顱腦疾病患者的護(hù)理（外科護(hù)理課件）

顱腦損傷患者的護(hù)理占全身15～20%，僅次于四肢損傷復(fù)合傷存在致傷、致殘率為首位分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷一、頭皮損傷二、顱骨骨折三、腦損傷頭皮的解剖:

頭皮覆蓋于頭顱穹窿部，前方與面部，后方與頸部皮膚及皮下組織相連，在額頂、枕部分為皮膚，皮下組織，帽狀腱膜，帽狀腱膜下層及顱骨骨膜5層，前3層彼此連接緊密。因外力作用導(dǎo)致頭皮完整性或皮內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，是最常見(jiàn)的顱腦損傷。頭皮血腫、頭皮撕脫傷和頭皮裂傷三種。

皮下血腫見(jiàn)于產(chǎn)傷和碰傷,小而局限,疼痛明顯帽狀腱帽下血腫暴力所致，血腫易擴(kuò)散骨膜下血腫顱骨骨折出血引起，局限于顱骨（1）頭皮血腫：多因鈍器傷所致皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫骨膜下血腫帽狀腱膜下血腫皮下血腫①小血腫自行吸收（1-2周）24小時(shí)內(nèi)冷敷，24小時(shí)后熱敷，忌揉搓。②血腫大（4-6周），分次穿刺抽血加壓包扎。頭皮血腫治療的處理頭皮裂傷：銳器或鈍器直接作用于頭皮特點(diǎn)：出血多、易休克處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合，TAT注射。（2）頭皮裂傷頭皮撕脫傷：發(fā)辮受機(jī)械力牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。特點(diǎn)：劇烈疼痛及大量出血，導(dǎo)致失血性或疼痛性休克處理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)植皮。（3）頭皮撕脫傷【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.潛在并發(fā)癥休克、感染。2.疼痛與損傷有關(guān)。3.恐懼與外傷刺激及對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān)。1.受損的頭皮組織得以及時(shí)處理，并恢復(fù)。2.頭皮撕脫傷的病人皮瓣得以存活。3.并發(fā)癥得到有效控制?！咀o(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】1.急救處理2.局部處理3.預(yù)防感染4.病情觀察

顱骨骨折指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。按骨折部位顱蓋骨折顱底骨折按骨折與外界是否相通開(kāi)放性骨折閉合性骨折按骨折形態(tài)線形骨折凹陷性骨折【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史（二）身體狀況顱蓋骨折線性骨折凹陷性骨折

1、顱蓋骨折(1)線性骨折:發(fā)生率最高，局部壓痛、腫脹，常伴發(fā)局部骨膜下血腫。1、顱蓋骨折(2)凹陷性骨折：好發(fā)于額、頂部，陷入深度大于0.5cm損傷功能區(qū)時(shí)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。2、顱底骨折多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折顱底部的硬腦膜與顱骨貼附緊密，故骨折時(shí)易撕裂硬腦膜，易引起腦脊液漏出現(xiàn)腦脊液漏者為開(kāi)放性骨折2、顱底骨折常因腦脊液漏而確診，分為顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折（1）顱前窩骨折

腦脊液可流入鼻腔，形成鼻漏；

合并出血量大時(shí)，由于鼻和口在咽部是相通的，血性腦脊液也可以從口內(nèi)流出。

顱前窩骨折時(shí)，引起的出血可能流進(jìn)眼眶內(nèi)。但是，由于有皮膚、皮下組織、結(jié)膜等軟組織的阻擋，血液流進(jìn)眼眶內(nèi)，卻不會(huì)流到眼睛外面。當(dāng)出血在眼眶周?chē)?、眼瞼或球結(jié)膜下形成淤血斑時(shí)，患者的眼睛看起來(lái)就像熊貓眼一樣，形成了醫(yī)學(xué)上所謂的顱底骨折。“熊貓眼征”（1）顱前窩骨折（2）顱中窩骨折咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑，耳出血或腦脊液耳漏、面神經(jīng)或聽(tīng)神經(jīng)損傷。（3）顱后窩骨折

