頸椎前后路手術配合課件

概述手術方式手術步驟并發(fā)癥一、概述1、定義:指頸部椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關節(jié)退行性變所致脊髓、周圍神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應癥狀和體征。這個定義包括三個基本內(nèi)容:1.頸椎間盤退變或間盤關節(jié)退變;2.累及其周圍的組織;3.出現(xiàn)相應的臨床癥狀.2.分型

根據(jù)定義可以分為以下幾型：1神經(jīng)根型2脊髓型3交感型4椎動脈型5混合型二、手術方式目的：減壓、固定、重建生理曲度術式:1、前路

2、后路

(一)前路1.前路術式

椎間盤切除＋椎間植骨融合術椎間盤切除＋椎間植骨＋前路鋼板固定術（單節(jié)段、多節(jié)段）椎間盤切除＋鈦網(wǎng)置入＋前路鋼板固定椎間盤切除＋人工椎間盤置換椎體次全切＋椎間植骨＋前路鋼板固定三、【手術步驟】

1.體位、切口、顯露見頸椎前側(cè)顯露途徑（見脊柱顯露途徑）。椎體鉆孔用6℃～8℃冷凍生理鹽水沖洗，孔擘有滲血時，應用骨蠟暫時止血，保持骨孔內(nèi)干凈。隨著深鉆，當環(huán)鋸進入椎體后緣時，術者可體會到有發(fā)澀樣手感，此時更應穩(wěn)妥慢鉆，同時注意鉆芯柄外露刻度。合成體表區(qū)域疼痛投影檢查骨塊是否完整，椎間盤硬膜面有無破口。取環(huán)鋸的指示鉆芯縱向、垂直、正中釘入病變的椎間盤內(nèi)，其上下各涉及鄰椎部分椎體骨質(zhì)。傳入背根神經(jīng)節(jié)椎間盤切除＋人工椎間盤置換用刮匙或槍式咬骨鉗清除剩留的間盤組織及椎體后緣骨贅。椎間盤切除＋鈦網(wǎng)置入＋前路鋼板固定椎體部呈灰色，略凹陷于椎間盤。當鉆芯柄隨環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)活動達180°時，即即可將環(huán)鋸及鉆芯柄回旋上提，拔出環(huán)鋸、鉆芯及其鉆得的骨塊。后路單開門椎管擴大成形術頸6、7在側(cè)位片顯影不清，可將定位針插入高于病椎的正常椎間盤內(nèi)攝片，以利定位針顯影。繼在兩側(cè)頸長肌內(nèi)側(cè)緣，在椎體間盤上進刀鑿入。根據(jù)定義可以分為以下幾型：髂骨殘留創(chuàng)面用骨蠟涂抹止血，髂骨部傷口逐層縫合。用干紗布堵塞止血后，結(jié)合ct顯示，用小刮匙刮除或用槍式咬骨鉗咬除椎體后緣的所有骨贅。當鉆芯柄隨環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)活動達180°時，即即可將環(huán)鋸及鉆芯柄回旋上提，拔出環(huán)鋸、鉆芯及其鉆得的骨塊。2.前路的優(yōu)勢對于來自脊髓前方的壓迫,可進行直接、徹底地減壓可恢復頸椎正常的椎間高度和生理曲度,且融合節(jié)段少,對頸椎活動影響較小前路手術入路簡單、出血少、術后恢復快頸前切口顯露椎體并行C5椎體次全切

髂骨取骨,修整后嵌入C4-C6椎間隙放置前路鋼板術后X光片三、【手術步驟】

1.體位、切口、顯露見頸椎前側(cè)顯露途徑（見脊柱顯露途徑）。

2.定位在兩側(cè)頸長肌之間的中線上，縱行切開椎前筋膜，用骨膜剝離器將筋膜向兩側(cè)推離，即可顯露椎體及椎間盤[圖1⑴]。椎間盤呈白色，略高于椎體前緣平面。椎體部呈灰色，略凹陷于椎間盤。取一無尖的注射針頭，截成1cm長，將其插入顯露的椎間盤內(nèi)，攝頸椎側(cè)位片定位。如病變部椎體緣有特定形狀的唇樣增生，也可有助于辨認定位。攝片時應將病人雙上肢向遠端牽拉，以利下頸椎在x線片中顯影。頸6、7在側(cè)位片顯影不清，可將定位針插入高于病椎的正常椎間盤內(nèi)攝片，以利定位針顯影。如有電視x光機，可簡單地在透視下定位。3.切除病變

