外科休克患者的護(hù)理

外科休克病人的護(hù)理目錄一、休克的概念二、休克的分類(lèi)三、休克病理生理四、外科最常見(jiàn)的休克1.休克（shock）是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足、細(xì)胞缺氧以及各重要器官功能代謝紊亂的一種危急的臨床綜合征。

2.休克本質(zhì)微循環(huán)灌注不足，氧供給不足和需求增加。3.有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)在心血管系統(tǒng)中運(yùn)行的血液量，占全身血容量的80%～90%，其依賴(lài)充足的血容量、有效的心排血量和適宜的周?chē)軓埩θ齻€(gè)因素維持。任何原因使三者之一發(fā)生改變，均可引起有效循環(huán)血量減少，各器官組織微循環(huán)灌注不足而發(fā)生休克。1.低血容量性休克(又稱(chēng)為失血性休克）

2.感染性休克（又稱(chēng)為內(nèi)毒素性休克）3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過(guò)敏性休克

低血容量性休克和感染性休克為外科常見(jiàn)休克

病理生理

☆

共同點(diǎn)：有效循環(huán)血量銳減

→

組織灌注不足→微循環(huán)的變化細(xì)胞代謝紊亂和功能受損→重要臟器損害（肺腎、心、腦、肝及胃腸）為主要病理生理改變的綜合征。

好比一棵大樹(shù)，人體大動(dòng)脈和靜脈就是大樹(shù)的主干，與此同時(shí)，這顆大樹(shù)還有許多枝杈，就是微動(dòng)脈、微靜脈。微循環(huán)就是微動(dòng)脈與微靜脈之間毛細(xì)血管的血液循環(huán)。

微循環(huán)是人體血管網(wǎng)與肌體每一個(gè)細(xì)胞聯(lián)系起來(lái)的最后通道，是為細(xì)胞輸送氧氣養(yǎng)分，排出代謝垃圾的場(chǎng)所。若微循環(huán)不通暢，就好像塊塊秧田的水渠堵塞，禾苗得不到水分就會(huì)枯死一樣，人體臟器也會(huì)因新陳代謝不正常而出現(xiàn)疾病和衰老等。1.微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期--休克早期）機(jī)制:(1)交感神經(jīng)興奮和腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多,小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈，毛細(xì)血管前括約肌收縮。(2)動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放，血液由微動(dòng)脈直接流入小靜脈。(3)毛細(xì)血管血液灌注不足，組織缺氧。少灌少流灌少于流2.微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）機(jī)制：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)長(zhǎng)期過(guò)度興奮→細(xì)胞缺氧處于無(wú)氧代謝，能量不足、乳酸堆積→舒血管介質(zhì)不斷釋放→微循環(huán)前括約肌舒張，后括約肌對(duì)缺氧耐受性強(qiáng)仍然處于收縮狀態(tài)，因此微循環(huán)出現(xiàn)“多灌少流”→微循環(huán)廣泛擴(kuò)張，出現(xiàn)淤血現(xiàn)象。灌大于流多灌少流微循環(huán)擴(kuò)張期，休克繼續(xù)進(jìn)展

大量血液滯留→循環(huán)血量下降3.微循環(huán)衰竭[彌散性血管內(nèi)凝血期（DIC）]機(jī)制：血液不斷濃縮并在酸性環(huán)境中血液處于高凝態(tài)→血管內(nèi)皮損傷等原因?qū)е履到y(tǒng)激活而引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）→微血栓阻塞微循環(huán)、灌流進(jìn)一步減少，凝血和纖溶過(guò)程的產(chǎn)物導(dǎo)致血管通透性增加，導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能衰竭不灌不流【微循環(huán)的變化】

