2024版離婚協(xié)議中子女醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議樣本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版離婚協(xié)議中子女醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議樣本本合同目錄一覽1.合同訂立背景與依據(jù)1.1協(xié)議雙方基本信息1.2離婚協(xié)議概述2.子女醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)原則2.1醫(yī)療費(fèi)用范圍2.2醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例2.3醫(yī)療費(fèi)用支付方式3.子女醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程3.1報(bào)銷資料準(zhǔn)備3.2報(bào)銷申請?zhí)峤?.3報(bào)銷審核與支付4.子女醫(yī)療費(fèi)用爭議解決機(jī)制4.1爭議處理方式4.2爭議解決期限4.3爭議解決費(fèi)用5.子女醫(yī)療費(fèi)用變更條款5.1變更條件5.2變更程序5.3變更生效日期6.子女醫(yī)療費(fèi)用信息保密6.1信息保密范圍6.2信息泄露責(zé)任6.3信息保密期限7.子女醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議解除與終止7.1解除條件7.2解除程序7.3解除生效日期8.違約責(zé)任與賠償8.1違約情形8.2賠償范圍8.3賠償計(jì)算方法9.合同生效與解除9.1生效條件9.2生效日期9.3解除條件9.4解除程序10.合同爭議解決10.1爭議解決方式10.2爭議解決地點(diǎn)10.3爭議解決機(jī)構(gòu)11.合同附件11.1附件一：子女醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表11.2附件二：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請表12.合同簽署與生效12.1簽署日期12.2生效日期12.3送達(dá)方式13.合同份數(shù)與保管13.1合同份數(shù)13.2保管責(zé)任14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.合同訂立背景與依據(jù)1.1協(xié)議雙方基本信息甲方：姓名（全名），性別，身份證號碼，住址，聯(lián)系電話。乙方：姓名（全名），性別，身份證號碼，住址，聯(lián)系電話。1.2離婚協(xié)議概述甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，自愿解除婚姻關(guān)系，并就子女的醫(yī)療費(fèi)用問題達(dá)成如下協(xié)議。2.子女醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)原則2.1醫(yī)療費(fèi)用范圍本協(xié)議所指醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于住院治療費(fèi)、門診治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等。2.2醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例甲方承擔(dān)子女醫(yī)療費(fèi)用的50%，乙方承擔(dān)50%。2.3醫(yī)療費(fèi)用支付方式雙方應(yīng)于每月15日前，將各自應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用支付至指定的共同賬戶。3.子女醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程3.1報(bào)銷資料準(zhǔn)備甲乙雙方應(yīng)及時提供子女的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單等相關(guān)資料。3.2報(bào)銷申請?zhí)峤患滓译p方應(yīng)在收到報(bào)銷資料后的5個工作日內(nèi)，提交報(bào)銷申請。3.3報(bào)銷審核與支付乙方收到報(bào)銷申請后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完成審核。審核通過的，應(yīng)及時將報(bào)銷款項(xiàng)支付至甲方指定的賬戶。4.子女醫(yī)療費(fèi)用爭議解決機(jī)制4.1爭議處理方式甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決醫(yī)療費(fèi)用爭議，如協(xié)商不成，可提交約定的爭議解決機(jī)構(gòu)。4.2爭議解決期限爭議解決期限為收到爭議通知之日起30日內(nèi)。4.3爭議解決費(fèi)用爭議解決費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)，或由雙方協(xié)商確定。5.子女醫(yī)療費(fèi)用變更條款5.1變更條件如子女的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例或支付方式需要變更，雙方應(yīng)書面通知對方。5.2變更程序變更協(xié)議需經(jīng)甲乙雙方共同簽署，并自雙方簽字之日起生效。5.3變更生效日期變更協(xié)議生效日期為雙方簽字之日起。6.子女醫(yī)療費(fèi)用信息保密6.1信息保密范圍甲乙雙方應(yīng)對子女的醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行保密，不得向任何第三方泄露。6.2信息泄露責(zé)任如因甲乙雙方原因?qū)е伦优t(yī)療費(fèi)用信息泄露，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。