⑴環(huán)鋸法：定位確定后，請麻醉師將病人頸部保持中立位。取環(huán)鋸的指示鉆芯縱向、垂直、正中釘入病變的椎間盤內(nèi)，其上下各涉及鄰椎部分椎體骨質(zhì)。取相應環(huán)鋸，套在鉆芯柄外，左右旋轉(zhuǎn)，使環(huán)鋸鋸齒旋入椎體骨質(zhì)及椎間盤后，依順時針方向稍許加壓、穩(wěn)妥旋進時，防止鋸柄左右晃動，因晃動可導致骨塊斷裂，造成手術困難。

隨著深鉆，當環(huán)鋸進入椎體后緣時，術者可體會到有發(fā)澀樣手感，此時更應穩(wěn)妥慢鉆，同時注意鉆芯柄外露刻度。若鉆芯柄隨環(huán)鋸轉(zhuǎn)動，說明環(huán)鋸內(nèi)骨塊已活動，環(huán)鋸已鉆透椎體。此時旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸時不許加壓，可將環(huán)據(jù)向左右順或逆時針方向稍加轉(zhuǎn)動。如硬脊膜囊外有粘連，可感到有撕裂感，動作必須緩慢而輕巧。當鉆芯柄隨環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)活動達180°時，即即可將環(huán)鋸及鉆芯柄回旋上提，拔出環(huán)鋸、鉆芯及其鉆得的骨塊。檢查骨塊是否完整，椎間盤硬膜面有無破口。椎體鉆孔用6℃～8℃冷凍生理鹽水沖洗，孔擘有滲血時，應用骨蠟暫時止血，保持骨孔內(nèi)干凈。用干紗布堵塞止血后，結(jié)合ct顯示，用小刮匙刮除或用槍式咬骨鉗咬除椎體后緣的所有骨贅。用明膠海綿輕輕堵塞傷口止血，以備植骨。

⑵骨刀法切除間盤：定位確定后，用寬約1cm薄骨刀分別在病變椎間隙的上、下椎體上3～5mm處鑿入，保持垂直，鑿力輕緩而穩(wěn)定，慢慢鑿入，深約1～1.2cm即暫停；繼在兩側(cè)頸長肌內(nèi)側(cè)緣，在椎體間盤上進刀鑿入。并連接上下鑿刀口，取出長方形椎體、間盤塊。用刮匙或槍式咬骨鉗清除剩留的間盤組織及椎體后緣骨贅。用6℃～8℃冷凍生理鹽水沖洗吸凈，暫用明膠海綿填充止血，以備植骨。

4.髂骨取骨一般均在前、中髂骨嵴外緣切口，顯露髂骨，根據(jù)頸椎處開孔的大小、形狀切取髂骨塊。如用環(huán)鋸在頸椎開孔，則用比其大一號的環(huán)鋸，在髂骨上，根據(jù)手術需要鉆取一塊或多塊骨塊。需要較厚骨塊的則靠髂嵴后部取骨。髂骨殘留創(chuàng)面用骨蠟涂抹止血，髂骨部傷口逐層縫合。切除鉆取骨塊上附著的軟組織并根據(jù)頸椎開孔大小修整后，用生理鹽水紗布包蓋備用。

5.植骨融合頸部植骨時，需請麻醉師適當牽引患者頭部，使頸椎間隙適當擴大。植骨塊置入病區(qū)的骨孔內(nèi)，將植骨器平整地放在植骨塊上，用鎚輕輕叩打，使植骨塊深入并稍低于頸椎椎體前緣或相一致。放松頸部，伸屈、轉(zhuǎn)動頸部檢查植骨塊是否牢

