社會醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理制度

社會醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理制度第一章總則第一條推行社會醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理制度的目的是為了規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程，保障醫(yī)療費(fèi)用的合理支出，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，確保社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金的有效使用。第二條社會醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理制度適用于本醫(yī)院內(nèi)全部參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。第三條醫(yī)院的管理負(fù)責(zé)人是本制度的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)制度的實(shí)施、監(jiān)督和評估。第二章參保身份確認(rèn)第四條參保人員在就診前應(yīng)當(dāng)攜帶社會醫(yī)療保險(xiǎn)證件及有效身份證件進(jìn)行身份確認(rèn)。醫(yī)院工作人員應(yīng)當(dāng)通過相關(guān)系統(tǒng)查詢參保人員的參保信息，并核對其身份與證件全都性。第五條參保人員的信息應(yīng)當(dāng)及時(shí)更新，并及時(shí)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)同步，確保結(jié)算過程中的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。第六條如參保人員失去參保資格或證件被注銷，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)停止其享受社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并按規(guī)定通知社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。第三章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程第七條醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者與社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂的合作協(xié)議進(jìn)行。第八條醫(yī)院在收到患者的就診費(fèi)用后，應(yīng)當(dāng)依照社會醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度的規(guī)定，通過相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷申請。第九條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在患者出院后的五個(gè)工作日內(nèi)，完成社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算申報(bào)，并將相關(guān)憑證和報(bào)銷資料提交社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。第四章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算核查第十條社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在接收醫(yī)院的結(jié)算申報(bào)資料后，應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的時(shí)限進(jìn)行結(jié)算核查。第十一條社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)院所報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用核查結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給醫(yī)院，醫(yī)院應(yīng)樂觀搭配核查工作。第十二條假如醫(yī)院所報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用存在問題，社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)要求醫(yī)院進(jìn)行調(diào)整，并需要醫(yī)院供應(yīng)相應(yīng)的增補(bǔ)資料進(jìn)行核實(shí)。第五章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支出第十三條醫(yī)院所報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)過社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核查無誤后，社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依照商定的支出時(shí)限，將費(fèi)用支出至醫(yī)院指定賬戶。第十四條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立有效的費(fèi)用支出追溯機(jī)制，確保費(fèi)用支出的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。第六章費(fèi)用結(jié)算問題處理第十五條如參保人員對醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有異議，應(yīng)當(dāng)提出書面申訴，并供應(yīng)相關(guān)證據(jù)料子。第十六條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)受理患者的申訴并進(jìn)行核實(shí)。如確有問題，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)修正結(jié)算錯(cuò)誤，并依照規(guī)定程序進(jìn)行退款。第十七條如參保人員對醫(yī)院的處理結(jié)果不滿意，可向社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行投訴。第七章違規(guī)行為處理第十八條醫(yī)院內(nèi)部人員如存在違反本制度的行為，應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)院內(nèi)部紀(jì)律進(jìn)行相應(yīng)處理，并及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門。第十九條醫(yī)院發(fā)現(xiàn)參保人員存在違規(guī)行為，如虛報(bào)、冒用他人醫(yī)保資格等，應(yīng)當(dāng)立刻報(bào)告社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，并將參保人員列入違規(guī)名單，暫時(shí)停止其醫(yī)保待遇。第二十條社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對存在重點(diǎn)違規(guī)行為的醫(yī)院和參保人員，有權(quán)采取相應(yīng)的矯正措施和懲罰措施。第八章監(jiān)督與評估第二十一條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全社會醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理制度的監(jiān)督與評估機(jī)制，定期對制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和評估。第二十二條相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)院社會醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理的監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改。第二十三條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)保系統(tǒng)的安全性進(jìn)行評估，確保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過程的數(shù)據(jù)安全和信息安全。第九章附則第二十四條本規(guī)章制度自發(fā)布之日起生效。第二十五條本規(guī)章制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部。以上是醫(yī)院訂立的《社會醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理制度》，本制度的實(shí)施將有