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，多在傷后2～3日出現(xiàn)乳突后皮下瘀血。骨折累及枕骨基底部時(shí)可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血。骨折累及枕大孔或巖骨尖后緣，尚可出現(xiàn)個(gè)別或全部后組顱神經(jīng)受累的癥狀，如聲音嘶啞，吞咽困難。【護(hù)理評(píng)估】2.顱底骨折骨折部位軟組織出血部位腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩眼眶青紫，球結(jié)膜下出血從鼻腔或口腔流出嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩耳后乳突區(qū)皮下瘀血從耳道或咽部流出面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)顱后窩耳后枕區(qū)皮下瘀血，咽后壁血腫漏至胸鎖乳突肌或乳突后皮下少見(jiàn)（三）輔助檢查1.X線檢查顱蓋骨折主要靠顱骨X線片確診，顱底骨折X線片檢查意義不大，主要依靠CT檢查。（四）治療要點(diǎn)顱蓋骨折范圍≥3.0cm2，凹陷≥1.0cm，且有腦組織受壓癥狀者需要手術(shù)治療，行手術(shù)整復(fù)或摘除陷入骨片，而線性骨折則一般不需處理，但需要嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防繼發(fā)血腫出現(xiàn)。顱底骨折合并腦脊液漏時(shí)一般都會(huì)在2周內(nèi)愈合，如果1個(gè)月不愈合者,則需手術(shù)治療(硬腦膜修補(bǔ)),單純顱底骨折無(wú)需處理,但要預(yù)防感染?！咀o(hù)理診斷/問(wèn)題】1.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染。2.疼痛與損傷有關(guān)。3.感知變化與顱神經(jīng)損傷有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】減少病人疼痛，使病人并發(fā)癥得到預(yù)防，或使并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制?！咀o(hù)理措施】1.病情觀察2.針對(duì)顱底骨折腦脊液漏的病人具體的護(hù)理措施有（1）應(yīng)用抗生素預(yù)防感染并注射破傷風(fēng)抗毒素。（2）頭高斜坡臥位（床頭抬高15°～30°），使腦組織移向顱底腦膜粘連而封閉，一般維持頭高位至腦脊液漏停止3～5天。頭偏向患側(cè)，防止逆流，要保持鼻、耳道外面清潔，腦脊液鼻漏者嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔置胃管、吸痰、鼻導(dǎo)管吸氧。（3）避免擤鼻涕、打噴嚏、劇烈咳嗽等使顱內(nèi)壓驟增的活動(dòng)。（4）禁止耳鼻道填塞、沖洗、藥液滴入和禁忌腰穿。護(hù)理措施1、要做到早期應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制顱內(nèi)感染２、要做到床頭抬高15-30度3、禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道4、禁止用生理鹽水沖洗鼻腔或外耳道5、禁止用力咳嗽，擤鼻，打噴嚏，屏氣6、禁止經(jīng)鼻腔插胃管，吸痰，鼻導(dǎo)管給氧7、禁止做腰穿

“二要五禁”“二要五禁”宜“疏”勿“堵”

【護(hù)理評(píng)估】1.腦震蕩是最輕的腦損傷，是指頭部受傷后，即刻出現(xiàn)的短暫的意識(shí)障礙和一過(guò)性的神經(jīng)功能障礙，這種意識(shí)障礙一般不超過(guò)30分鐘；同時(shí)病人可伴有面色蒼白、血壓下降、呼吸淺慢、瞳孔改變等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)；醒后不能回憶起當(dāng)時(shí)情況，稱為逆行性遺忘；常有頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，腦脊液正常；頭部CT顱內(nèi)無(wú)異常。2.腦挫裂傷外力造成的腦器質(zhì)性損傷，包括腦挫傷和腦裂傷，即可發(fā)生在受力部位，也可發(fā)生在對(duì)沖部位。由于部位和程度不同，臨床表現(xiàn)也存在較大的差異。腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整即為腦挫傷。軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有蛛網(wǎng)膜下隙出血即為腦裂傷。兩者常同時(shí)并存，合稱腦挫裂傷。