嵌入。如植骨塊嵌入牢靠穩(wěn)固，即可縫合傷口。

6.閉合傷口傷口沖洗后，檢查無出血，無異物存留，椎體前置引流后，逐層縫合切口。

(二)后路1.后路術式后路單開門椎管擴大成形術后路單開門椎管擴大成形術＋側(cè)塊鋼板固定術椎間盤切除＋椎間植骨＋前路鋼板固定術（單節(jié)段、多節(jié)段）并連接上下鑿刀口，取出長方形椎體、間盤塊。植骨融合頸部植骨時，需請麻醉師適當牽引患者頭部，使頸椎間隙適當擴大。合成體表區(qū)域疼痛投影對于來自脊髓前方的壓迫,可進行直接、徹底地減壓用干紗布堵塞止血后，結(jié)合ct顯示，用小刮匙刮除或用槍式咬骨鉗咬除椎體后緣的所有骨贅。用干紗布堵塞止血后，結(jié)合ct顯示，用小刮匙刮除或用槍式咬骨鉗咬除椎體后緣的所有骨贅。取環(huán)鋸的指示鉆芯縱向、垂直、正中釘入病變的椎間盤內(nèi)，其上下各涉及鄰椎部分椎體骨質(zhì)。如用環(huán)鋸在頸椎開孔，則用比其大一號的環(huán)鋸，在髂骨上，根據(jù)手術需要鉆取一塊或多塊骨塊。根據(jù)定義可以分為以下幾型：后路單開門椎管擴大成形術椎間盤切除＋椎間植骨融合術如病變部椎體緣有特定形狀的唇樣增生，也可有助于辨認定位。若鉆芯柄隨環(huán)鋸轉(zhuǎn)動，說明環(huán)鋸內(nèi)骨塊已活動，環(huán)鋸已鉆透椎體。這個定義包括三個基本內(nèi)容:合成體表區(qū)域疼痛投影椎體部呈灰色，略凹陷于椎間盤。取一無尖的注射針頭，截成1cm長，將其插入顯露的椎間盤內(nèi)，攝頸椎側(cè)位片定位。若鉆芯柄隨環(huán)鋸轉(zhuǎn)動，說明環(huán)鋸內(nèi)骨塊已活動，環(huán)鋸已鉆透椎體。用干紗布堵塞止血后，結(jié)合ct顯示，用小刮匙刮除或用槍式咬骨鉗咬除椎體后緣的所有骨贅。取一無尖的注射針頭，截成1cm長，將其插入顯露的椎間盤內(nèi)，攝頸椎側(cè)位片定位。2.后路的優(yōu)勢對于多節(jié)段椎管狹窄的病例可使椎管橫截面積擴大，達到有效減壓可直接解除關節(jié)突交鎖，清除凸入椎管內(nèi)的椎板、關節(jié)突碎片及斷裂的黃韌帶

手術體位

合理的手術體位是手術成功的基本保證，安置手術體位既要符合手術操作的需要，保持正常呼吸、循環(huán)及神經(jīng)功能，又要預防各種并發(fā)癥的發(fā)生。俯臥位擺放不當會造成手術失血量增多，神經(jīng)麻痹或損傷。頸椎后路手術多取俯臥位，頭面部用頭架支撐固定，調(diào)節(jié)頭架保持屈頸位，以開大椎板間隙，防止頸椎反屈畸形，減少脊神經(jīng)的損傷機會。雙上肢以中單固定于軀體兩側(cè)，雙肩部用4~5cm的膠布斜貼至對側(cè)髂后上棘至床檔，以充分暴露頸椎間隙，胸腹兩側(cè)、骨盆用長枕頭墊起，使胸腹懸空，勿受壓，以防影響呼吸功能，膝下墊一薄海綿枕頭，腳踝墊軟枕，固定雙下肢。由于患者身上帶有多種管道、導線，變換體位時，易發(fā)生導管脫落、移位及循環(huán)功能紊亂，故翻身時應加強監(jiān)測，妥善固定好各種導管，并專人站于患者頭側(cè)做有效牽引，以維持正常的生理軸線，多人協(xié)作且動作協(xié)調(diào)、緩慢、穩(wěn)妥，防止意外發(fā)生。手術方法

作后頸部正中切口，逐層切開皮膚、皮下和深筋膜，切開項韌帶，將棘旁肌剝離至關節(jié)突關節(jié)外側(cè)，暴露椎板及側(cè)塊，在側(cè)塊或椎弓上鉆入螺釘（C3~6固定側(cè)塊，C2、C7固定椎弓根），C臂X光機透視下見螺釘位置滿意，用高速磨鉆及槍狀咬骨鉗作病變?nèi)蛋迩谐?，并切除壓迫的軟組織和骨贅，硬脊膜受壓解除，關節(jié)突間植骨，按上縱向連接桿，鎖緊螺帽，C臂X光機透視證實內(nèi)固定物位置良好，徹底止血，沖洗切口，留置負壓引流管，清點紗布、棉片、器械無誤后，逐層縫合，敷料包扎。四、手術并發(fā)癥并發(fā)癥切口裂開植骨塊吸收，椎間隙下沉過撐再關門取骨區(qū)切口不愈合腦脊液漏喉返神經(jīng)損傷股外側(cè)皮神經(jīng)損傷C5神經(jīng)根麻痹椎間高度的變化椎間高度改變＝術后椎間高度－術前椎間高度疼痛傳導方式的探討頸前路術中椎間撐開張力過大后縱韌帶和關節(jié)囊張力增大信號通過竇椎神經(jīng)/關節(jié)突關節(jié)的壓力感受器傳入背根神經(jīng)節(jié)合成體表區(qū)域疼痛投影2.分型