休克期休克晚期淤血淤血性缺氧期休克期DIC多臟器功能衰竭可逆性失代償期不逆性期休克早期有害因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致有效循環(huán)血量↓，微循環(huán)障礙，組織和器官灌注↓，代謝障礙，細(xì)胞損害所致危急綜合征。分類(lèi)：5類(lèi)，外科最常見(jiàn)的休克有低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性）和感染性性休克。3.病理生理：微循環(huán)收縮期、擴(kuò)張期、衰竭期各期特點(diǎn)：外科護(hù)理外科休克患者的護(hù)理目錄一、護(hù)理評(píng)估二、治療原則三、護(hù)理診斷/問(wèn)題四、護(hù)理措施五、護(hù)理評(píng)價(jià)六、健康教育（一）健康史1.了解引起休克的各種原因，如有無(wú)腹痛和發(fā)熱，有無(wú)因嚴(yán)重?zé)齻p傷或感染等引起的大量失血和失液；病人受傷或發(fā)病后的救治情況。2.身體狀況評(píng)估病人全身狀況、局部狀況和輔助檢查結(jié)果，了解休克的嚴(yán)重程度并判斷重要器官功能。

典型表現(xiàn)

神志、皮膚粘膜+T、P、R、BP+尿量+酸中毒（二）身體狀況分期程度神志皮膚黏膜脈搏血壓呼吸尿量

色澤溫度休克代償期輕度清楚、精神緊張，躁動(dòng)不安開(kāi)始蒼白

正?；虬l(fā)涼

100次/分以下，尚有力

舒張壓升高，收縮壓正?；蛏愿?，脈壓縮小<30mmHg

增快未見(jiàn)異?；蛏陨?/p>

休克抑制期

中度尚清楚，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍蒼白或發(fā)紺發(fā)冷100次/分以上，較弱收縮壓下降為70～90mmHg,脈壓更小<20mmHg淺促減少重度意識(shí)模糊，嗜睡，甚至昏迷顯著蒼白，青紫或花斑狀，甚至瘀斑厥冷，肢端尤其明顯很弱或觸摸不到收縮壓在70mmHg以下或測(cè)不到微弱或不規(guī)則很少或無(wú)尿休克的分期及臨床表現(xiàn)

1.意識(shí)和表情

休克早期病人呈興奮或煩躁不安的狀態(tài);休克加重時(shí)，病人表情淡漠、譫妄或嗜睡、意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。

（二）身體狀況2.生命體征①血壓:休克時(shí)病人收縮壓常低于90mmHg(12kPa),脈壓常<20mmHg(2.7kPa);②脈搏:休克早期脈率增快，加重時(shí)脈細(xì)弱;（二）身體狀況2.生命體征③呼吸:呼吸急促、變淺、不規(guī)則:呼吸增至30次/分以上或降至8次/分以下表示病情危重;④體溫:多數(shù)病人體溫偏低，四肢濕冷，若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，常提示病情危重。（二）身體狀況3.皮膚色澤及溫度皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺、花斑，四肢濕冷等;暖休克病人也可表現(xiàn)為皮膚干燥潮紅、手足溫暖。（二）身體狀況

4.尿量尿少往往是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)。若尿量<25ml/h,且比重增加，則表明血容量仍不足。若血壓正常，而尿量仍少且比重降低，則提示有急性腎衰竭的可能。（三）心理-社會(huì)狀況因病情危重、并發(fā)癥多、病人及家屬對(duì)治療和預(yù)后的認(rèn)知程度，可出現(xiàn)焦慮或恐懼的情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)了解引起不良情緒反應(yīng)的原因。（四）輔助檢查1.血、尿和便常規(guī)檢查↓失血失液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞↑感染尿比重↑血液濃縮血容量不足紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白↑2.動(dòng)脈血?dú)夥治鯫2PHPO2PCo2動(dòng)脈血?dú)夥治?正常值:PaO2:80~100mmHg，PaCO2:36~44mmHgPH:7.35-7.45PaCO2>45~50mmHg而通氣良好，提示有嚴(yán)重肺功能不全。PaO2<60mmHg吸氧后無(wú)改善，提示ARDS3.中心靜脈壓（CVP）測(cè)定CVP代表右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)的壓力，其變化反映血容量和右心功能。

正常值：5-12cmH2OCVP↑心功能不全血容量不足CVP↓【護(hù)理評(píng)估】

4.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）

PCWP反映肺靜脈、左心房和左心室壓力PCWP肺循環(huán)阻力增加血容量不足PCWP休克的特殊監(jiān)測(cè):肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)主要監(jiān)測(cè)左心功能反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。反映肺循環(huán)阻力。PCWP的正常值為6~15mmHgPCWP低于正常值反映血容量不足(較CVP敏感)PCWP增高可反映肺循環(huán)阻力增加，例如急性肺水腫時(shí),應(yīng)限制輸液。5.血生化檢查

肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等動(dòng)脈血乳酸鹽:反映組織灌注情況，持續(xù)升高提示預(yù)后不良。了解患者是否合并器官功能衰竭、細(xì)胞缺氧及酸堿平衡失調(diào)的程度。6.休克的特殊監(jiān)測(cè):DIC的檢測(cè)血小板、出凝血時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間及其他凝血因子中三項(xiàng)以上異常，并結(jié)合臨床，可以診斷。當(dāng)下列五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床_上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時(shí)，便可診斷DIC。包括:血小板計(jì)數(shù)低于80X109/L;凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上;血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低;3P(血漿魚(yú)精蛋白副凝)試驗(yàn)陽(yáng)性;血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%等。外科護(hù)理第四章外科休克患者的護(hù)理--處理原則與急救護(hù)理（五）處理原則早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強(qiáng)心肌功能，抗感染，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征（MODS）。、【護(hù)理評(píng)估】1.體液不足與大量失血、失液有關(guān)。2.氣體交換受損與有效循環(huán)血量銳減、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)。3.體溫異常與感染、組織灌注不足有關(guān)。4.有皮膚受損與意外受傷、意識(shí)不清、壓瘡等有關(guān)。5.恐懼與病情危重、創(chuàng)傷有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥感染、壓瘡、受傷、MODS等。（一）急救護(hù)理1、積極處理原發(fā)病

快速擴(kuò)容，建立靜脈通道

包扎、止血、

抗休克褲2、保持呼吸道通暢和給氧3、平臥位或者采取休克臥位：仰臥中凹位20-30°15-20°（二）一般護(hù)理：1、休息與體位

對(duì)昏迷或神志不清的患者，頭偏向一側(cè)2、保持呼吸道通暢和吸氧3、維持正常體溫注意保暖

禁止使用熱水袋、電熱毯等體表局部加溫方法4、預(yù)防損傷（三）病情觀(guān)察與監(jiān)測(cè)1、意識(shí)和精神反映腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況神志淡漠或煩躁不安、嗜睡→血容量不足神清、反應(yīng)良好→循環(huán)血量基本足夠（三）病情觀(guān)察與監(jiān)測(cè)2、生命體征ECGHRBPSpO2R、T（三）病情觀(guān)察與監(jiān)測(cè)血壓代償期→血管收縮→血壓正常/偏低

SBP<90mmHg，PBP<20mmHg→休克

BP回升、脈壓增大→休克好轉(zhuǎn)（三）病情觀(guān)察與監(jiān)測(cè)脈搏

休克指數(shù)=脈率／收縮壓（mmHg）判定休克的有無(wú)及輕重

<0.5無(wú)休克；>1.0-1.5有休克；>2.0嚴(yán)重休克

比如一個(gè)人的心率為100次/分，而血壓75/35mmHg，100/75=1.33?1.0提示有休克（三）病情觀(guān)察與監(jiān)測(cè)呼吸

呼吸>30次/分呼吸<8次/分

提示病情危重（三）病情觀(guān)察與監(jiān)測(cè)體溫

體溫>40℃體溫<36℃

提示病情危重（三）病情觀(guān)察與監(jiān)測(cè)

3、皮膚色澤及溫度反映體表灌流情況標(biāo)示四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤(rùn)→休克好轉(zhuǎn)四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓遲緩→休克無(wú)好轉(zhuǎn)皮膚干燥潮紅、手足溫暖→暖休克

（三）病情觀(guān)察與監(jiān)測(cè)

4、尿量反映腎血液灌注情況<25ml/h、比重↑→血容量不足

BP正常，但尿量仍少、比重下降↓→急性腎功能衰竭>30ml/h→休克糾正（四）治療配合

1、擴(kuò)容護(hù)理

迅速補(bǔ)充血容量，是治療休克最基本和首要的措施（四）治療配合

建立靜脈通道：迅速建立兩條以上的靜脈輸液通道

（四）治療配合

合理補(bǔ)液

CVP

血壓臨床意義處理

低

低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高

低心功能不全強(qiáng)心、糾酸

或血容量多舒血管高正常

容量血管收縮過(guò)度舒血管

正常低心功能不全補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)

