創(chuàng)三甲- 科室質(zhì)量與安全管理課件

創(chuàng)三甲

科室質(zhì)量與安全管理創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容科室質(zhì)量與安全管理小組科室質(zhì)量與安全管理教育培訓(xùn)質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)監(jiān)控

1、運(yùn)行病歷質(zhì)量管理

2、單病種與臨床路徑管理

3、平均住院日和住院超過(guò)30天管理4、住院重點(diǎn)疾病5、住院重點(diǎn)手術(shù)創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量管理體系建設(shè)的要求創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理醫(yī)院質(zhì)量管理體系創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理項(xiàng)目一、科室質(zhì)量與安全管理小組創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理科室質(zhì)量與安全管理小組相關(guān)條款創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理科室質(zhì)量與安全管理小組主要職責(zé)第十五條

二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任。指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；（二）開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；（三）制定本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；（四）定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；（五）對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育；（六）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）要求凡事創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理科室質(zhì)量管理文件科室質(zhì)量管理手冊(cè)診療規(guī)范指南、專家共識(shí)醫(yī)院管理文件10創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理項(xiàng)目二：科室質(zhì)量

與安全管理教育培訓(xùn)創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理科室教育培訓(xùn)——對(duì)應(yīng)評(píng)審條款

創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理一、應(yīng)準(zhǔn)備資料：科室年度培訓(xùn)工作計(jì)劃；培訓(xùn)記錄:培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、主題、參加人員簽名、主要內(nèi)容）；培訓(xùn)的課件；留存考試、考核資料與結(jié)果二、培訓(xùn)對(duì)象：全體員工。重點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象：住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、新入職人員；創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理三、主要培訓(xùn)內(nèi)容：參加院級(jí)舉辦的質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)，并積極開(kāi)展科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)，有記錄。開(kāi)展醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范的全員培訓(xùn)教育，全體員工熟悉本部門(mén)、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范；院感、抗生素等管理培訓(xùn)；專業(yè)知識(shí)、專業(yè)指南的培訓(xùn)；急診急救、三基三嚴(yán)相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)；其他各職能部門(mén)要求參加和舉行的培訓(xùn)。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理項(xiàng)目三、質(zhì)量與安全

數(shù)據(jù)監(jiān)控創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理科室質(zhì)量與安全指標(biāo)

主要包括病歷質(zhì)量平均住院日，住院超過(guò)30天管理診斷與治療質(zhì)量指標(biāo)患者安全類(lèi)指標(biāo)5、住院重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)管理指標(biāo)：6、單病種質(zhì)量控制、7、“臨床路徑”管理：9、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)10、院感質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)8、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)定期分析！創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量與安全管理記錄本主要內(nèi)容：小組人員組成，工作職責(zé)；工作計(jì)劃；每月有專題研究活動(dòng)記錄；質(zhì)量安全指標(biāo)收集與分析（圖表），能夠體現(xiàn)PDCA：①指標(biāo)完成情況;②存在問(wèn)題及原因分析;③整改措施及效果評(píng)價(jià)有圖、有表、有真象創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理項(xiàng)目四、

運(yùn)行病歷質(zhì)量管理創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理評(píng)審條款4．27．4．2

有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。

【Ｃ】

1．有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

2．有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。

3．臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。

4．主管部門(mén)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。

5．院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)改進(jìn)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。

2．醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆?，并

院科兩級(jí)落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理運(yùn)行病歷質(zhì)量管理一、應(yīng)準(zhǔn)備的資料：1、季度病歷質(zhì)量分析（可記錄于質(zhì)量與安全管理記錄本中）；2、每月科運(yùn)行病歷質(zhì)控工作記錄。時(shí)間患者姓名住院號(hào)得分扣分原因責(zé)任人質(zhì)控員:

