時喊另一個護士拿喉鏡和導管，推完藥后插管順利，繼續(xù)推依托咪酯12mg，芬太尼0.2mg，插尿管導尿，地米10mg靜推。速尿10mg靜推。喊外科消毒手術，再給0.2mg芬太尼和丙泊酚靜滴維持后開始手術，手術期間生命體征平穩(wěn)，就是心率在90~120之間波動。手術歷時1個小時十分鐘。手術后約三十分鐘讓患者自主呼吸，感覺患者呼吸很費力，有明顯的吸氣三凹征。但潮氣量是足夠的。大約一個小時后呼吸逐漸好轉平穩(wěn)，血氧維持在96%以上，術后約一個小時，患者嗆管，拔管后又睡了三十分鐘左右，在輕拍下能睜眼說話了，就送回病房。下午隨訪時已經完全清醒，訴腰痛。25ppt課件硬膜外麻醉發(fā)生局麻藥毒性反應（二）一例闌尾炎病例，青年女性，12--1下的管，穿刺并沒有出現什么異常，給3ml2%的利多，患者訴略顯頭暈，反復回抽并未見回血，癥狀消失后又緩慢推了4ml，患者又出現上述癥狀，于是又反復回抽，結果在用力抽注射器30秒鐘后，管里才發(fā)現有回血，放棄硬膜外給藥，局麻加氯胺酮做的手術經驗教訓就是切記反復回抽，不要嫌麻煩2