2、腦挫裂傷2.腦挫裂傷身體狀況（1）意識(shí)障礙：為腦挫裂傷最突出的表現(xiàn)，一般超過(guò)30分鐘。（2）生命體征改變：早期可出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢有力和呼吸加深變慢（即兩慢一高），庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)腦疝、呼吸循環(huán)衰竭。（3）局灶癥狀和體征：腦挫裂傷部位位于功能區(qū)，則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙及定位體征，如運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的運(yùn)動(dòng)障礙等，如果腦挫裂傷位于腦功能“啞區(qū)”則無(wú)癥狀和體征。（4）腦膜刺激征：腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，病人有劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直和克尼格氏征（簡(jiǎn)稱克氏征）陽(yáng)性，腰穿腦脊液檢查有紅細(xì)胞存在。3.顱內(nèi)血腫：

是顱腦損傷中最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理，可引起腦疝危及生命。3.顱內(nèi)血腫按癥狀出現(xiàn)時(shí)間早晚分為急性（3日內(nèi)）亞急性（3日到3周內(nèi)）、慢性（超過(guò)3周）按血腫所在的部位分為（1）硬膜外血腫（最常見(jiàn)的類(lèi)型）有典型的中間清醒期（2）硬膜下血腫（3）腦內(nèi)血腫（1）硬膜外血腫：

顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間，由腦膜中動(dòng)脈破裂所致?！铫僦虚g清醒期昏迷（腦震蕩）

②生命體征：兩慢一高，后逐漸不穩(wěn)③瞳孔變化：患側(cè)先小后大④局灶癥狀體征：失語(yǔ)、偏癱⑤顱內(nèi)壓增高→清醒→再昏迷（腦疝）（2）硬腦膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。其典型的臨床表現(xiàn)是血腫發(fā)生后持續(xù)性昏迷或意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加重，進(jìn)而出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高及腦疝征象。（3）腦內(nèi)血腫

腦內(nèi)血腫：分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。（3）腦內(nèi)血腫【社會(huì)心理】緊張、擔(dān)憂、恐懼、自卑、喪失信心【輔助檢查】1、X線：顱蓋骨骨折，是否越過(guò)腦膜中A溝2、CT、MRI：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫【治療要點(diǎn)】1.腦震蕩病人無(wú)需特殊治療，應(yīng)臥床休息1～2周，并可給予對(duì)癥治療，多可自愈，無(wú)后遺癥。2.腦挫裂傷病人一般采取暢通呼吸道，防止腦水腫，營(yíng)養(yǎng)支持，催醒等對(duì)癥手段治療，顱內(nèi)血腫則需要根據(jù)血腫量的多少以及對(duì)腦組織所造成破壞大小，而決定觀察治療方式。3.無(wú)論是腦挫裂傷還是顱內(nèi)血腫，只要是顱內(nèi)壓過(guò)高出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)時(shí)均需要開(kāi)顱手術(shù)清除血腫和壞死腦組織。1.疼痛：與頭皮創(chuàng)傷和顱骨骨折有關(guān)2.有感染的危險(xiǎn)與腦脊液外漏有關(guān)。3.焦慮與頭痛的折磨、腦脊液外漏和腦神經(jīng)的損傷擔(dān)憂有關(guān)。4.意識(shí)障礙與腦損傷有關(guān)。5.知識(shí)缺乏缺乏腦脊液外漏的護(hù)理知識(shí)。6.清理呼吸道無(wú)效與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)。7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱有關(guān)。8.潛在的并發(fā)癥腦疝、感染、癲癇、出血、休克等（一）急救護(hù)理1.搶救