6.3信息保密期限信息保密期限自合同簽訂之日起至子女成年止。8.違約責(zé)任與賠償8.1違約情形8.1.1甲乙任何一方未按時足額支付子女醫(yī)療費(fèi)用的；8.1.2甲乙任何一方提供虛假醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷資料的；8.1.3甲乙任何一方泄露子女醫(yī)療費(fèi)用信息的。8.2賠償范圍8.2.1違約方應(yīng)向守約方支付違約金，違約金為應(yīng)支付醫(yī)療費(fèi)用總額的1%；8.2.2因違約導(dǎo)致守約方遭受損失的，違約方應(yīng)賠償守約方的實(shí)際損失。8.3賠償計(jì)算方法8.3.1違約金按日計(jì)算，自違約之日起至實(shí)際支付之日止；8.3.2實(shí)際損失賠償按實(shí)際發(fā)生金額計(jì)算，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、利息損失等。9.合同生效與解除9.1生效條件本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。9.2生效日期本協(xié)議自2024年1月1日起生效。9.3解除條件9.3.1雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；9.3.2出現(xiàn)本協(xié)議約定的解除情形。9.4解除程序9.4.1雙方應(yīng)書面通知對方解除本協(xié)議；9.4.2本協(xié)議自解除通知送達(dá)對方之日起解除。10.合同爭議解決10.1爭議解決方式本協(xié)議項(xiàng)下發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭議提交至合同約定的仲裁委員會仲裁。10.2爭議解決地點(diǎn)爭議解決地點(diǎn)為雙方約定的仲裁委員會所在地。10.3爭議解決機(jī)構(gòu)爭議提交至雙方共同選擇的仲裁委員會，按照該委員會的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。11.合同附件11.1附件一：子女醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表11.1.1明細(xì)表應(yīng)包括費(fèi)用發(fā)生日期、費(fèi)用項(xiàng)目、金額等信息。11.2附件二：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請表11.2.1申請表應(yīng)包括申請人信息、費(fèi)用明細(xì)、付款方式等內(nèi)容。12.合同簽署與生效12.1簽署日期本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.2生效日期本協(xié)議自2024年1月1日起生效。12.3送達(dá)方式本協(xié)議以書面形式簽訂，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。13.合同份數(shù)與保管13.1合同份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。13.2保管責(zé)任甲乙雙方應(yīng)妥善保管本協(xié)議，防止丟失或損壞。14.其他約定事項(xiàng)14.1本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。14.2本協(xié)議的修改、補(bǔ)充或變更，均需甲乙雙方書面確認(rèn)。14.3本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起，具有同等法律效力。14.4本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義在本協(xié)議中，“第三方”指除甲乙雙方以外的，因履行本協(xié)議而介入其中，提供專業(yè)服務(wù)或協(xié)助的任何個人、機(jī)構(gòu)或其他實(shí)體。15.2第三方介入范圍第三方介入的范圍包括但不限于：醫(yī)療費(fèi)用咨詢、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、法律咨詢、財(cái)務(wù)審計(jì)等。16.第三方介入程序16.1第三方選擇甲乙雙方有權(quán)共同選擇第三方，或由一方推薦后經(jīng)另一方同意。16.2第三方介入申請甲乙雙方應(yīng)向第三方提交書面申請，說明介入原因、范圍和預(yù)期目標(biāo)。17.第三方責(zé)任與義務(wù)17.1責(zé)任限額第三方的責(zé)任限額由甲乙雙方在簽訂本協(xié)議時約定，并在合同中明確列出。17.2第三方義務(wù)第三方應(yīng)遵守本協(xié)議的約定，按照甲乙雙方的要求履行職責(zé)，并確保其服務(wù)的專業(yè)性和合法性。18.第三方權(quán)利18.1第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的信息和資料，以完成其服務(wù)。18.2第三方有權(quán)根據(jù)服務(wù)內(nèi)容和結(jié)果，向甲乙雙方收取合理的費(fèi)用。19.第三方與其他各方的劃分說明19.1第三方與甲乙雙方第三方與甲乙雙方之間的關(guān)系是獨(dú)立的，第三方對甲乙雙方的責(zé)任僅限于其提供的服務(wù)范圍。19.2第三方與子女第三方在提供醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)服務(wù)時，應(yīng)尊重子女的隱私權(quán)和知情權(quán)。19.3第三方與仲裁機(jī)構(gòu)如涉及爭議解決，第三方應(yīng)遵守仲裁機(jī)構(gòu)的裁決，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。20.第三方介入時的額外條款20.1第三方介入后的費(fèi)用承擔(dān)第三方介入產(chǎn)生的費(fèi)用，按照甲乙雙方在合同中約定的比例分擔(dān)。