原發(fā)性肝癌診療指南（2024年版）解讀

匯報人：xxx2024-04-18原發(fā)性肝癌診療指南（2024年版）解讀延時符Contents目錄指南修訂背景與意義原發(fā)性肝癌概述影像學(xué)檢查在原發(fā)性肝癌中應(yīng)用實驗室檢查與輔助診斷技術(shù)治療方案制定與調(diào)整策略術(shù)后康復(fù)管理與隨訪監(jiān)測延時符01指南修訂背景與意義國際肝癌診療進(jìn)展國際上，肝癌診療技術(shù)不斷發(fā)展，新的診療手段和藥物不斷涌現(xiàn)，為肝癌患者提供了更多的治療選擇。國內(nèi)肝癌診療挑戰(zhàn)在國內(nèi)，肝癌發(fā)病率和死亡率仍然較高，且不同地區(qū)、不同醫(yī)院的診療水平存在差異，需要不斷規(guī)范和優(yōu)化診療流程。國內(nèi)外肝癌診療現(xiàn)狀03推動新技術(shù)應(yīng)用鼓勵和支持新技術(shù)在肝癌診療中的應(yīng)用，提高我國肝癌診療的整體水平。01規(guī)范診療行為通過修訂指南，進(jìn)一步規(guī)范原發(fā)性肝癌的診療行為，提高診療質(zhì)量和效率。02優(yōu)化治療方案根據(jù)最新的臨床研究和實踐經(jīng)驗，優(yōu)化治療方案，為患者提供更加個性化、精準(zhǔn)的治療。指南修訂目的及意義新版指南更加注重肝癌的早期診斷和治療，以提高患者的生存率和生活質(zhì)量。強(qiáng)調(diào)早期診斷針對不同分期和類型的肝癌患者，提供更加細(xì)化的治療策略和建議。細(xì)化治療策略及時引入國際上最新的診療技術(shù)和藥物，為患者提供更多的治療選擇。引入新技術(shù)和新藥物重視患者的心理需求和社會支持，在治療過程中給予患者更多的關(guān)懷和幫助。關(guān)注患者心理和社會支持新版指南特點(diǎn)與創(chuàng)新點(diǎn)延時符02原發(fā)性肝癌概述原發(fā)性肝癌是指原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤，主要包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌和混合型肝癌三種不同病理類型。根據(jù)組織學(xué)類型，原發(fā)性肝癌可分為肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌和混合型肝癌；根據(jù)腫瘤大小、數(shù)目和是否有血管浸潤等，可分為早期、中期和晚期肝癌。定義分類定義與分類年齡與性別原發(fā)性肝癌可發(fā)生于任何年齡段，但以40～50歲年齡段的人群最為常見，男性發(fā)病率高于女性，男女比例約為2～5:1。地區(qū)分布原發(fā)性肝癌在全球范圍內(nèi)分布不均，我國東南沿海地區(qū)發(fā)病率較高，其中江蘇、浙江、福建、廣東等省份為高發(fā)區(qū)。流行趨勢近年來，隨著生活方式的改變和環(huán)境污染的加劇，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率呈上升趨勢，且年輕化趨勢明顯。流行病學(xué)特點(diǎn)病毒性肝炎肝硬化黃曲霉素其他因素病因及危險因素乙型和丙型肝炎病毒感染是原發(fā)性肝癌的主要病因之一，長期慢性炎癥刺激可導(dǎo)致肝細(xì)胞癌變。長期攝入被黃曲霉素污染的食物，如霉變的花生、玉米等，可增加原發(fā)性肝癌的發(fā)病風(fēng)險。各種原因引起的肝硬化是原發(fā)性肝癌的重要危險因素，肝硬化患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險明顯增加。長期酗酒、吸煙、家族遺傳、免疫功能低下等也與原發(fā)性肝癌的發(fā)病有關(guān)。臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌早期癥狀不典型，易被忽視。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、乏力、消瘦、食欲減退、黃疸等癥狀。晚期可出現(xiàn)腹水、肝性腦病、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。診斷依據(jù)原發(fā)性肝癌的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查（如超聲、CT、MRI等）和血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物（如AFP等）檢測。對于疑似病例，需進(jìn)行肝穿刺活檢以明確診斷。同時，應(yīng)結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)和體格檢查等進(jìn)行綜合判斷。臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)延時符03影像學(xué)檢查在原發(fā)性肝癌中應(yīng)用123腹部超聲是篩查原發(fā)性肝癌的常用方法，可以顯示腫瘤的大小、形態(tài)、位置和血流情況。腹部超聲超聲造影通過靜脈注射造影劑，觀察腫瘤內(nèi)部的血流灌注情況，有助于提高肝癌的診斷準(zhǔn)確性。超聲造影在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢，可以獲取肝癌組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，是確診肝癌的重要手段。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢超聲檢查平掃CT平掃CT可以顯示肝臟的形態(tài)、密度和占位性病變，是診斷肝癌的常用方法之一。