心搏驟停，窒息，大出血等危及病人生命的傷情。2.傷口處理單純頭皮裂傷清創(chuàng)縫合后包扎，開(kāi)放顱腦損在有條件的情況下，頭發(fā)全部刮掉，用無(wú)菌紗布充分保護(hù)外漏的腦組織，并緊急行術(shù)前準(zhǔn)備，且應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和注射破傷風(fēng)抗毒素。3.防止休克有休克征象的病人應(yīng)當(dāng)首先明確有無(wú)復(fù)合性損傷，如臟器大出血、四肢長(zhǎng)骨骨折等，要積極補(bǔ)充血容量，有條件的可以輸血，并準(zhǔn)備手術(shù)。4.做好護(hù)理記錄記錄好陽(yáng)性體征和急救措施，同時(shí)要記錄生命體征的變化，如呼吸、血壓,心率、瞳孔等。（二）一般護(hù)理1.體位床頭抬高15°～30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，昏迷病人或存在吞咽障礙的病人應(yīng)該采取側(cè)臥，以免嘔吐物、分泌物誤吸。2.營(yíng)養(yǎng)支持昏迷病人或其他原因不能進(jìn)食的病人，應(yīng)盡早采用腸外營(yíng)養(yǎng)，每日液體輸入最在1500~2000ml。3.降低體溫高熱能加重腦組織缺氧，應(yīng)及時(shí)子以降溫。

（二）一般護(hù)理4.躁動(dòng)的護(hù)理查明原因及時(shí)排除，切勿盲目鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)制約束，以免顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。5.保持呼吸道通暢保障病人氣體交換，及時(shí)清除分泌物、血塊、嘔吐物，嘔吐時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸；昏迷病人取側(cè)臥位；發(fā)生誤吸或短時(shí)不清醒者應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。（三）病情觀察病情觀察是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容，主要目的是早期發(fā)現(xiàn)腦疝，觀察治療效果。（四）治療配合1.藥物治療高滲性脫水劑、利尿劑、糖皮質(zhì)激素等藥物降低顱內(nèi)壓,是減輕腦水腫的重要環(huán)節(jié)。抽搐癲癇病人發(fā)作時(shí)可以應(yīng)用地西泮靜注,預(yù)防時(shí)可給予口服抗癲癇藥。應(yīng)用止血藥物和防止感染的抗生素藥物2.防治并發(fā)癥預(yù)防壓瘡發(fā)生；預(yù)防墜積性肺炎；預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。高熱病人在藥物降溫效果不良時(shí)可以采用物理降溫，如大血管處置冰塊、頭枕冰帽等。3.術(shù)前術(shù)后護(hù)理術(shù)前2小時(shí)剃凈頭發(fā)并洗凈，用75%酒精涂擦并用無(wú)菌巾包扎，手術(shù)后病人注意意識(shí)狀態(tài)改變，觀察生命體征，固定引流管、觀察引流量等。（五）心理護(hù)理向病人及家屬介紹本疾病的相關(guān)知識(shí)和治療方法,提高病人家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度,鼓勵(lì)病人及家屬排除緊張的心理，同時(shí)創(chuàng)造安靜和舒適的診療環(huán)境。（六）健康指導(dǎo)1.對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的病人,應(yīng)有專(zhuān)業(yè)醫(yī)師制定康復(fù)計(jì)劃,并認(rèn)真實(shí)行,使之在康復(fù)期內(nèi)得到最大的神經(jīng)功能恢復(fù).2.存在癲癇后遺癥的病人，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下,服用抗癲癇藥物及劑量增減或停止。顱腦損傷按部位分頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷；其病情的輕重，關(guān)鍵是否伴有腦損傷。腦損傷按病情分腦震蕩、腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。顱腦損傷護(hù)理：著重觀察神志、瞳孔、生命體征和肢體活動(dòng)等情況；注意體位；控制腦水腫、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；重癥按昏迷病人的護(hù)理；防止出血、感染、中樞性高熱、廢用綜合征、應(yīng)激性潰瘍、外傷性癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生。

