常見癥狀評估2017.9.8

章常見癥狀評估2021/6/271目錄第一節(jié)發(fā)熱第七節(jié)水腫第二節(jié)疼痛第八節(jié)惡心與嘔吐第三節(jié)咳嗽與咳痰第九節(jié)嘔血與便血第四節(jié)咯血第十節(jié)黃疸第五節(jié)呼吸困難第十一節(jié)抽搐與驚厥第六節(jié)發(fā)紺第十二節(jié)意識障礙2021/6/272學(xué)習(xí)目標(biāo)了解常見癥狀的發(fā)生機(jī)制熟悉常見癥狀的病因、常見護(hù)理診斷∕問題掌握常見癥狀的概念、臨床特點(diǎn)具有尊重、關(guān)心和愛護(hù)病人的意識2021/6/273重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)概念、病因、臨床特點(diǎn)難點(diǎn)發(fā)生機(jī)制、護(hù)理診斷∕問題2021/6/274第一節(jié)發(fā)熱

三、常見護(hù)理診斷∕問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱2021/6/275一、病因及發(fā)生機(jī)制

機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱1.病因分為感染性和非感染性兩大類，以前者居多2.致熱源性發(fā)熱是導(dǎo)致發(fā)熱的主要原因。致熱源分為外源性致熱源和內(nèi)源性致熱源兩大類第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱2021/6/276二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1.發(fā)熱的分度

以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱分為：低熱（37.3～38℃）、中等度熱（38.1～39℃）、高熱（39.1～41℃）、超高熱（41℃以上）2.發(fā)熱的臨床過程一般分為三個階段：體溫上升期、高熱期、體溫下降期第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱2021/6/277二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）3.臨床上常見的熱型：

（1）稽留熱：體溫持續(xù)在39～40℃及以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃

（2）弛張熱：又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，24小時內(nèi)體溫波動范圍超過2℃，且都在正常水平以上第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱2021/6/278二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）稽留熱第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱2021/6/279二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）弛張熱第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱2021/6/2710二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）

（3）間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)

（4）回歸熱：體溫驟升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次，如此反復(fù)第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱2021/6/2711二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）間歇熱第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱2021/6/2712二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）回歸熱第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱2021/6/2713二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）

（5）波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次

（6）不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱2021/6/2714二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）波狀熱第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱2021/6/2715二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）不規(guī)則熱第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱2021/6/2716三、常見護(hù)理診斷∕問題1.體溫過高2.體液不足3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4.潛在并發(fā)癥：意識障礙、驚厥第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱2021/6/2717第二節(jié)疼痛三、常見護(hù)理診斷∕問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章常見癥狀評估第一節(jié)疼痛2021/6/2718一、病因及發(fā)生機(jī)制

疼痛:是指機(jī)體受到傷害性刺激時產(chǎn)生的痛覺反應(yīng)，常伴有不愉快的情緒反應(yīng)第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛2021/6/2719一、病因及發(fā)生機(jī)制1.頭痛

常見病因有顱內(nèi)病變、顱外病變、全身性疾病及其他2.胸痛

主要由胸部疾病所引起。常見病因有胸壁疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、縱隔病變及其他3.腹痛

多由腹部臟器病變引起，分為急性腹痛和慢性腹痛。包括腹腔臟器急性或慢性炎癥、腹內(nèi)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張、消化性潰瘍、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻等第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛2021/6/2720二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1.頭痛

（1）疼痛部位：高血壓所致頭痛常于額部或整個頭部疼痛；偏頭痛多在一側(cè)

（2）疼痛程度與性質(zhì)：三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜受刺激的疼痛最為劇烈。神經(jīng)痛多呈電擊樣痛或刺痛；高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病所致的頭痛多為搏動性第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛2021/6/2721二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）（3）疼痛出現(xiàn)與持續(xù)的時間：顱內(nèi)占位性病變所致頭痛多于清晨加劇。腦腫瘤所致頭痛多呈慢性進(jìn)行性加重

（4）誘發(fā)與緩解因素：咳嗽、打噴嚏、轉(zhuǎn)頭動作可使高顱壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛、腦腫瘤所致頭痛加劇第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛2021/6/2722二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）2.胸痛