20.2第三方介入的期限第三方介入的期限由甲乙雙方在合同中約定，并在合同中明確終止條件。20.3第三方介入的變更如需變更第三方介入的內(nèi)容、范圍或期限，甲乙雙方應(yīng)書面通知第三方，并取得第三方同意。21.第三方責(zé)任限額的明確21.1責(zé)任限額的確定第三方責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)第三方服務(wù)的性質(zhì)、風(fēng)險程度和甲乙雙方的需求確定。21.2責(zé)任限額的書面確認(rèn)甲乙雙方應(yīng)在合同中明確第三方責(zé)任限額，并由第三方在合同上簽字確認(rèn)。21.3超過責(zé)任限額的處理如第三方責(zé)任造成甲乙雙方損失，超過責(zé)任限額部分，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決，或依法向第三方追償。22.第三方介入后的合同變更22.1合同變更的申請如因第三方介入導(dǎo)致合同內(nèi)容需變更，甲乙雙方應(yīng)書面提出變更申請。22.2合同變更的生效合同變更自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。22.3合同變更的備案合同變更后，甲乙雙方應(yīng)向相關(guān)機(jī)構(gòu)備案。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：子女醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表要求：詳細(xì)記錄子女的醫(yī)療費(fèi)用支出，包括日期、費(fèi)用項(xiàng)目、金額、支付方式等。說明：明細(xì)表應(yīng)作為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的依據(jù)，由甲乙雙方共同填寫。2.附件二：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請表要求：包括申請人信息、費(fèi)用明細(xì)、付款方式、申請日期等。說明：申請表用于提交醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的申請，需由甲乙雙方簽字確認(rèn)。3.附件三：第三方服務(wù)合同要求：明確第三方提供服務(wù)的范圍、費(fèi)用、期限、責(zé)任等。說明：第三方服務(wù)合同是第三方介入本協(xié)議時簽訂的補(bǔ)充協(xié)議。4.附件四：爭議解決協(xié)議要求：詳細(xì)規(guī)定爭議解決的方式、地點(diǎn)、機(jī)構(gòu)等。說明：爭議解決協(xié)議是雙方在出現(xiàn)爭議時遵循的規(guī)則。5.附件五：合同變更協(xié)議要求：記錄合同變更的內(nèi)容、日期、雙方簽字等。說明：合同變更協(xié)議用于記錄合同內(nèi)容的任何修改。6.附件六：第三方責(zé)任限額確認(rèn)書要求：明確第三方責(zé)任限額，并由第三方簽字確認(rèn)。說明：確認(rèn)書是第三方對責(zé)任限額的書面承諾。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：甲方或乙方未按時足額支付子女醫(yī)療費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：違約方應(yīng)向守約方支付違約金，違約金為應(yīng)支付醫(yī)療費(fèi)用總額的1%。示例：若甲方應(yīng)支付1萬元醫(yī)療費(fèi)用，但只支付了5000元，則甲方需支付500元違約金。2.違約行為：甲乙任何一方提供虛假醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷資料。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：違約方需賠償守約方因此遭受的實(shí)際損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、利息損失等。示例：若乙方提交虛假醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，導(dǎo)致甲方多支付了1000元，則乙方需賠償1000元。3.違約行為：甲乙任何一方泄露子女醫(yī)療費(fèi)用信息。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：違約方需承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于賠償損失、恢復(fù)名譽(yù)等。示例：若甲方泄露子女醫(yī)療費(fèi)用信息，導(dǎo)致子女隱私權(quán)受損，甲方需承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。4.違約行為：第三方未履行合同約定的服務(wù)義務(wù)。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、繼續(xù)履行合同等。示例：若第三方未在約定時間內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，乙方有權(quán)要求第三方承擔(dān)違約責(zé)任。全文完。2024版離婚協(xié)議中子女醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議樣本1本合同目錄一覽1.協(xié)議概述1.1協(xié)議簽訂背景1.2協(xié)議目的2.子女基本情況2.1子女姓名2.2子女出生日期2.3子女性別2.4子女戶籍信息3.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)原則3.1醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例3.2醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式3.3醫(yī)療費(fèi)用支付時間4.