外科護(hù)理第三節(jié)顱腦腫瘤患者的護(hù)理一、概述二、護(hù)理評(píng)估三、護(hù)理診斷/問(wèn)題四、護(hù)理目標(biāo)五、護(hù)理措施六、護(hù)理評(píng)價(jià)1.顱內(nèi)腫瘤（intracranialtumors）又稱腦瘤，包括原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤。2.原發(fā)性腫瘤最常見(jiàn)的是神經(jīng)上皮組織腫瘤（亦稱為膠質(zhì)瘤）是顱內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的20%～30%，其次是腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的20%，良性居多。3.顱內(nèi)腫瘤半數(shù)都是惡性腫瘤，以大腦半球發(fā)病最多。4.無(wú)論是良性腫瘤還是惡性腫瘤，隨著腫瘤增長(zhǎng)都會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)定位體征和顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝死亡。顱內(nèi)腫瘤合并腦積水（一）健康史（二）身體狀況1.顱內(nèi)壓增高約90%以上的病人可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征,通常呈慢性進(jìn)行性加重過(guò)程。如未得到及時(shí)治療，輕者可發(fā)生視神經(jīng)萎縮，約80%病人引發(fā)視力減退，重者可引起腦疝。2.局灶癥狀和體征是腦瘤直接刺激、壓迫和破壞腦組織而出現(xiàn)的局部神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，因腫瘤部位而異，如意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙、視力或視野障礙、語(yǔ)言障礙及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)等。（三）心理社會(huì)狀況緊張、焦慮、恐懼（四）輔助檢查

影像學(xué)檢查CT或MRI是診斷顱內(nèi)腫瘤的首選方法1.手術(shù)治療最直接、有效的方法2.降低顱內(nèi)壓常用治療方法有脫水、激素治療、冬眼低溫和腦脊液外引流等，以緩解癥狀,為手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)。2.放射治療3.化學(xué)藥物治療1.恐懼焦慮與腫瘤愈后有關(guān)2.潛在并發(fā)癥腦疝、腫瘤出血、癲癇等3.有內(nèi)環(huán)境紊亂的危險(xiǎn)與脫水、嘔吐、尿崩等有關(guān)4.自理缺陷與腫瘤壓迫導(dǎo)致肢體癱瘓或開(kāi)顱手術(shù)有關(guān)1.使病人及家屬對(duì)病情有所了解并能接受當(dāng)前現(xiàn)實(shí)，配合治療，減少意外發(fā)生；2.觀察病人手術(shù)前后生命體征平穩(wěn)，避免并發(fā)癥出現(xiàn)；3.向病人及家屬說(shuō)明術(shù)后注意事項(xiàng)和康復(fù)的方法。（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前的護(hù)理

1.加強(qiáng)生活護(hù)理

保持環(huán)境安靜、舒適，減少探視人員；臥床休息，床頭抬高15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)；有肢體功能障礙者，肢體擺放于功能位置，協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮及下肢靜脈血栓形成。2.病情觀察

患者有無(wú)頭痛、嘔吐及神經(jīng)功能定位癥狀。如突然出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔、血壓、呼吸的異常變化時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，配合搶救，并做好手術(shù)前的準(zhǔn)備。3.心理護(hù)理

常有憂郁、沮喪、易怒、悲觀失望等情緒反應(yīng)。護(hù)理人員應(yīng)作好解釋安慰工作，使其樹(shù)立治愈疾病的信心。4.飲食護(hù)理

應(yīng)予以清淡、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維食物，少食多餐，不可食用動(dòng)物內(nèi)臟。多進(jìn)蔬菜、水果，保持大便通暢。5.治療配合

囑給予降顱壓、疏通循環(huán)、抗凝等對(duì)癥治療。注意觀察有無(wú)皮膚黏膜出血，定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，并需備好維生素K等。6.其它護(hù)理

物理降溫、口腔護(hù)理和其他生活護(hù)理。并做好手術(shù)前的準(zhǔn)備。（二）手術(shù)后的護(hù)理

1.一般護(hù)理

患者全麻清醒后取頭高15～30°斜坡位，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫。術(shù)后禁食者靜脈補(bǔ)充葡萄糖及各種營(yíng)養(yǎng)素，保證機(jī)體需求。病情允許時(shí)，協(xié)助患者更換臥位，防止壓瘡等并發(fā)癥。2.病情觀察

觀察生命體征及頭部切口，保持傷口敷料清潔干燥。妥善固定引流管，觀察引流液的色、量、性狀，做好記錄。根據(jù)觀察及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)出血、感染、顱內(nèi)壓增高及腦脊液漏的發(fā)生。3.治療配合