（1）疼痛部位：胸壁疾病所致的胸痛常局限而有壓痛。帶狀皰疹所致的胸痛，可見成簇的水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，皰疹不越過體表中線。心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后、心前區(qū)或劍突下，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，達(dá)無名指和小指

第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛2021/6/2723二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）（2）疼痛程度與性質(zhì)：帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；心絞痛呈壓榨樣并伴重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈伴瀕死感；氣胸發(fā)病初期有撕裂樣疼痛

（3）疼痛持續(xù)的時間：心絞痛發(fā)作時間短暫，約3～5分鐘；而心肌梗死疼痛持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天且不易緩解第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛2021/6/2724二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）

（4）誘發(fā)與緩解因素：胸壁炎癥性病變所致胸痛于呼吸、咳嗽時加重。自發(fā)性氣胸所致疼痛常于劇烈咳嗽或過度用力時發(fā)生。心絞痛發(fā)作可由體力勞動或情緒激動所誘發(fā)，經(jīng)休息或含服硝酸甘油可緩解；而心肌梗死則多不能緩解。胸膜炎所致胸痛可因咳嗽或深呼吸時加劇第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛2021/6/2725二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）3.腹痛（1）疼痛部位：腹痛部位多為病變所在部位。胃、十二指腸和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部；膽囊炎、膽石癥疼痛多在右上腹部；急性闌尾炎疼痛在右下腹部；小腸疾病疼痛多在臍部或臍周；結(jié)腸疾病疼痛多在下腹部或左下腹部；膀胱炎、盆腔炎疼痛多在下腹部第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛2021/6/2726二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）（2）疼痛性質(zhì)與程度：突發(fā)中上腹劇烈刀割樣或燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔；持上腹部持續(xù)性鈍痛伴陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎；持續(xù)、廣泛而劇烈的腹痛伴腹肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示急性彌漫性腹膜炎第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛2021/6/2727二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）（3）疼痛出現(xiàn)的時間：周期性、節(jié)律性上腹部疼痛多見于胃、十二指腸潰瘍；餐后腹痛常見于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良等

（4）誘發(fā)與緩解因素：急性胰腺炎腹痛發(fā)作前常有酗酒和暴飲暴食；膽囊炎、膽石癥腹痛發(fā)作前常有高脂餐史；嘔吐后可緩解的上腹部疼痛多為胃十二指腸病變第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛2021/6/2728三、常見護(hù)理診斷∕問題1.疼痛：頭痛∕胸痛∕腹痛

2.睡眠型態(tài)紊亂

3.焦慮∕恐懼第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛2021/6/2729第三節(jié)咳嗽與咳痰三、常見護(hù)理診斷∕問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章常見癥狀評估第三節(jié)咳嗽與咳痰2021/6/2730一、病因及發(fā)生機(jī)制

咳嗽：是呼吸道受到刺激后引發(fā)的一種保護(hù)性反射動作咳痰：是通過咳嗽動作將呼吸道的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出物排出體外的現(xiàn)象第四章常見癥狀評估第三節(jié)咳嗽與咳痰2021/6/2731一、病因及發(fā)生機(jī)制

常見病因：1.呼吸系統(tǒng)疾病

是引起咳嗽與咳痰最常見的病因2.胸膜疾病3.循環(huán)系統(tǒng)疾病4.中樞神經(jīng)因素第四章常見癥狀評估第三節(jié)咳嗽與咳痰2021/6/2732二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1.咳嗽的性質(zhì)

包括干性咳嗽和濕性咳嗽，前者常見于急性咽喉炎、急性支氣管炎早期等。后者常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎等2.咳嗽的時間和規(guī)律

長期慢性咳嗽多見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核等。慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫所致的咳嗽常于清晨或夜間變動體位時加劇。左心衰竭、肺結(jié)核病人常在夜間咳嗽明顯第四章常見癥狀評估第三節(jié)咳嗽與咳痰2021/6/2733二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）3.咳嗽的音色

咳嗽聲音嘶啞多為聲帶炎癥、喉返神經(jīng)麻痹所致；咳嗽聲音低微或無力見于聲帶麻痹或極度衰弱者；金屬音調(diào)咳嗽常因縱膈腫瘤、主動脈瘤、支氣管肺癌壓迫氣管所致第四章常見癥狀評估第三節(jié)咳嗽與咳痰2021/6/2734二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）4.痰的顏色、性狀和量