科運(yùn)行病歷質(zhì)控工作記錄創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理運(yùn)行病歷質(zhì)控相關(guān)規(guī)定：1、各科室應(yīng)有病歷質(zhì)控員，定期對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量實(shí)施適時(shí)監(jiān)控與評(píng)價(jià)。2、運(yùn)行病歷抽查數(shù)量的要求：科室病歷質(zhì)控員抽查本科室住院運(yùn)行病歷，病床數(shù)少于30的科室，每月抽查病歷總數(shù)不得少于5-8份；病床數(shù)大于30的科室，每月抽查不少于10份，每個(gè)治療小組本月病例總數(shù)不得少于10%。3、質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我院運(yùn)行病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理運(yùn)行病歷質(zhì)控存在的問(wèn)題：科室質(zhì)控流于形式入院記錄、首次病程記錄及日常病程記錄未及時(shí)完成手術(shù)、輸血、危急值記錄、病例討論、特殊檢查陽(yáng)性結(jié)果及重要陰性結(jié)果、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師定期查房未及時(shí)記錄或缺項(xiàng)；各級(jí)人員的簽名及知情同意不完整或不及時(shí)。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理運(yùn)行病歷質(zhì)控存在的問(wèn)題：入院記錄、首次病程記錄及日常病程記錄內(nèi)容不規(guī)范。各種檢查及用藥是否合理。病案首頁(yè)填寫(xiě)不正確、不完整。要求：每月檢查并記錄每季度進(jìn)行分析總結(jié)（可以將內(nèi)容合并到質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄本），并將檢查結(jié)果反饋于治療小組。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理項(xiàng)目五、單病種與臨床路徑管理創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理臨床路徑管理一、臨床路徑質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定：1、各實(shí)施臨床路徑的臨床科室，應(yīng)成立臨床路徑實(shí)施小組與指定個(gè)案管理員。并履行相應(yīng)的職責(zé)，定期（每季度/年度）召開(kāi)會(huì)議監(jiān)控本科室實(shí)施情況。2、新增表格（從2015年1月1日開(kāi)始執(zhí)行）⑴《臨床路徑知情同意書(shū)》，每個(gè)病人都要簽署。⑵《臨床路徑和特定（單）病種患者感受評(píng)價(jià)用表》。⑶《衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)實(shí)施“臨床路徑和單病種質(zhì)控”的評(píng)價(jià)表》評(píng)價(jià)表由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)發(fā)放與回收，每個(gè)季度匯總上交質(zhì)量管理科。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理二、臨床路徑管理資料目錄（臨床科室）1、醫(yī)院臨床路徑管理工作實(shí)施方案2、臨床路徑管理制度；3、科室病種文本路徑；臨床路徑管理匯編4、科室臨床路徑管理工作實(shí)施方案5、臨床路徑管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（每月上報(bào)質(zhì)管科）6、臨床路徑管理資料：登記本（患者姓名、住院號(hào)、日期、診斷、是否變異）。臨床路徑實(shí)施小組會(huì)議與活動(dòng)記錄（含培訓(xùn)記錄、每季度質(zhì)量分析和改進(jìn)措施）7、臨床路徑滿意度調(diào)查表8、臨床路徑知情同意書(shū)（存病歷）創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理四、臨床路徑管理記錄本主要內(nèi)容包括：（一）臨床路徑實(shí)施小組人員組成，工作職責(zé)，有工作計(jì)劃；（二）每季有專題研究活動(dòng)記錄；包括以下內(nèi)容：

1.本次檢查內(nèi)容及結(jié)果：優(yōu)、缺點(diǎn)

2.存在問(wèn)題及分析原因

3.下一步整改措施

4.整改效果評(píng)價(jià)：上次檢查（包括科內(nèi)自查、職能部門(mén)督導(dǎo)）問(wèn)題的整改情況。需要監(jiān)控分析的醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)：平均住院日、治愈好轉(zhuǎn)率、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥入組率≥50%，入組完成率≥70%醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度；創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理各實(shí)施單病種的臨床科室，應(yīng)成立單病種管理小組和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)專員。并履行相應(yīng)的職責(zé)，定期（每季度/年度）召開(kāi)會(huì)議監(jiān)控本科室實(shí)施情況。單病種質(zhì)量控制創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理單病種質(zhì)量控制資料目錄

1、單病種質(zhì)量管理相關(guān)資料(包含:制度、方案、各種通知[第一批、第二、第三批單病種的通知]、培訓(xùn)通知。2、本科室單病種目錄、各病種質(zhì)量控制指標(biāo)。3、單病種病例登記本（信息臺(tái)帳）。4、單病種“醫(yī)院自我評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表”，每月填寫(xiě)。5、單病種質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，每月/每季度/年度填寫(xiě)。6、單病種質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本。7、單病種患者感受評(píng)價(jià)用表8、“衛(wèi)生技術(shù)人員”對(duì)實(shí)施“單病種質(zhì)控”的評(píng)價(jià)表創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量控制指標(biāo)分析圖

需改進(jìn)項(xiàng)目：……....原因分析：……改進(jìn)措施：

……..舉例創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理第一批單病種名稱與科室我院?jiǎn)尾》N名稱與科室

創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理第二批單病種名稱與科室創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理第三批單病種

圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓栓塞脊柱融合術(shù)——骨科髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)——骨科創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理目前存在問(wèn)題部分核心指標(biāo)未按要求完成網(wǎng)絡(luò)上報(bào)不及時(shí)部分科室沒(méi)有定期總結(jié)，逐步改善質(zhì)量缺乏有效的激勵(lì)措施信息系統(tǒng)有待完善創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理項(xiàng)目六、平均住院日和住院超過(guò)30天管理創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理?xiàng)l款要求創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理住院時(shí)間超過(guò)30天病人的管理1、住院時(shí)間超過(guò)30天患者管理制度2、每例超過(guò)30天的病人由主管醫(yī)生填寫(xiě)《住院時(shí)間超過(guò)30天患者信息上報(bào)表》。3、每例超過(guò)30天的病人由主管醫(yī)生填寫(xiě)《住院時(shí)間超過(guò)30天患者登記表》。4、每季度及年度對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天病人進(jìn)行總結(jié)分析，一式兩份，一份留存科室，一份上交質(zhì)量管理科。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理住院時(shí)間超過(guò)30天病人總結(jié)分析

（季度及年度）

1.ＸＸ科第一季度住院時(shí)間超過(guò)30天病人總結(jié)分析2.ＸＸ科第二季度………………..5.

科

年度住院時(shí)間超過(guò)30天病人總結(jié)分析季度總結(jié)分析的內(nèi)容：1.總結(jié)本季度“住院時(shí)間超過(guò)30天患者”概況。2.分析超長(zhǎng)時(shí)間住院的主要原因（有圖表）3.每季度抽查住院超過(guò)30天病歷，檢查：作為主任大查房重點(diǎn)、病程記錄格式和內(nèi)容是否符合要求。4.整改措施;改進(jìn)效果。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理平均住院日管理要求：各科室將平均住院日作為監(jiān)控管理重點(diǎn)，將縮短平均住院日作為科室管理工作的主要內(nèi)容。定期對(duì)影響平均住院日的主要因素進(jìn)行分析，結(jié)果上報(bào)質(zhì)量管理科。根據(jù)《出院患者平均住院日質(zhì)量控制管理實(shí)施方案》，逐步縮短本科室平均住院日。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理項(xiàng)目七、重點(diǎn)疾病與重點(diǎn)手術(shù)管理創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理A、十八種住院重點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。等；每月登記、統(tǒng)計(jì)每季度分析創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理A、十八種重點(diǎn)疾病及ICD10編碼：1．急性心肌梗死主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。2．充血性心力衰竭第二診斷ＩＣＤ10：Ｉ50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能Ⅱ級(jí)。15．高血壓?。ǔ扇耍┲饕\斷ＩＣＤ10編碼為Ｉ10-Ｉ15高血壓?。ǔ扇耍┑乃蟹钱a(chǎn)婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)/操作的患者及診斷為Ⅰ～Ⅳ期腎疾病且有血液透析準(zhǔn)備（透析通路手術(shù)）操作的患者。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理十八種重點(diǎn)疾病及ICD10編碼3．腦出血和腦梗死主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術(shù)/操作的患者。4．創(chuàng)傷性顱腦損傷主要診斷ＩＣＤ10：Ｓ06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。6．累及身體多個(gè)部位的損傷主要診斷編碼為ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身體多個(gè)部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理十八種重點(diǎn)疾病及ICD10編碼：7．細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10:Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）編碼為細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。

8．慢性阻塞性肺疾病主要診斷編碼ＩＣＤ10:Ｊ44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理十八種重點(diǎn)疾病及ICD10編碼9．糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥（1）主要診斷ＩＣＤ10:Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。（2）主要診斷ＩＣＤ10:Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。（3）主要診斷ＩＣＤ10:Ｅ10-Ｅ14任何手術(shù)/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者。（4）主要診斷ＩＣＤ10:Ｅ10-Ｅ14編碼為未控制血糖的糖尿病，無(wú)短期或長(zhǎng)期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理十八種重點(diǎn)疾病及ICD10編碼10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫主要診斷ＩＣＤ10:Ｅ04編碼為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫主要診斷ＩＣＤ10:Ｋ35．0，Ｋ35．1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理十八種重點(diǎn)疾病及ICD10編碼：12．前列腺增生主要診斷ＩＣＤ10:Ｎ40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。13．腎衰竭主要診斷ＩＣＤ10:Ｎ17-Ｎ19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理十八種重點(diǎn)疾病及ICD10編碼14．?dāng)⊙Y（成人）主要診斷ＩＣＤ10:Ａ40-Ａ41編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理十八種重點(diǎn)疾病及ICD10編碼5．消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亞目編碼，Ｋ29．0，Ｋ92．2為消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。16．急性胰腺炎主要診斷ＩＣＤ10:Ｋ85編碼為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理十八種重點(diǎn)疾病及ICD10編碼17．惡性腫瘤術(shù)后化療主要診斷ＩＣＤ10:Ｚ51．101編碼出院患者。18．惡性腫瘤維持性化學(xué)治療主要診斷ＩＣＤ10:Ｚ51．201、Ｚ51．103編碼出院患者。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理B、住院重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1、總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。2、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。3、手術(shù)后感染例數(shù)每季度分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理十八類(lèi)手術(shù)及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3編碼1．髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)/操作編碼為ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：81．51-55髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的所有出院患者。2．椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)手術(shù)/操作為ＩＣＤ-9-ＣＭ-3編碼為03．01、02、09，80．50、51、59，81．00、01-08，81．30、31-39，81．62-66，84．60、61-69，03．0、03．1-2、03．4-7椎板切除術(shù)或脊柱融合術(shù)等相關(guān)手術(shù)的所有出院患者。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理十八類(lèi)手術(shù)及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3編碼4．食管切除手術(shù)手術(shù)/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼中有42．4，42．40-42．42，42．5，42．51-42．56，42．58-42．59或42．6，42．61-42．69或主診斷編碼為所選擇的編碼且手術(shù)/操作編碼為43．99的出院患者。