醫(yī)療費(fèi)用支付方式4.1醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程4.2醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證4.3醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時限5.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算5.1醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式5.2醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算周期5.3醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算爭議解決6.醫(yī)療保險6.1子女醫(yī)療保險繳納6.2醫(yī)療保險理賠6.3醫(yī)療保險續(xù)保7.特殊情況處理7.1子女突發(fā)疾病7.2子女意外傷害7.3子女醫(yī)療費(fèi)用超出協(xié)議約定8.醫(yī)療費(fèi)用變更8.1醫(yī)療費(fèi)用增加8.2醫(yī)療費(fèi)用減少8.3醫(yī)療費(fèi)用變更通知9.信息保密9.1個人信息保密9.2子女醫(yī)療信息保密9.3信息泄露責(zé)任10.爭議解決10.1爭議解決方式10.2爭議解決期限10.3爭議解決費(fèi)用11.合同解除11.1合同解除條件11.2合同解除通知11.3合同解除后的處理12.合同生效及終止12.1合同生效日期12.2合同終止條件12.3合同終止通知13.其他約定13.1本協(xié)議未盡事宜13.2本協(xié)議附件13.3本協(xié)議解釋權(quán)14.合同簽署14.1簽署日期14.2簽署地點(diǎn)14.3簽署人簽名或蓋章第一部分：合同如下：1.協(xié)議概述1.1協(xié)議簽訂背景本協(xié)議由甲方（男方）和乙方（女方）共同簽訂，鑒于雙方于2024年因離婚而解除婚姻關(guān)系，雙方就離婚后子女的醫(yī)療費(fèi)用問題達(dá)成一致意見，特訂立本協(xié)議。1.2協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確離婚后子女醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)原則、支付方式、結(jié)算辦法以及爭議解決機(jī)制，確保子女的醫(yī)療需求得到妥善解決。2.子女基本情況2.1子女姓名子女姓名為。2.2子女出生日期子女出生日期為2005年4月1日。2.3子女性別子女性別為男。2.4子女戶籍信息子女戶籍信息為省市區(qū)。3.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)原則3.1醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例甲方承擔(dān)60%的醫(yī)療費(fèi)用，乙方承擔(dān)40%的醫(yī)療費(fèi)用。3.2醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式雙方應(yīng)按照各自承擔(dān)的比例，及時支付子女的醫(yī)療費(fèi)用。3.3醫(yī)療費(fèi)用支付時間雙方應(yīng)在每月的15日前支付當(dāng)月的醫(yī)療費(fèi)用。4.醫(yī)療費(fèi)用支付方式4.1醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程子女發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由乙方負(fù)責(zé)收集相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證，并及時提交給甲方。4.2醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證報(bào)銷憑證包括但不限于：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、處方、診斷證明等。4.3醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時限甲方應(yīng)在收到乙方提交的報(bào)銷憑證后10個工作日內(nèi)完成報(bào)銷。5.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算5.1醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式雙方應(yīng)通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。5.2醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算周期醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算周期為每月一次。5.3醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算爭議解決如遇醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向人民法院提起訴訟。6.醫(yī)療保險6.1子女醫(yī)療保險繳納雙方應(yīng)各自承擔(dān)子女醫(yī)療保險的繳納費(fèi)用。6.2醫(yī)療保險理賠醫(yī)療保險理賠事宜按照保險公司的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6.3醫(yī)療保險續(xù)保雙方應(yīng)確保子女醫(yī)療保險的續(xù)保，避免中斷保障。7.特殊情況處理7.1子女突發(fā)疾病如子女突發(fā)疾病，雙方應(yīng)及時通知對方，并按照協(xié)議約定的比例承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。