白色黏液痰常見于急性支氣管炎等；黃色膿性痰見于呼吸系統(tǒng)化膿性感染，伴惡臭則提示合并厭氧菌感染，如肺膿腫；紅色血性痰見于肺癌、肺結(jié)核等；粉紅色泡沫痰見于急性肺水腫；鐵銹色或褐色痰見于肺炎球菌肺炎、肺梗死；磚紅色膠凍樣痰見于肺炎克雷伯桿菌肺炎。痰量少者僅數(shù)毫升，痰量多時可達(dá)數(shù)百毫升如支氣管擴(kuò)張癥。痰液靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象即上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死組織，見于支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫第四章常見癥狀評估第三節(jié)咳嗽與咳痰2021/6/2735三、常見護(hù)理診斷∕問題1.清理呼吸道無效2.睡眠型態(tài)紊亂3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

4.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸第四章常見癥狀評估第三節(jié)咳嗽與咳痰2021/6/2736第四節(jié)咯血三、常見護(hù)理診斷∕問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章常見癥狀評估第四節(jié)咯血2021/6/2737一、病因及發(fā)生機(jī)制

咯血：是指喉及喉部以下呼吸道和肺任何部位的出血，經(jīng)口腔而咯出的現(xiàn)象病因：1.呼吸系統(tǒng)疾病為咯血常見病因，包括支氣管疾病如支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌等；肺部疾病如肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等。其中肺結(jié)核是我國引起咯血的首要原因2.循環(huán)系統(tǒng)疾病

多見于二尖瓣狹窄3.其他第四章常見癥狀評估第四節(jié)咯血2021/6/2738二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1.年齡特點(diǎn)

青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等；40歲以上有長期吸煙史者，應(yīng)警惕支氣管肺癌2.咯血量

每日咯血量在100ml以內(nèi)為少量咯血；每日咯血量100～500ml為中等量咯血；每日咯血量達(dá)500ml以上或一次咯血量達(dá)300～500ml以上為大量咯血第四章常見癥狀評估第四節(jié)咯血2021/6/2739二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）3.顏色和性狀

肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥所致的咯血多為鮮紅色；二尖瓣狹窄、肺梗死所致的咯血則多為暗紅色第四章常見癥狀評估第四節(jié)咯血2021/6/2740二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）4.并發(fā)癥：

①窒息：為咯血直接致死的原因。表現(xiàn)為咯血過程中突然咯血減少或停止，繼之出現(xiàn)氣促、胸悶、煩躁不安或緊張恐懼、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識障礙②肺不張：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺、呼吸音減弱或消失第四章常見癥狀評估第四節(jié)咯血2021/6/2741二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）③繼發(fā)感染：表現(xiàn)為咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇，伴肺部干、濕啰音④失血性休克：大咯血后脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿等第四章常見癥狀評估第四節(jié)咯血2021/6/2742三、常見護(hù)理診斷∕問題1.有窒息的危險(xiǎn)2.體液不足3.恐懼∕焦慮4.潛在并發(fā)癥：休克第四章常見癥狀評估第四節(jié)咯血2021/6/2743第五節(jié)呼吸困難三、常見護(hù)理診斷∕問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難2021/6/2744一、病因及發(fā)生機(jī)制

呼吸困難：是指病人主觀上感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)為呼吸用力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動，甚至發(fā)紺、輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動，可伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難2021/6/2745一、病因及發(fā)生機(jī)制

（一）呼吸系統(tǒng)疾病

由于呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留而引起。常見于：1.呼吸道阻塞2.肺部疾病3.胸壁、胸廓、胸膜腔疾病4.神經(jīng)肌肉疾病5.膈肌運(yùn)動障礙

第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難2021/6/2746一、病因及發(fā)生機(jī)制

（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病

主要由各種原因所致的左心衰竭和(或)右心衰竭引起1.左心衰竭

主要由肺淤血和肺泡彈性降低所致2.右心衰竭

主要由體循環(huán)淤血所致第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難2021/6/2747一、病因及發(fā)生機(jī)制