或血容量不足（四）治療配合

補(bǔ)液試驗(yàn)

取生理鹽水250ml，5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈快速滴入血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足，應(yīng)補(bǔ)液；血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O，則提示心功能不全，應(yīng)強(qiáng)心。（四）治療配合

2、觀(guān)察病情變化

肢端皮膚顏色、溫度123T、R、P、BP

意識(shí)（四）治療配合

面唇色澤456CVP尿量（四）治療配合

3、準(zhǔn)確記錄出入量

尿量>30ml/h,提示休克好轉(zhuǎn)（四）治療配合

4、糾正代謝紊亂，維護(hù)重要臟器功能

糾正酸中毒調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)改善細(xì)胞代謝維持重要臟器功能5、應(yīng)用血管活性藥物護(hù)理濃度、速度：監(jiān)測(cè)：防止藥物外滲：擴(kuò)張藥在擴(kuò)容基礎(chǔ)上使用：（四）治療配合

（四）治療配合

6、維持有效的氣體交換

鼻導(dǎo)管給氧6-8L/min氣管切開(kāi)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸（四）治療配合

7、觀(guān)察和防止感染

嚴(yán)格無(wú)菌操作原則按照醫(yī)囑合理使用抗生素避免誤吸防止肺部感染留置尿管，防止尿道感染有創(chuàng)面的，保持干燥，及時(shí)更換敷料1.病人體液失調(diào)得到改善，生命體征平穩(wěn)，尿量正常，面色紅潤(rùn)、體溫恢復(fù)正常。2.呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍內(nèi)。3.恐懼感減輕或消除。情緒穩(wěn)定。4.未發(fā)生感染或感染發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。1.宣傳加強(qiáng)自我保護(hù)，避免損傷或其他意外傷害。2.介紹意外損傷后的初步處理和自救知識(shí)，如妥善固定骨折、傷處加壓包扎止血等。3.告知發(fā)生高熱或感染時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，避免延誤診治。外科護(hù)理（增補(bǔ)）--中心靜脈壓（CVP）置管與測(cè)定CVP代表右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)的壓力，反映全身血容量及右心功能間的關(guān)系。特點(diǎn):①變化比動(dòng)脈壓早②影響因素多(血容量、靜脈血管張力、右心室排血量、胸腔或心包壓力、靜脈回心血量)<0.49Kpa(5cmH20):血容量不足>1.47Kpa(15cmH20):心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加>1.96Kpa(20cmH,0)：充血性心衰，(一)適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類(lèi)藥物者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。(二)禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者。(三)中心靜脈置管分類(lèi)根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下4類(lèi)無(wú)隧道式(nontunneled)指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。隧道式(tunneled)指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。輸液港(port-cath)基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì),但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1~2年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定(無(wú)隧道式nontunneled)。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。穿刺過(guò)深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過(guò)大有穿破胸膜和肺組織的可能。(四)臨床意義測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的;少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義：中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過(guò)重。中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全或心包填塞。中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。(四)臨床意義補(bǔ)液試驗(yàn):取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O,提示心功能不全。(五)測(cè)壓裝置用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相連，一側(cè)連接測(cè)壓管，并將測(cè)壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測(cè)壓管連接壓力傳感器，通過(guò)監(jiān)測(cè)儀測(cè)壓，同時(shí)可以觀(guān)察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測(cè)壓時(shí)可作輸液用。零點(diǎn)調(diào)節(jié):將測(cè)壓管刻度上的“O”調(diào)到與右心房相平行(相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線(xiàn)第四肋間)水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測(cè)壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。確定管道通暢:①回血好。②液面隨呼吸上、下波動(dòng)。測(cè)壓:①轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開(kāi)放輸液通路。如果用儀器測(cè)壓，可隨時(shí)觀(guān)察CVP曲線(xiàn)變化和CVP的值。(六)注意事項(xiàng)CVP管可作為輸液途徑，因此不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢。只能通過(guò)液面下降測(cè)壓，不可讓靜脈血回入測(cè)壓管使液面上升來(lái)測(cè)壓，以免影響測(cè)量值防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密,測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開(kāi)，因?yàn)楫?dāng)CVP為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空氣。防感染:穿刺部位每日消毒換敷料1次，測(cè)壓管每日更換，有污