13．肺切除術(shù)手術(shù)/操作編碼為確定為ＩＣＤ9-ＣＭ-3：32．4、32．5的出院患者。6．冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ＣＡＢＧ）手術(shù)/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼中有36．1的出院患者。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理十八類(lèi)手術(shù)及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3編碼3．胰腺切除手術(shù)手術(shù)/操作編碼為ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：52．6或52．7的出院患者。5．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)手術(shù)/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼中有ＩＣＤ9-ＣＭ-3：51．23、24任何診斷為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理十八類(lèi)手術(shù)及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3編碼7．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ＰＣＩ）手術(shù)/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼為0066，36．01，36．02或36．05，36．06，36．07的出院患者。8．顱、腦手術(shù)手術(shù)/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼為01．02-06，02．0、02．1-4的顱、腦手術(shù)的出院患者。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理十八類(lèi)手術(shù)及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3編碼9．子宮切除術(shù)手術(shù)/操作編碼為ＩＣＤ9-ＣＭ-3：68．4-68．7子宮切除術(shù)的所有女性出院患者。10．剖宮產(chǎn)手術(shù)/操作編碼為ＩＣＤ9-ＣＭ-3：74．0，74．1，74．2，74．4，74．99確定為剖宮產(chǎn)的出院患者。11．陰道分娩手術(shù)/操作編碼為確定為ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：72，73．0-73．2，73．4-73．9（伴ＩＣＤ10：Ｚ37）陰道分娩的出院患者。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理十八類(lèi)手術(shù)及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3編碼12．乳腺手術(shù)手術(shù)/操作編碼為確定為ＩＣＤ9-ＣＭ-3：85．4的出院患者。14．胃切除術(shù)手術(shù)/操作編碼為確定為ＩＣＤ9-ＣＭ-3：43．5-43．9的出院患者。15．直腸切除術(shù)手術(shù)/操作編碼為確定為ＩＣＤ9-ＣＭ-3：48．4-48．6的出院患者。創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理16．腎與前列腺相關(guān)手術(shù)手術(shù)/操作編碼為確定為ＩＣＤ9-ＣＭ-3：55．4-6，60．3-5前列腺手術(shù)的出院患者。17．血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)手術(shù)/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼中有38．34，38．44，38．64或39．71-74血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)的出院患者。十八類(lèi)手術(shù)及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3編碼創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理18．惡性腫瘤手術(shù)是指主要診斷ＩＣＤ10Ｃ00-Ｃ97，伴手術(shù)/操作ＩＣＤ．9-ＣＭ-3“某器官全切除術(shù)”、或大部分（或部分）切除術(shù)者。18．1甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)ＩＣＤ9-ＣＭ-3:06．2-06．518．2喉癌聯(lián)合根治術(shù)ＩＣＤ9-ＣＭ-3:30．4十八類(lèi)手術(shù)及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3編碼創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理18．3肺葉切除術(shù)ＩＣＤ9-ＣＭ-3:32．4002全肺切除術(shù)ＩＣＤ9-ＣＭ-3:32．5胸腔鏡肺癌切除術(shù)18．4食管部分切除、食管胃弓上吻合術(shù)ＩＣＤ9-ＣＭ-3:42．5食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù)ＩＣＤ9-ＣＭ-3:42．5十八類(lèi)手術(shù)及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3編碼創(chuàng)三甲-科室質(zhì)量與安全管理18．5胃遠(yuǎn)端切除術(shù)ＩＣＤ9-ＣＭ-3:43．6、43．7胃近端切除術(shù)ＩＣＤ9-ＣＭ-3:43．5全胃切除術(shù)ＩＣＤ9-ＣＭ-3:43．99根治性全胃切除術(shù)ＩＣＤ9-ＣＭ-3:43．9918．6肝葉切除術(shù)ＩＣＤ9-ＣＭ-3:50．