（三）中毒

由于血液中酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞而引起，如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒；或因嗎啡、巴比妥類等藥物中毒抑制呼吸中樞而引起（四）血液病

多由紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低所致（五）神經(jīng)精神因素

由于呼吸中樞受顱內(nèi)高壓和供血減少的刺激而引起，也可因精神、心理因素而引起第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難2021/6/2748二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1.肺源性呼吸困難

（1）吸氣性呼吸困難：因喉、氣管、大支氣管的狹窄或阻塞所致，如喉炎、喉水腫、氣管內(nèi)異物等。其特點(diǎn)為吸氣顯著費(fèi)力，吸氣時間明顯延長，可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喘鳴。嚴(yán)重者吸氣時出現(xiàn)“三凹征”，即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難2021/6/2749二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）

（2）呼氣性呼吸困難：因肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣、狹窄所致，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、慢性喘息型支氣管炎等。其特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力、緩慢，呼氣時間明顯延長，常伴呼氣期哮鳴音第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難2021/6/2750二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）

（3）混合性呼吸困難：由于肺部廣泛病變或胸膜腔病變壓迫肺組織，使呼吸面積減少，影響換氣功能而引起，如重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸等。其特點(diǎn)為吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸淺快，常伴呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難2021/6/2751二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）2.心源性呼吸困難

左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重。其特點(diǎn)為活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解；臥位時明顯，坐位或立位時減輕；重者被迫取半坐位或端坐體位呼吸。常有夜間陣發(fā)性呼吸困難；重者端坐呼吸、氣喘、面色青紫、大汗伴哮鳴音，咯漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕啰音，稱“心源性哮喘”第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難2021/6/2752二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）3.中毒性呼吸困難

代謝性酸中毒表現(xiàn)為呼吸深長而規(guī)則，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）4.血源性呼吸困難

多表現(xiàn)為呼吸淺而快5.神經(jīng)精神性呼吸困難

神經(jīng)性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸深而慢，常伴呼吸節(jié)律異常。癔癥病人可有發(fā)作性呼吸困難，呼吸淺而快，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難2021/6/2753三、常見護(hù)理診斷∕問題1.低效性呼吸型態(tài)2.活動無耐力3.氣體交換受損4.恐懼第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難2021/6/2754第六節(jié)發(fā)紺三、常見護(hù)理診斷∕問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章常見癥狀評估第六節(jié)發(fā)紺2021/6/2755一、病因及發(fā)生機(jī)制

發(fā)紺：是由于血液中血紅蛋白氧合不全，當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)血液的還原血紅蛋白絕對量超過50g／L時，即可出現(xiàn)發(fā)紺。也可因血液中含有高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白等異常血紅蛋白，使部分血紅蛋白喪失攜氧能力而引起。當(dāng)血液中高鐵血紅蛋白達(dá)30g／L或硫化血紅蛋白達(dá)5g／L時，皮膚、黏膜也可呈青紫色第四章常見癥狀評估第六節(jié)發(fā)紺2021/6/2756一、病因及發(fā)生機(jī)制

（一）血液中還原血紅蛋白增多1.中心性發(fā)紺

由于心、肺疾病導(dǎo)致動脈血氧飽和度降低而引起的發(fā)紺。包括：肺性發(fā)紺、心性發(fā)紺2.周圍性發(fā)紺

由于周圍循環(huán)血流障礙或周圍血管收縮導(dǎo)致組織缺氧所致。包括：淤血性周圍性發(fā)紺、缺血性周圍性發(fā)紺3.混合性發(fā)紺

為中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺同時存在，常見于心力衰竭第四章常見癥狀評估第六節(jié)發(fā)紺2021/6/2757一、病因及發(fā)生機(jī)制

（二）血液中存在異常血紅蛋白衍化物1.高鐵血紅蛋白血癥

常見于伯氨喹、磺胺類、亞硝酸鹽、硝基苯、苯胺等中毒。由于大量進(jìn)食含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜而引起的發(fā)紺，稱為“腸源性青紫癥”2.硫化血紅蛋白血癥