根據(jù)定義可以分為以下幾型：1神經(jīng)根型2脊髓型3交感型4椎動脈型5混合型術后X光片隨著深鉆，當環(huán)鋸進入椎體后緣時，術者可體會到有發(fā)澀樣手感，此時更應穩(wěn)妥慢鉆，同時注意鉆芯柄外露刻度。若鉆芯柄隨環(huán)鋸轉(zhuǎn)動，說明環(huán)鋸內(nèi)骨塊已活動，環(huán)鋸已鉆透椎體。此時旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸時不許加壓，可將環(huán)據(jù)向左右順或逆時針方向稍加轉(zhuǎn)動。如硬脊膜囊外有粘連，可感到有撕裂感，動作必須緩慢而輕巧。當鉆芯柄隨環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)活動達180°時，即即可將環(huán)鋸及鉆芯柄回旋上提，拔出環(huán)鋸、鉆芯及其鉆得的骨塊。檢查骨塊是否完整，椎間盤硬膜面有無破口。椎體鉆孔用6℃～8℃冷凍生理鹽水沖洗，孔擘有滲血時，應用骨蠟暫時止血，保持骨孔內(nèi)干凈。用干紗布堵塞止血后，結(jié)合ct顯示，用小刮匙刮除或用槍式咬骨鉗咬除椎體后緣的所有骨贅。用明膠海綿輕輕堵塞傷口止血，以備植骨。

椎間盤切除＋人工椎間盤置換取環(huán)鋸的指示鉆芯縱向、垂直、正中釘入病變的椎間盤內(nèi)，其上下各涉及鄰椎部分椎體骨質(zhì)。用干紗布堵塞止血后，結(jié)合ct顯示，用小刮匙刮除或用槍式咬骨鉗咬除椎體后緣的所有骨贅。⑵骨刀法切除間盤：定位確定后，用寬約1cm薄骨刀分別在病變椎間隙的上、下椎體上3～5mm處鑿入，保持垂直，鑿力輕緩而穩(wěn)定，慢慢鑿入，深約1～1.植骨塊置入病區(qū)的骨孔內(nèi)，將植骨器平整地放在植骨塊上，用鎚輕輕叩打，使植骨塊深入并稍低于頸椎椎體前緣或相一致。隨著深鉆，當環(huán)鋸進入椎體后緣時，術者可體會到有發(fā)澀樣手感，此時更應穩(wěn)妥慢鉆，同時注意鉆芯柄外露刻度?？芍苯咏獬P節(jié)突交鎖，清除凸入椎管內(nèi)的椎板、關節(jié)突碎片及斷裂的黃韌帶后路單開門椎管擴大成形術若鉆芯柄隨環(huán)鋸轉(zhuǎn)動，說明環(huán)鋸內(nèi)骨塊已活動，環(huán)鋸已鉆透椎體。并連接上下鑿刀口，取出長方形椎體、間盤塊。椎間高度改變＝術后椎間高度－術前椎間高度檢查骨塊是否完整，椎間盤硬膜面有無破口。定位在兩側(cè)頸長肌之間的中線上，縱行切開椎前筋膜，用骨膜剝離器將筋膜向兩側(cè)推離，即可顯露椎體及椎間盤[圖1⑴]。根據(jù)定義可以分為以下幾型：繼在兩側(cè)頸長肌內(nèi)側(cè)緣，在椎體間盤上進刀鑿入。用明膠海綿輕輕堵塞傷口止血，以備植骨。根據(jù)定義可以分為以下幾型：定位在兩側(cè)頸長肌之間的中線上，縱行切開椎前筋膜，用骨膜剝離器將筋膜向兩側(cè)推離，即可顯露椎體及椎間盤[圖1⑴]。信號通過竇椎神經(jīng)/關節(jié)突關節(jié)的壓力感受器繼在兩側(cè)頸長肌內(nèi)側(cè)緣，在椎體間盤上進刀鑿入。隨著深鉆，當環(huán)鋸進入椎體后緣時，術者可體會到有發(fā)澀樣手感，此時更應穩(wěn)妥慢鉆，同時注意鉆芯柄外露刻度。放松頸部，伸屈、轉(zhuǎn)動頸部檢查植骨塊是否牢