7.2子女意外傷害如子女發(fā)生意外傷害，雙方應(yīng)及時通知對方，并按照協(xié)議約定的比例承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。7.3子女醫(yī)療費(fèi)用超出協(xié)議約定如子女的醫(yī)療費(fèi)用超出協(xié)議約定的承擔(dān)比例，超出部分由雙方協(xié)商解決。8.醫(yī)療費(fèi)用變更8.1醫(yī)療費(fèi)用增加如子女的醫(yī)療費(fèi)用因疾病治療需要增加，雙方應(yīng)協(xié)商一致后調(diào)整各自承擔(dān)的比例。8.2醫(yī)療費(fèi)用減少如子女的醫(yī)療費(fèi)用因病情好轉(zhuǎn)或其他原因減少，雙方應(yīng)協(xié)商一致后調(diào)整各自承擔(dān)的比例。8.3醫(yī)療費(fèi)用變更通知一方如需變更醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例，應(yīng)提前30日以書面形式通知另一方。9.信息保密9.1個人信息保密雙方對本協(xié)議涉及的個人信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。9.2子女醫(yī)療信息保密雙方對子女的醫(yī)療信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)子女同意，不得向任何第三方泄露。9.3信息泄露責(zé)任如因一方泄露信息造成對方損失，泄露方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。10.爭議解決10.1爭議解決方式雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決爭議。協(xié)商不成的，可提交仲裁委員會仲裁。10.2爭議解決期限雙方應(yīng)在爭議發(fā)生后30日內(nèi)提交仲裁。10.3爭議解決費(fèi)用爭議解決費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)，除非仲裁委員會另有裁決。11.合同解除11.1合同解除條件如一方違反本協(xié)議約定，嚴(yán)重?fù)p害另一方權(quán)益，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。11.2合同解除通知解除合同的一方應(yīng)以書面形式通知另一方。11.3合同解除后的處理合同解除后，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定處理剩余的醫(yī)療費(fèi)用及爭議解決事宜。12.合同生效及終止12.1合同生效日期本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.2合同終止條件本協(xié)議在子女年滿18周歲后自行終止，或雙方協(xié)商一致解除。12.3合同終止通知合同終止的一方應(yīng)以書面形式通知另一方。13.其他約定13.1本協(xié)議未盡事宜本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。13.2本協(xié)議附件本協(xié)議附件包括但不限于：子女出生證明、戶口簿復(fù)印件、身份證復(fù)印件等。13.3本協(xié)議解釋權(quán)本協(xié)議的解釋權(quán)歸雙方共同所有。14.合同簽署14.1簽署日期本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。14.2簽署地點(diǎn)本協(xié)議簽署地點(diǎn)為市區(qū)。14.3簽署人簽名或蓋章甲方（男方）：____________________乙方（女方）：____________________簽署日期：____________________第二部分：第三方介入后的修正1.第三方概念及介入條件1.1第三方定義本協(xié)議所指的第三方包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中介機(jī)構(gòu)、法律服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)等，其介入需符合本協(xié)議的約定。1.2第三方介入條件雙方在協(xié)商一致的情況下，可邀請第三方介入本協(xié)議的執(zhí)行，具體包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、爭議解決等方面。2.第三方責(zé)任限額2.1第三方責(zé)任范圍第三方在本協(xié)議中的責(zé)任限于其提供的服務(wù)范圍內(nèi)，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療糾紛調(diào)解等。2.2第三方責(zé)任限額第三方的責(zé)任限額由雙方協(xié)商確定，并在協(xié)議中明確。如無特殊約定，第三方責(zé)任限額為人民幣萬元。3.甲乙方與第三方的權(quán)利義務(wù)3.1甲乙方的權(quán)利甲乙雙方有權(quán)要求第三方按照本協(xié)議約定提供專業(yè)、公正的服務(wù)。3.2甲乙方的義務(wù)甲乙雙方應(yīng)積極配合第三方的工作，提供必要的信息和資料，并按照協(xié)議約定支付相關(guān)費(fèi)用。3.3第三方的權(quán)利第三方有權(quán)根據(jù)本協(xié)議約定，獨(dú)立、公正地執(zhí)行其職責(zé)。3.4第三方的義務(wù)第三方應(yīng)嚴(yán)格按照本協(xié)議約定，履行其職責(zé)，確保服務(wù)質(zhì)量和效率。4.第三方介入后的額外條款4.1第三方介入程序第三方介入前，甲乙雙方應(yīng)共同簽署書面協(xié)議，明確第三方的介入范圍、責(zé)任限額等事項(xiàng)。4.2第三方介入費(fèi)用第三方介入產(chǎn)生的費(fèi)用由甲乙雙方按照協(xié)議約定的比例分擔(dān)。4.3第三方介入期限第三方介入期限由雙方協(xié)商確定，并在協(xié)議中明確。5.