有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)存在，如同時有便秘或服用含硫藥物時，可產(chǎn)生硫化血紅蛋白，從而導(dǎo)致發(fā)紺第四章常見癥狀評估第六節(jié)發(fā)紺2021/6/2758二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1.中心性發(fā)紺

為全身性，除四肢及顏面外，也累及軀干皮膚和口腔黏膜。發(fā)紺部位皮膚溫暖，局部按摩或加溫后發(fā)紺不消失2.周圍性發(fā)紺

常出現(xiàn)于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖。發(fā)紺部位皮膚溫度低，經(jīng)局部按摩或加溫后發(fā)紺可消失第四章常見癥狀評估第六節(jié)發(fā)紺2021/6/2759二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）3.高鐵血紅蛋白血癥

急驟而危重，抽出的靜脈血呈深棕色，靜脈注射亞甲藍(lán)或大量維生素C可使青紫消退4.硫化血紅蛋白血癥

持續(xù)時間長，血呈藍(lán)褐色第四章常見癥狀評估第六節(jié)發(fā)紺2021/6/2760三、常見護(hù)理診斷∕問題1.活動無耐力2.氣體交換受損3.低效性呼吸型態(tài)4.焦慮∕恐懼第四章常見癥狀評估第六節(jié)發(fā)紺2021/6/2761第七節(jié)水腫三、常見護(hù)理診斷∕問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）、一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章常見癥狀評估第七節(jié)水腫2021/6/2762一、病因及發(fā)生機(jī)制

人體組織間隙有過多液體積聚使組織腫脹稱為水腫。液體在組織間隙呈彌漫性分布稱為全身水腫；液體積聚在局部組織間隙稱為局部水腫；體腔內(nèi)液體積聚過多稱為積液，如胸腔積液、腹腔積液和心包腔積液等第四章常見癥狀評估第七節(jié)水腫2021/6/2763一、病因及發(fā)生機(jī)制

產(chǎn)生水腫的主要因素：①鈉、水潴留：如繼發(fā)性醛固酮增多癥等②毛細(xì)血管靜水壓增高：如右心衰竭等③毛細(xì)血管通透性增高：如局部炎癥、急性腎炎等④血漿膠體滲透壓降低：如血清白蛋白降低，見于腎病綜合征等⑤淋巴液或靜脈回流受阻，如絲蟲病或靜脈栓塞等第四章常見癥狀評估第七節(jié)水腫2021/6/2764二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1.全身水腫

（1）心源性水腫：主要見于右心衰竭。水腫首先出現(xiàn)于身體下垂部位，能起床活動者，最先出現(xiàn)于踝部、脛骨前端，活動后出現(xiàn)或加重，休息后減輕或消失；長期臥床者以腰骶部、會陰或陰囊部明顯。水腫為對稱性、凹陷性。常伴頸靜脈怒張、肝臟腫大等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)胸腔積液和腹腔積液第四章常見癥狀評估第七節(jié)水腫2021/6/2765二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）

（2）腎源性水腫：見于各型腎炎和腎病。水腫常先表現(xiàn)為晨起時眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫。腎源性水腫常伴有腎臟疾病的其他表現(xiàn)，如蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能不全等

（3）肝源性水腫：最常見于肝硬化失代償期。主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，但頭面部及上肢多無水腫第四章常見癥狀評估第七節(jié)水腫2021/6/2766二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）

（4）營養(yǎng)不良性水腫：多見于慢性消耗性疾病、長期營養(yǎng)缺乏等所致低蛋白血癥。常先有消瘦和體重減輕，而后出現(xiàn)水腫，水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身

（5）其他：1）黏液性水腫：見于甲狀腺功能減退癥。2）經(jīng)前期緊張綜合征：多于月經(jīng)前7～14天。3）藥物性水腫：見于糖皮質(zhì)激素等藥物應(yīng)用。4）特發(fā)性水腫：原因不明，女性多見第四章常見癥狀評估第七節(jié)水腫2021/6/2767二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）2.局部水腫

由于局部靜脈或淋巴液回流受阻、毛細(xì)血管通透性增加所致。常見于局部炎癥、靜脈阻塞、血管神經(jīng)性水腫、絲蟲病所致象皮腫等第四章常見癥狀評估第七節(jié)水腫2021/6/2768三、常見護(hù)理診斷∕問題1.體液過多