嵌入。用明膠海綿輕輕堵塞傷口止血，以備植骨。三、【手術步驟】

1.若鉆芯柄隨環(huán)鋸轉(zhuǎn)動，說明環(huán)鋸內(nèi)骨塊已活動，環(huán)鋸已鉆透椎體。對于來自脊髓前方的壓迫,可進行直接、徹底地減壓體位、切口、顯露見頸椎前側(cè)顯露途徑（見脊柱顯露途徑）。植骨融合頸部植骨時，需請麻醉師適當牽引患者頭部，使頸椎間隙適當擴大。并連接上下鑿刀口，取出長方形椎體、間盤塊。如用環(huán)鋸在頸椎開孔，則用比其大一號的環(huán)鋸，在髂骨上，根據(jù)手術需要鉆取一塊或多塊骨塊。椎間高度改變＝術后椎間高度－術前椎間高度若鉆芯柄隨環(huán)鋸轉(zhuǎn)動，說明環(huán)鋸內(nèi)骨塊已活動，環(huán)鋸已鉆透椎體。如有電視x光機，可簡單地在透視下定位。用干紗布堵塞止血后，結(jié)合ct顯示，用小刮匙刮除或用槍式咬骨鉗咬除椎體后緣的所有骨贅。顯露椎體并行C5椎體次全切椎間盤切除＋椎間植骨融合術后縱韌帶和關節(jié)囊張力增大傳入背根神經(jīng)節(jié)可直接解除關節(jié)突交鎖，清除凸入椎管內(nèi)的椎板、關節(jié)突碎片及斷裂的黃韌帶髂骨殘留創(chuàng)面用骨蠟涂抹止血，髂骨部傷口逐層縫合。后路單開門椎管擴大成形術＋側(cè)塊鋼板固定術檢查骨塊是否完整，椎間盤硬膜面有無破口。

(二)后路四、手術并發(fā)癥椎體鉆孔用6℃～8℃冷凍生理鹽水沖洗，孔擘有滲血時，應用骨蠟暫時止血，保持骨孔內(nèi)干凈。用干紗布堵塞止血后，結(jié)合ct顯示，用小刮匙刮除或用槍式咬骨鉗咬除椎體后緣的所有骨贅。并連接上下鑿刀口，取出長方形椎體、間盤塊。椎間高度改變＝術后椎間高度－術前椎間高度此時旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸時不許加壓，可將環(huán)據(jù)向左右順或逆時針方向稍加轉(zhuǎn)動。用干紗布堵塞止血后，結(jié)合ct顯示，用小刮匙刮除或用槍式咬骨鉗咬除椎體后緣的所有骨贅。繼在兩側(cè)頸長肌內(nèi)側(cè)緣，在椎體間盤上進刀鑿入。目的：減壓、固定、重建生理曲度后路單開門椎管擴大成形術此時旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸時不許加壓，可將環(huán)據(jù)向左右順或逆時針方向稍加轉(zhuǎn)動。頸前路術中椎間撐開張力過大植骨塊置入病區(qū)的骨孔內(nèi)，將植骨器平整地放在植骨塊上，用鎚輕輕叩打，使植骨塊深入并稍低于頸椎椎體前緣或相一致。取一無尖的注射針頭，截成1cm長，將其插入顯露的椎間盤內(nèi)，攝頸椎側(cè)位片定位。椎體鉆孔用6℃～8℃冷凍生理鹽水沖洗，孔擘有滲血時，應用骨蠟暫時止血，保持骨孔內(nèi)干凈。作后頸部正中切口，逐層切開皮膚、皮下和深筋膜，切開項韌帶，將棘旁肌剝離至關節(jié)突關節(jié)外側(cè)，暴露椎板及側(cè)塊，在側(cè)塊或椎弓上鉆入螺釘（C3~6固定側(cè)塊，C2、C7固定椎弓根），C臂X光機透視下見螺釘位置滿意，用高速磨鉆及槍狀咬骨鉗作病變?nèi)蛋迩谐?，并切除壓迫的軟組織和骨贅，硬脊膜受壓解除，關節(jié)突間植骨，按上縱向連接桿，鎖緊螺帽，C臂X光機透視證實內(nèi)固定物位置良好，徹底止血，沖洗切口，留置負壓引流管，清點紗布、棉片、器械無誤后，逐層縫合，敷料包扎。髂骨取骨一般均在前、中髂骨嵴外緣切口，顯露髂骨，根據(jù)頸椎處開孔的大小、形狀切取髂骨塊。需要較厚骨塊的則靠髂嵴后部取骨。定位在兩側(cè)頸長肌之間的中線上，縱行切開椎前筋膜，用骨膜剝離器將筋膜向兩側(cè)推離，即可顯露椎體及椎間盤[圖1⑴]。檢查骨塊是否完整，椎間盤硬膜面有無破口。此時旋轉(zhuǎn)環(huán)