第三方與其他各方的劃分說明5.1第三方與甲乙方的劃分第三方與甲乙方在合同執(zhí)行過程中，應(yīng)明確各自的職責(zé)和權(quán)限，避免權(quán)責(zé)不清。5.2第三方與子女的劃分第三方在介入過程中，應(yīng)尊重子女的合法權(quán)益，不得侵害子女的權(quán)益。5.3第三方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的劃分第三方在介入過程中，應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持良好溝通，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。6.第三方介入后的爭議解決6.1爭議解決方式第三方介入后，如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交仲裁委員會仲裁。6.2爭議解決期限爭議發(fā)生后，甲乙雙方應(yīng)在30日內(nèi)提交仲裁。6.3爭議解決費(fèi)用爭議解決費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)，除非仲裁委員會另有裁決。7.第三方介入后的合同變更7.1合同變更程序如因第三方介入導(dǎo)致本協(xié)議需要變更，甲乙雙方應(yīng)共同協(xié)商，并簽署書面協(xié)議。7.2合同變更效力經(jīng)甲乙雙方簽署的書面協(xié)議，對本協(xié)議具有同等法律效力。8.第三方介入后的合同終止8.1合同終止條件第三方介入后，如發(fā)生本協(xié)議約定的終止條件，甲乙雙方應(yīng)共同決定合同終止事宜。8.2合同終止程序合同終止前，甲乙雙方應(yīng)就合同終止后的相關(guān)事宜進(jìn)行協(xié)商，并簽署書面協(xié)議。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.子女出生證明要求：真實(shí)、有效，需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。說明：用于證明子女的身份和出生日期。2.戶口簿復(fù)印件要求：清晰、完整，需加蓋戶口所在地派出所公章。說明：用于證明子女的戶籍信息。3.身份證復(fù)印件要求：清晰、完整，需加蓋身份證所在派出所公章。說明：用于證明甲乙雙方的身份證信息。4.離婚證明要求：真實(shí)、有效，需加蓋民政部門公章。說明：用于證明雙方已離婚的事實(shí)。5.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票要求：清晰、完整，需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。說明：用于證明實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。6.處方要求：清晰、完整，需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。說明：用于證明醫(yī)療費(fèi)用的合理性。7.診斷證明要求：清晰、完整，需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。說明：用于證明子女的病情。8.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單要求：清晰、完整，需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。說明：用于詳細(xì)列出醫(yī)療費(fèi)用的具體項(xiàng)目。9.保險理賠證明要求：清晰、完整，需加蓋保險公司公章。說明：用于證明醫(yī)療保險的理賠情況。10.協(xié)議簽署頁要求：清晰、完整，需雙方簽字（或蓋章）。說明：用于證明協(xié)議的簽訂。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：一方未按時支付醫(yī)療費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定：違約方應(yīng)向守約方支付違約金，違約金按未支付金額的%計(jì)算。示例：甲方未在約定的時間內(nèi)支付子女的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)向乙方支付元違約金。2.違約行為：一方未按照協(xié)議約定提供相關(guān)資料。責(zé)任認(rèn)定：違約方應(yīng)在接到對方通知后3個工作日內(nèi)補(bǔ)正相關(guān)資料，否則視為違約。示例：乙方未在約定的時間內(nèi)提供子女的戶口簿復(fù)印件，應(yīng)向甲方補(bǔ)交。3.違約行為：一方泄露子女的個人信息。責(zé)任認(rèn)定：違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，賠償對方因此遭受的損失。示例：甲方泄露子女的個人信息，應(yīng)賠償乙方因泄露造成的損失。4.違約行為：一方故意拖延或拒絕履行協(xié)議。責(zé)任認(rèn)定：違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，賠償對方因此遭受的損失。示例：乙方故意拖延支付子女的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)賠償甲方因拖延造成的損失。5.違約行為：一方違反保密義務(wù)。責(zé)任認(rèn)定：違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，賠償對方因此遭受的損失。示例：甲方泄露子女的醫(yī)療信息，應(yīng)賠償乙方因泄露造成的損失。全文完。2024版離婚協(xié)議中子女醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議樣本2本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方姓名1.2身份證件號碼1.3聯(lián)系方式2.子女基本信息2.1子女姓名2.2出生年月日2.3身份證號碼2.4學(xué)校及班級3.