2.皮膚完整性受損∕

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

3.活動無耐力

第四章常見癥狀評估第七節(jié)水腫2021/6/2769第八節(jié)惡心與嘔吐三、常見護(hù)理診斷∕問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章常見癥狀評估第八節(jié)惡心與嘔吐2021/6/2770一、病因及發(fā)生機(jī)制

惡心：為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺。嘔吐：是指胃或部分小腸內(nèi)容物通過胃的強(qiáng)烈收縮從食管、口腔排出體外的現(xiàn)象第四章常見癥狀評估第八節(jié)惡心與嘔吐2021/6/2771一、病因及發(fā)生機(jī)制

（一）反射性嘔吐

1.消化系統(tǒng)疾病

包括：①咽部受刺激。②胃腸道疾病。③肝膽胰疾病。④腹膜及腸系膜疾病2.前庭功能障礙

如迷路炎、梅尼埃病、暈動病3.其他

如青光眼、急性心肌梗死、心力衰竭、尿路結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎等第四章常見癥狀評估第八節(jié)惡心與嘔吐2021/6/2772一、病因及發(fā)生機(jī)制

（二）中樞性嘔吐

1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病

包括：①顱內(nèi)感染。②腦血管疾病。③顱腦外傷。④顱內(nèi)占位性病變2.全身性疾病

如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、低鈉血癥等3.中毒

乙醇、有機(jī)磷殺蟲藥中毒等4.藥物

應(yīng)用洋地黃、抗腫瘤藥等5.精神因素

胃腸神經(jīng)癥、癔癥等第四章常見癥狀評估第八節(jié)惡心與嘔吐2021/6/2773二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1.反射性嘔吐常有惡心先兆，且胃排空后仍干嘔不止2.顱內(nèi)高壓所致的嘔吐多無惡心先兆，嘔吐劇烈呈噴射狀，吐后不感覺輕松，可伴劇烈頭痛和不同程度的意識障礙3.精神因素所致的嘔吐常在進(jìn)食過程中或餐后即刻發(fā)生，惡心很輕或缺如，吐后仍可進(jìn)食第四章常見癥狀評估第八節(jié)惡心與嘔吐2021/6/2774二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）4.消化道梗阻引起的嘔吐嘔吐物的性狀與梗阻部位有關(guān)：幽門梗阻者嘔吐物多為宿食，帶酸臭味，常于積數(shù)餐后或夜間發(fā)生。低位小腸梗阻的嘔吐物常帶糞臭味；梗阻平面在十二指腸乳頭以上者常不含膽汁，而在此平面以下者常含多量膽汁第四章常見癥狀評估第八節(jié)惡心與嘔吐2021/6/2775三、常見護(hù)理診斷∕問題1.體液不足∕有體液不足的危險(xiǎn)2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.潛在并發(fā)癥：窒息第四章常見癥狀評估第八節(jié)惡心與嘔吐2021/6/2776第九節(jié)嘔血與便血二、便血一、嘔血第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血2021/6/2777

嘔血三、常見護(hù)理診斷∕問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血2021/6/2778一、病因及發(fā)生機(jī)制

嘔血：是指上消化道疾病

屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及肝、膽、胰疾病)或全身性疾病導(dǎo)致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔而嘔出第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血2021/6/2779一、病因及發(fā)生機(jī)制

1.消化系統(tǒng)疾病

包括食管疾病、胃及十二指腸疾病、肝膽疾病、胰腺疾病等2.血液系統(tǒng)疾病

血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血等3.其他

腎綜合征出血熱、鉤端螺旋體病等。上述嘔血的病因中，以消化性潰瘍最常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂出血第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血2021/6/2780二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）

1.嘔血的特點(diǎn)：嘔血的顏色與出血量的多少、血液在胃內(nèi)停留時間的長短以及出血的部位有關(guān)。出血量大，血液在胃內(nèi)停留時間短，嘔出的血液呈鮮紅或暗紅色；若出血量小，血液在胃內(nèi)停留時間較長，嘔出的血液則呈咖啡色或棕褐色。幽門以上部位的出血一般多伴有黑便。嘔血應(yīng)與咯血相鑒別第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血2021/6/2781