囑給予脫水劑、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、止血藥以及有效的抗生素治療。高熱患者可使用適當(dāng)?shù)耐藷崴幓蚨叩蜏丿煼?。?duì)癲癇患者，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗癲癇藥物以預(yù)防發(fā)生。4.并發(fā)癥的護(hù)理

①顱內(nèi)壓增高、腦疝：密切觀察生命體征、神志、瞳孔、肢體功能情況。遵醫(yī)囑落實(shí)降低顱內(nèi)壓的措施。②腦脊液漏：注意傷口、口鼻等處有無(wú)腦脊液漏，若出現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并做好相應(yīng)護(hù)理。③出血：顱內(nèi)出血是腦手術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24～48小時(shí)。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，避免顱內(nèi)壓增高的因素。一旦發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血征象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備；④感染：常見(jiàn)有切口感染、腦膜腦炎及肺部感染。常規(guī)使用抗生素，嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及基礎(chǔ)護(hù)理。1.病人手術(shù)前后生命體征是否平穩(wěn)，2.是否出現(xiàn)并發(fā)癥，3.是否向病人及家屬說(shuō)明術(shù)后注意事項(xiàng)和康復(fù)的方法。1.顱內(nèi)腫瘤主要身體癥狀，2.常見(jiàn)并發(fā)癥，3.術(shù)后護(hù)理和康復(fù)的方法。

顱腦疾病病人的護(hù)理外科護(hù)理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高患者的護(hù)理一、概述二、護(hù)理評(píng)估三、護(hù)理診斷/問(wèn)題四、護(hù)理措施五、護(hù)理評(píng)價(jià)病人，男，62歲。5小時(shí)前騎自行車(chē)不慎摔倒，枕部著地，立即出現(xiàn)意識(shí)模糊，持續(xù)2小時(shí)，清醒后病人出現(xiàn)劇烈頭痛，并伴有嘔吐多次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，查體：T36.6°C，P60次/1分，BP156/92mmHg，雙瞳孔等大同圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙側(cè)肢體肌力五級(jí)，巴賓斯基征陰性。工作任務(wù)：1.正確進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷。2.正確對(duì)病人現(xiàn)在情況的首要急救及護(hù)理措施。3.密切觀察病人的病情變化并做好記錄。1.顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。顱腔內(nèi)容物（腦組織、腦脊液、血液）的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力，可通過(guò)人體側(cè)臥位腰椎穿刺或直接穿刺腦室測(cè)定。2.正常顱內(nèi)壓成人為70～200mmH2O（0.7～2.0kPa），正常兒童為50～100mmH2O（0.5～1.0kPa）。

1mmH2O=0.0098kPa3.顱內(nèi)壓增高（intracranialhyperension）是神經(jīng)外科臨床上經(jīng)常遇到的重要問(wèn)題，早期診斷并及時(shí)處理顱內(nèi)壓增高的原因，是預(yù)防腦疝甚至是避免病人因腦疝而死亡的根本途徑。4.在病理情況下，只要顱內(nèi)壓超過(guò)200mmH2O時(shí)，即為顱內(nèi)壓增高。在顱內(nèi)壓增高的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，機(jī)體通過(guò)腦脊液和腦血容量的調(diào)節(jié)，以維持正常功能。其中以腦脊液調(diào)節(jié)為主，主要依靠腦脊液減少來(lái)降低顱內(nèi)壓。（一）健康史1.腦體積增加最常見(jiàn)的原因是腦水腫，如腦部的炎癥、創(chuàng)傷、中毒、缺血缺氧等理化因素導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。2.顱內(nèi)占位性病變?nèi)顼B內(nèi)血腫、腫瘤等占位因素導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。3.顱腔容積縮小如狹顱癥、凹陷骨折等因素。4.顱腔血容量增多顱內(nèi)血管擴(kuò)張血容量增加，使顱內(nèi)壓增高。1）頭痛：最常見(jiàn)的癥狀部位：雙顳及前額特點(diǎn)：清晨和夜間重，咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)加重