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)原則3.1醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例3.2醫(yī)療費(fèi)用支付方式3.3醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程4.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍4.1醫(yī)療保險報(bào)銷4.2自費(fèi)藥品及治療項(xiàng)目4.3住院費(fèi)用報(bào)銷5.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)期限5.1年度醫(yī)療費(fèi)用總額5.2逐年醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例5.3費(fèi)用支付時間6.醫(yī)療費(fèi)用變更及調(diào)整6.1醫(yī)療費(fèi)用增加情況6.2醫(yī)療費(fèi)用減少情況6.3醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整流程7.醫(yī)療費(fèi)用爭議解決7.1爭議解決方式7.2爭議解決期限7.3爭議解決費(fèi)用8.離婚協(xié)議相關(guān)條款8.1離婚協(xié)議簽訂時間8.2離婚協(xié)議生效時間8.3離婚協(xié)議變更及解除9.協(xié)議履行監(jiān)督9.1協(xié)議履行監(jiān)督方式9.2監(jiān)督機(jī)構(gòu)及人員9.3監(jiān)督期限10.違約責(zé)任10.1違約情形10.2違約責(zé)任承擔(dān)方式10.3違約責(zé)任承擔(dān)期限11.保密條款11.1保密內(nèi)容11.2保密期限11.3違約責(zé)任12.法律適用與爭議解決12.1適用法律12.2爭議解決方式12.3爭議解決機(jī)構(gòu)13.合同生效及解除13.1合同生效條件13.2合同解除條件13.3合同解除程序14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方姓名：甲方（男方），乙方（女方）1.2身份證件號碼：甲方：05678；乙方：056791.3聯(lián)系方式：甲方：手機(jī)號乙方：手機(jī)號碼139001390002.子女基本信息2.1子女姓名：2.2出生年月日：2006年1月1日2.3身份證號碼：056782.4學(xué)校及班級：小學(xué)四年級一班3.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)原則3.1醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例：甲方承擔(dān)60%，乙方承擔(dān)40%3.2醫(yī)療費(fèi)用支付方式：雙方共同承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，甲方每月支付乙方指定賬戶2000元，乙方負(fù)責(zé)支付剩余40%的醫(yī)療費(fèi)用3.3醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程：子女發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，乙方需提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及子女的身份證明，甲方在收到乙方提供的資料后五個工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用4.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍4.1醫(yī)療保險報(bào)銷：子女參加的社會醫(yī)療保險費(fèi)用，按照保險規(guī)定報(bào)銷4.2自費(fèi)藥品及治療項(xiàng)目：子女因疾病需要使用的自費(fèi)藥品及治療項(xiàng)目，按照實(shí)際費(fèi)用計(jì)算4.3住院費(fèi)用報(bào)銷：子女住院產(chǎn)生的費(fèi)用，包括床位費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等，按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用計(jì)算5.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)期限5.1年度醫(yī)療費(fèi)用總額：根據(jù)子女健康狀況，年度醫(yī)療費(fèi)用總額不超過10萬元5.2逐年醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例：雙方按照約定的比例分擔(dān)年度醫(yī)療費(fèi)用，如有超過年度總額部分，雙方協(xié)商解決5.3費(fèi)用支付時間：甲方每月10日前支付當(dāng)月應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用6.醫(yī)療費(fèi)用變更及調(diào)整6.1醫(yī)療費(fèi)用增加情況：如子女因疾病需要使用更高級別的醫(yī)療服務(wù)或藥品，雙方協(xié)商確定新的費(fèi)用分擔(dān)比例6.2醫(yī)療費(fèi)用減少情況：如子女病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)療費(fèi)用減少，雙方協(xié)商確定新的費(fèi)用分擔(dān)比例6.3醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整流程：雙方協(xié)商一致后，簽訂補(bǔ)充協(xié)議，對原有協(xié)議進(jìn)行變更或調(diào)整7.