嘔血與咯血的鑒別2021/6/2782二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）

2.出血量：觀察嘔血與黑便的次數(shù)、量、顏色和性狀及其變化，可估計(jì)出血量。黑便提示出血量在50～70ml以上，嘔血提示胃內(nèi)積血達(dá)250～300ml，僅有糞便隱血試驗(yàn)陽性提示出血量在5～10ml。由于嘔血與黑便常混有嘔吐物與糞便，失血量難以估計(jì)，常根據(jù)全身狀況綜合判斷第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血2021/6/2783出血量估計(jì)2021/6/2784三、常見護(hù)理診斷∕問題1.外周組織灌注無效2.活動無耐力3.恐懼4.潛在并發(fā)癥：休克第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血2021/6/2785

便血三、常見護(hù)理診斷∕問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血2021/6/2786一、病因及發(fā)生機(jī)制

便血：是指消化道出血，血液經(jīng)肛門排出常見病因：1.上消化道疾病

見“嘔血”內(nèi)容2.下消化道疾病

包括小腸疾病、結(jié)腸疾病、直腸肛管疾病等3.全身性疾病

血小板減少性紫癜、血友病、腎綜合征出血熱、尿毒癥等第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血2021/6/2787二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1.便血的特點(diǎn)便血的顏色和性狀因出血部位不同、出血量的多少以及血液在腸道內(nèi)停留時間的長短而異。出血量多、速度快或在腸道內(nèi)停留時間短則呈鮮紅色；出血量多、但在腸道內(nèi)停留時間較長者可為暗紅色第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血2021/6/2788二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）上消化道或小腸出血，血液與糞便可完全混合或全為血液；結(jié)腸出血，糞便與血液可部分或完全混合；直腸、肛門或肛管出血，血色鮮紅附著于糞便表面，或?yàn)楸愫笥絮r血滴出。急性出血性壞死性腸炎可排出帶特殊腥臭味的洗肉水樣血便；急性細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎多為黏液膿便；阿米巴痢疾多為暗紅色果醬樣血便第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血2021/6/2789二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）2.失血的表現(xiàn)短時間大量便血，可致急性失血性貧血及周圍循環(huán)衰竭；長期慢性便血可出現(xiàn)乏力、頭暈、活動后心悸氣促等貧血癥狀第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血2021/6/2790三、常見護(hù)理診斷∕問題1.活動無耐力2.恐懼∕焦慮第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血2021/6/2791第十節(jié)黃疸三、常見護(hù)理診斷∕問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸2021/6/2792一、病因及發(fā)生機(jī)制

由于血清中膽紅素濃度增高，使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的現(xiàn)象稱為黃疸正常血清總膽紅素為3.4～l7.1μmol／L，當(dāng)超過34.2μmol／L時出現(xiàn)臨床可見的黃疸即顯性黃疸；血清膽紅素在17.1～34.2μmol／L時，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸2021/6/2793一、病因及發(fā)生機(jī)制

膽紅素主要來源于血紅蛋白。循環(huán)血液中衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞和分解后產(chǎn)生游離膽紅素或稱非結(jié)合膽紅素(UCB)。在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用下，肝臟將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素(CB)第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸2021/6/2794一、病因及發(fā)生機(jī)制

正常膽紅素代謝示意圖第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸2021/6/2795一、病因及發(fā)生機(jī)制

根據(jù)黃疸發(fā)生的機(jī)制不同分為三種類型:1.溶血性黃疸

由于大量紅細(xì)胞破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過了肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合和排泌能力；同時肝細(xì)胞對膽紅素的代謝能力下降，非結(jié)合膽紅素在血液中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。包括：先天性溶血性貧血、后天性獲得性溶血性貧血第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸2021/6/2796一、病因及發(fā)生機(jī)制

溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸2021/6/2797一、病因及發(fā)生機(jī)制

2.肝細(xì)胞性黃疸

由于肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷使其對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泌能力降低，導(dǎo)致血中非結(jié)合膽紅素增加；而未受損的肝細(xì)胞仍能將部分非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，但因肝細(xì)胞腫脹、壞死及小膽管內(nèi)膽栓形成等原因，使膽汁排泄受阻，部分結(jié)合膽紅素反流入血，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素也增加，從而引起黃疸。主病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化等第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸2021/6/2798一、病因及發(fā)生機(jī)制

肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸2021/6/2799一、病因及發(fā)生機(jī)制

3.膽汁淤積性黃疸

由于膽道阻塞，阻塞上方膽管內(nèi)壓力增高、膽管擴(kuò)張，導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血而使血中結(jié)合膽紅素升高。也可因肝內(nèi)原因使膽汁生成和(或)膽汁內(nèi)成分排出障礙引起黃疸。膽汁淤積可分為肝內(nèi)性和肝外性，前者見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、毛細(xì)膽管型病毒性肝炎等；后者見于膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲阻塞等第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸2021/6/27100一、病因及發(fā)生機(jī)制

膽汁淤積性黃疸

發(fā)生機(jī)制示意圖第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸2021/6/27101二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1.溶血性黃疸

一般為輕度黃疸，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，糞便顏色加深。急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈濃茶色或醬油色），重者可發(fā)生急性腎衰竭。慢性溶血伴有貧血、黃疸和脾大。溶血性黃疸血中膽紅素增加以非結(jié)合膽紅素為主，尿結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陰性第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸2021/6/27102二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）2.肝細(xì)胞性黃疸

皮膚、黏膜呈淺黃至深黃色，可有輕度皮膚瘙癢，常伴乏力、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛，嚴(yán)重者可有出血傾向、腹水、昏迷等。肝細(xì)胞性黃疸血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增加，尿結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陽性，有膽紅素尿（尿呈深黃色）第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸2021/6/27103二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）3.膽汁淤積性黃疸

黃疸多較嚴(yán)重，皮膚呈暗黃色，膽道完全梗阻者呈深黃色，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過緩，尿色加深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。膽汁淤積性黃疸血中膽紅素增加以結(jié)合膽紅素為主，尿結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陽性，有膽紅素尿，尿膽原和糞膽素減少或缺如第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸2021/6/27104三、常見護(hù)理診斷∕問題1.舒適度減弱：皮膚瘙癢2.體像紊亂3.睡眠型態(tài)紊亂4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸2021/6/27105第十一節(jié)抽搐與驚厥三、常見護(hù)理診斷∕問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章常見癥狀評估第十一節(jié)抽搐與驚厥2021/6/27106一、病因及發(fā)生機(jī)制

抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)的運(yùn)動和強(qiáng)直。當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時，稱為驚厥。抽搐與驚厥均屬于不隨意運(yùn)動第四章常見癥狀評估第十一節(jié)抽搐與驚厥2021/6/27107一、病因及發(fā)生機(jī)制

抽搐與驚厥的病因可分為特發(fā)性與癥狀性。特發(fā)性是由于先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致。癥狀性常見的病因有：1.腦部疾病

包括：①感染。②外傷。③腫瘤。④腦血管疾病。⑤寄生蟲病。⑥其他：如先天性腦發(fā)育障礙等第四章常見癥狀評估第十一節(jié)抽搐與驚厥2021/6/27108一、病因及發(fā)生機(jī)制

2.全身性疾病

包括：①感染。②心血管疾病。③中毒：內(nèi)源性中毒和外源性中毒。④代謝障礙。⑤風(fēng)濕病。⑥其他：突然停用安眠藥、溺水等3.神經(jīng)癥

如癔癥性抽搐和驚厥第四章常見癥狀評估第十一節(jié)抽搐與驚厥2021/6/27109一、病因及發(fā)生機(jī)制

抽搐與驚厥的發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，可能是由于大腦運(yùn)動神經(jīng)元異常放電所致。這種異常放電主要是由于神經(jīng)元膜電位不穩(wěn)定而引起第四章常見癥狀評估第十一節(jié)抽搐與驚厥2021/6/27110二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1.全身性抽搐

以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為意識突然喪失，全身肌肉強(qiáng)直，呼吸暫停，繼而四肢陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，發(fā)紺，大小便失禁，可伴瞳孔散大、對光反射遲鈍或消失、病理反射陽性等第四章常見癥狀評估第十一節(jié)抽搐與驚厥2021/6/27111二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）2.局限性抽搐