性質(zhì)：脹痛和撕裂痛多見(jiàn)，持續(xù)性，陣發(fā)性加?。ǘ┥眢w狀況1.顱內(nèi)壓增高三主征：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫2）嘔吐：為噴射樣嘔吐，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，與頭痛程度有關(guān)3）視神經(jīng)盤(pán)水腫：最客觀的重要體征視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻引起2.生命體征變化表現(xiàn)為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸深慢、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。Cushing反應(yīng)：血壓升高（收縮壓增高、脈壓增大）；脈搏緩慢、宏大；呼吸深慢,“二慢一高”3.意識(shí)障礙疾病初期意識(shí)障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。意識(shí)障礙是指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)

腦組織的移位方向與程度，取決于顱內(nèi)各分腔之間的壓力差、病變的位置及小腦幕裂孔的大小4.腦疝：晚期最嚴(yán)重的并發(fā)癥

腦組織發(fā)生移位指在ICP增高時(shí)，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動(dòng)，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征。稱為腦疝腦疝的模式圖大腦鐮下疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝(顳葉鉤回疝)(小腦扁桃體疝)小腦幕切跡疝:是小腦幕上方的顳葉海馬回、鉤回通過(guò)小腦幕切跡向下移動(dòng)，故又稱顳葉鉤回疝。劇烈頭痛、頻繁嘔吐進(jìn)行性意識(shí)障礙，嗜睡一淺昏述一深昏迷;患側(cè)瞳孔縮小—散大—雙側(cè)散大對(duì)側(cè)肢體癱瘓--雙側(cè)—去大腦僵直生命體征紊亂----------最后呼吸心跳停止。（1）小腦幕切跡疝--臨床表現(xiàn)發(fā)生的部位枕骨大孔疝入的組織小腦扁桃體壓迫的部位延髓枕骨大孔疝（2）枕骨大孔疝是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位所形成臨床表現(xiàn)生命體征紊亂出現(xiàn)較早意識(shí)障礙較晚瞳孔忽大忽小，早期可發(fā)生呼吸驟停而死亡一過(guò)性黑朦、頭暈、猝倒復(fù)視嬰幼兒前囟膨隆、骨縫分離、頭皮靜脈怒張5.其他臨床表現(xiàn)

（三）心理社會(huì)狀況焦慮、緊張、恐懼（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查

CT、MRI、腦血

管造影等檢查有助于明確病因及病變部位。2.腰椎穿刺是直接測(cè)定顱內(nèi)壓同時(shí)取腦脊液做檢查的主要方法。但有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的患者禁忌。因腰穿可能引發(fā)腦疝。（五）處理原則1.首先是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病是最根本和最有效的治療方法

如腦占位性病變者，爭(zhēng)取及早手術(shù)切除原發(fā)病灶；腦積水者，可行腦脊液分流術(shù)或腦室穿刺外引流術(shù)對(duì)原因不明或一時(shí)不能解除病因者，可采取脫水療法、激素治療、冬眠療法等減輕腦水腫；顱內(nèi)壓增高造成急性腦疝時(shí)，應(yīng)緊急手術(shù)處理。(五）處理原則

2.一般處理生命體征的監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢補(bǔ)液維持酸堿平衡檢查去除病因1.有腦組織灌注無(wú)效的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.有體液不足的危險(xiǎn)與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)3.疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。4.潛在的并發(fā)癥腦疝?；颊呓箲]、恐懼減輕，能主動(dòng)配合治療;頭痛減輕；體液不足得到改善；無(wú)褥瘡及腦疝等并發(fā)癥發(fā)生。（一）一般護(hù)理（二）病情觀察（三）治療配合（四）腦疝急救護(hù)理（五）腦室外引流（一）一般護(hù)理1.防止呼吸道梗阻昏迷患者取側(cè)臥位，頭偏一側(cè)，利于呼吸道分泌物排出。2.體位床頭抬高15°～30°，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。

