透析患者臨時(shí)救助申請書

透析患者臨時(shí)救助申請書a.申請書編號：_______________________b.申請人姓名：_______________________c.性別：_______________________d.年齡：_______________________e.身份證號碼：_______________________f.家庭住址：_______________________g.聯(lián)系電話：_______________________第二條臨時(shí)救助申請?jiān)騛.疾病情況：_______________________b.經(jīng)濟(jì)狀況：_______________________c.家庭負(fù)擔(dān)：_______________________d.社會關(guān)系：_______________________第三條臨時(shí)救助申請內(nèi)容a.臨時(shí)救助金額：_______________________b.臨時(shí)救助期限：_______________________c.臨時(shí)救助用途：_______________________d.臨時(shí)救助發(fā)放方式：_______________________第四條雙方權(quán)利與義務(wù)a.甲方權(quán)利：①甲方有權(quán)對申請人的經(jīng)濟(jì)狀況、疾病情況進(jìn)行調(diào)查；②甲方有權(quán)對申請人的臨時(shí)救助申請進(jìn)行審核；③甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整臨時(shí)救助金額和期限。b.甲方義務(wù)：①甲方應(yīng)按時(shí)足額發(fā)放臨時(shí)救助金；②甲方應(yīng)保護(hù)申請人的隱私；③甲方應(yīng)定期向乙方匯報(bào)救助情況。c.乙方權(quán)利：①乙方有權(quán)了解甲方的救助政策；②乙方有權(quán)對甲方的救助工作進(jìn)行監(jiān)督；③乙方有權(quán)對甲方的救助結(jié)果提出意見和建議。d.乙方義務(wù)：①乙方應(yīng)如實(shí)提供申請人的相關(guān)信息；②乙方應(yīng)配合甲方進(jìn)行調(diào)查；③乙方應(yīng)按時(shí)提交救助申請。第五條保密條款a.雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及申請人的個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。b.保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至臨時(shí)救助金發(fā)放完畢之日止。第六條違約責(zé)任a.若甲方未按時(shí)足額發(fā)放臨時(shí)救助金，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為未發(fā)放救助金總額的_____%。b.若乙方未如實(shí)提供申請人信息，導(dǎo)致甲方無法正常進(jìn)行救助，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。c.若雙方違反保密條款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第七條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.若協(xié)商不成，任何一方均可向_______________________（仲裁機(jī)構(gòu)或人民法院）提起訴訟。第八條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效。b.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。_______________________甲方代表：_____________________________乙方代