醫(yī)療費(fèi)用爭議解決7.1爭議解決方式：雙方友好協(xié)商解決7.2爭議解決期限：自爭議發(fā)生之日起30日內(nèi)7.3爭議解決費(fèi)用：協(xié)商解決爭議產(chǎn)生的費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)8.離婚協(xié)議相關(guān)條款8.1離婚協(xié)議簽訂時間：本協(xié)議簽訂時間為2024年5月20日8.2離婚協(xié)議生效時間：自雙方簽字蓋章之日起生效8.3離婚協(xié)議變更及解除：如雙方協(xié)商一致，可以對本協(xié)議進(jìn)行變更或解除，變更或解除協(xié)議應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字蓋章確認(rèn)9.協(xié)議履行監(jiān)督9.1協(xié)議履行監(jiān)督方式：雙方可委托第三方機(jī)構(gòu)或個人對協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)督9.2監(jiān)督機(jī)構(gòu)及人員：監(jiān)督機(jī)構(gòu)由雙方共同指定，監(jiān)督人員由監(jiān)督機(jī)構(gòu)委派9.3監(jiān)督期限：自本協(xié)議生效之日起至子女成年或完成學(xué)業(yè)之日止10.違約責(zé)任10.1違約情形：任何一方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)的行為10.2違約責(zé)任承擔(dān)方式：違約方應(yīng)向守約方支付相當(dāng)于違約金額的違約金，并賠償守約方因此遭受的損失10.3違約責(zé)任承擔(dān)期限：違約發(fā)生后，守約方應(yīng)在30日內(nèi)書面通知違約方，違約方應(yīng)在接到通知后15日內(nèi)支付違約金及賠償金11.保密條款11.1保密內(nèi)容：本協(xié)議內(nèi)容、雙方個人信息、子女信息等11.2保密期限：自本協(xié)議簽訂之日起至子女成年或完成學(xué)業(yè)之日止11.3違約責(zé)任：任何一方泄露保密內(nèi)容，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任12.法律適用與爭議解決12.1適用法律：本協(xié)議適用中華人民共和國法律12.2爭議解決方式：發(fā)生爭議時，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟12.3爭議解決機(jī)構(gòu)：協(xié)議簽訂地人民法院13.合同生效及解除13.1合同生效條件：本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效13.3合同解除程序：解除合同應(yīng)以書面形式通知對方，并自通知送達(dá)之日起解除14.其他約定事項(xiàng)14.1本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力14.2本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決14.3本協(xié)議自簽訂之日起生效，對雙方具有法律約束力第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定義及角色1.1第三方定義：本合同中的第三方是指除甲乙雙方外的任何個人或組織，包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)、法律顧問等。1.2第三方角色：第三方在本合同中的角色包括但不限于提供中介服務(wù)、評估子女醫(yī)療費(fèi)用、監(jiān)督協(xié)議履行、提供法律咨詢等。2.第三方介入的觸發(fā)條件2.1觸發(fā)條件一：雙方協(xié)商一致，認(rèn)為需要第三方介入以更好地履行本合同。2.2觸發(fā)條件二：一方或雙方認(rèn)為有必要引入第三方以解決爭議或監(jiān)督協(xié)議履行。3.第三方介入的流程3.1提出申請：任何一方認(rèn)為需要第三方介入時，應(yīng)向?qū)Ψ教岢鰰嫔暾垼f明介入的原因和預(yù)期目標(biāo)。3.2接受申請：對方應(yīng)在收到申請后的五個工作日內(nèi)予以答復(fù)，同意或拒絕第三方介入。3.3第三方選定：雙方同意第三方介入后，應(yīng)共同選定合適的第三方，并簽訂相應(yīng)的合作協(xié)議。4.第三方的責(zé)權(quán)利4.1責(zé)任：第三方應(yīng)按照協(xié)議約定和法律規(guī)定履行職責(zé)，對因其過錯導(dǎo)致的損失承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。4.2權(quán)利：第三方有權(quán)獲得合理的報(bào)酬，并有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的信息和協(xié)助。4.3義務(wù)：第三方應(yīng)保持中立，不得偏袒任何一方，并應(yīng)遵守保密原則。5.第三方的責(zé)任限額5.1限額設(shè)定：第三方責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)第三方提供的服務(wù)的性質(zhì)、難度、風(fēng)險等因素綜合考慮，由雙方協(xié)商確定。5.2限額形式：責(zé)任限額可以采用固定金額、年度賠償上限或比例賠償?shù)榷喾N形式。5.3限額調(diào)整：如第三方責(zé)任限額不足以覆蓋潛在風(fēng)險，雙方可協(xié)商調(diào)整。6.第三方與其他各方的劃分說明6.1第三方與甲方的劃分：第三方與甲方之間的關(guān)系由雙方簽訂的合作協(xié)議約定，與本合同無關(guān)。6.2第三方與乙方的劃分：第三方與乙方之間的關(guān)系由雙方簽訂的合作協(xié)議約定，與本合同無關(guān)。6.3第三方與子女的劃分：第三方對子女的責(zé)任僅限于本合同規(guī)定的范圍內(nèi)，對子女的其他權(quán)益不承擔(dān)責(zé)任。7.第三方介入后的合同變更7.1變更內(nèi)容：第三方介入后，本合同的相關(guān)條款可能需要根據(jù)第三方介入的具體情況予以調(diào)整。7.