（一）一般護(hù)理3.給氧使腦血管收縮，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓。4.控制液體入量成人每日補(bǔ)液量不超過(guò)2000ml，NS≤500ml，尿量≥600ml，控制輸液速度，防止短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體加重腦水腫。5.加強(qiáng)生活護(hù)理適當(dāng)保護(hù)病人，避免意外傷害。（二）病情觀察密切觀察意識(shí)、生命體征、瞳孔及肢體活動(dòng)變化1.意識(shí)狀態(tài)目前通用的是格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）依據(jù)病人睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度。最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越重。顱腦外傷患者刺痛時(shí)睜眼，只能發(fā)音和屈肢，其GCS昏迷分級(jí)評(píng)分為？2.瞳孔觀察正常瞳孔等大圓形，自然光線下3～4mm，直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏。傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大,對(duì)側(cè)肢體癱瘓伴意識(shí)障礙,提示腦受壓或腦疝；傷側(cè)瞳孔先縮小后散大,伴對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙,提示傷側(cè)顱內(nèi)血腫或腦疝;雙側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失,眼球固定伴深昏迷,提示腦干損傷或臨終表現(xiàn)。3.生命體征注意呼吸節(jié)律和深度、脈搏快慢和強(qiáng)弱及血壓和脈壓的變化。血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深而慢，同時(shí)有進(jìn)行性意識(shí)障礙，是顱內(nèi)壓增高所致的代償性生命體征改變。先測(cè)R—P—BP4.肢體功能觀察病人病變對(duì)側(cè)肢體肌力、肌張力、自主運(yùn)動(dòng)等。（三）治療配合1.脫水治療的護(hù)理最常用的高滲性脫水劑是20%甘露醇注意事項(xiàng)：①使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過(guò)多，引起電解質(zhì)紊亂，脫水治療期間記錄24小時(shí)出入液量，遵醫(yī)病合理輸液。②使用高滲性液體后，血容量突然增加,可加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，有導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫的危險(xiǎn)。③停藥前應(yīng)逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔,防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。（三）治療配合1.脫水治療的護(hù)理最常用的高滲性脫水劑是20%甘露醇注意事項(xiàng)：★20％甘露醇250ml，15～30min內(nèi)滴完，每日2～4次速尿20～40mg，靜脈或肌內(nèi)注射，每日2～4次。（三）治療配合2.激素治療的護(hù)理常用地塞米松或氫化可的松注意事項(xiàng)：治療期間注意觀察有無(wú)因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍和感染等不良反應(yīng)。（三）治療配合

3.冬眠低溫療法的護(hù)理是應(yīng)用藥物和物理方法降低體溫,使病人處于亞低溫狀態(tài),目的是降低腦耗氧量和腦代謝率,減輕腦水腫。常用的冬眠藥物：冬眠1號(hào)合劑（氯丙嗪、異丙嗪及哌替啶）或冬眠II號(hào)劑（異丙嗪、哌替啶及氫化麥角堿）（三）治療配合

3.冬眠低溫療法的護(hù)理注意事項(xiàng)：①冬眠藥物使用30分鐘后再用物理降溫（先用藥----后物理）②降溫以腋溫溫31~33°C較為適合,降溫速度以每小時(shí)下1°C為宜，③在冬眠降溫期間,若脈搏>100次/分,收縮壓<100mmHg,呼吸慢且不規(guī)則時(shí),及時(shí)通知醫(yī)生停藥

（雙百方針）④時(shí)間一般3~5天,停止冬眠療法，應(yīng)先停物理降溫，再停冬眠藥物.（三）治療配合

4.防止顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理①臥床休息保持病室安靜,清醒病人不要突然坐起。②穩(wěn)定病人情緒避免情緒激動(dòng),以免血壓驟升,增加顱內(nèi)壓。③保持呼吸道通暢④避免劇烈咳嗽和用力排便⑤控制癲癇發(fā)作（四）腦疝的急救與護(hù)理快速靜脈輸入20%甘露醇200~250ml，地塞米松10mg，以暫時(shí)降低顱內(nèi)壓，糾正腦組織灌注不足;保持呼吸道通暢，給氧，對(duì)呼吸功能障礙者，立即氣管插管行人工輔助呼吸；密切觀察意識(shí)、生命體征、瞳孔變化和肢體活動(dòng)情況，同時(shí)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。（五）腦室引流的護(hù)理是經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外，從而降低顱內(nèi)壓治療措施外，從而降低顱內(nèi)壓治療措施

⑴腦室引流高度與位置側(cè)腦室10-15cm