增強(qiáng)CT增強(qiáng)CT通過靜脈注射造影劑，觀察腫瘤在不同時期的強(qiáng)化情況，有助于判斷肝癌的血供和惡性程度。CT引導(dǎo)下穿刺活檢在CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢，可以準(zhǔn)確地獲取肝癌組織，為病理學(xué)檢查提供可靠依據(jù)。計算機(jī)斷層掃描平掃M(jìn)RI平掃M(jìn)RI可以清晰地顯示肝臟的解剖結(jié)構(gòu)和占位性病變，對肝癌的診斷具有重要價值。增強(qiáng)MRI增強(qiáng)MRI通過靜脈注射造影劑，觀察腫瘤在不同時期的信號變化，有助于判斷肝癌的血供和惡性程度。MRI引導(dǎo)下穿刺活檢在MRI引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢，可以準(zhǔn)確地獲取肝癌組織，為病理學(xué)檢查提供可靠依據(jù)。同時，MRI還可以提供詳細(xì)的解剖信息，有助于制定手術(shù)計劃和治療方案。磁共振成像PET-CTPET-CT將PET與CT融為一體，由PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息，而CT提供病灶的精確解剖定位，一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像，具有靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精確等特點(diǎn)，可一目了然的了解全身整體狀況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶和診斷疾病的目的。PET-CT在原發(fā)性肝癌的診斷中主要應(yīng)用于早期發(fā)現(xiàn)、鑒別診斷、分期以及療效評估等方面。SPECT-CTSPECT-CT是單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)與CT的結(jié)合，可以同時獲得SPECT的核醫(yī)學(xué)圖像和CT的解剖圖像，有助于對病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位和定性診斷。在原發(fā)性肝癌的診斷中，SPECT-CT可以用于評估腫瘤的惡性程度、預(yù)測治療效果以及監(jiān)測復(fù)發(fā)等方面。核醫(yī)學(xué)檢查方法延時符04實驗室檢查與輔助診斷技術(shù)甲胎蛋白（AFP）01作為原發(fā)性肝癌的特異性標(biāo)志物，其升高有助于肝癌的診斷，但需排除妊娠、生殖腺胚胎源性腫瘤等引起的AFP升高。異常凝血酶原（DCP）02也稱為維生素K缺乏或拮抗誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)，在肝癌患者中常升高，與AFP聯(lián)合檢測可提高肝癌的診斷準(zhǔn)確率。其他腫瘤標(biāo)志物03如CA19-9、CEA等，在部分肝癌患者中也可能升高，但缺乏特異性。血清腫瘤標(biāo)志物檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）反映肝細(xì)胞損傷程度，肝癌時可能輕至中度升高?？偰懠t素（TBil）和直接膽紅素（DBil）反映膽汁排泄功能，肝癌時可能因膽道梗阻而升高。白蛋白（Alb）和球蛋白（Glob）反映肝臟合成功能，肝癌時Alb可能降低，Glob可能升高。肝功能評估指標(biāo)選擇基因突變檢測如TP53、CTNNB1等基因突變在肝癌中較為常見，可用于輔助診斷。甲基化檢測某些基因的甲基化狀態(tài)與肝癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，如GSTP1等。循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）和循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測有助于肝癌的早期診斷和預(yù)后評估。分子生物學(xué)技術(shù)在輔助診斷中應(yīng)用穿刺活檢技術(shù)包括細(xì)針穿刺活檢和粗針穿刺活檢，前者創(chuàng)傷小但獲取組織較少，后者創(chuàng)傷較大但獲取組織較多。適應(yīng)癥適用于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，需明確病變性質(zhì)的患者；或疑似肝癌但血清學(xué)檢查陰性的患者；或需進(jìn)行分子病理學(xué)檢測以指導(dǎo)治療的患者。禁忌癥包括嚴(yán)重凝血功能障礙、大量腹水、肝性腦病等。穿刺活檢技術(shù)及其適應(yīng)癥延時符05治療方案制定與調(diào)整策略對于早期原發(fā)性肝癌，手術(shù)切除是首選治療方法。通過完全切除腫瘤，可以獲得較好的生存率和較低的復(fù)發(fā)率。手術(shù)切除對于符合移植條件的早期肝癌患者，肝移植也是一種有效的治療方法。移植后可以消除腫瘤并恢復(fù)肝功能。肝移植對于無法手術(shù)切除的早期肝癌患者，可以考慮局部消融治療，如射頻消融、微波消融等。這些方法通過高溫或冷凍等方式破壞腫瘤細(xì)胞，達(dá)到治療目的。局部消融治療早期原發(fā)性肝癌治療選擇局部進(jìn)展期患者治療策略近年來免疫治療在肝癌治療中取得了一定進(jìn)展。通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來攻擊腫瘤細(xì)胞，對某些患者可能取得較好的治療效果。免疫治療對于局部進(jìn)展期肝癌患者，手術(shù)切除仍然是首選方法。但由于腫瘤較大或位置特殊，可能需要聯(lián)合局部治療，如放療、化療等，以提高手術(shù)效果。手術(shù)切除聯(lián)合局部治療TACE是一種介入治療方法，通過將化療藥物和栓塞劑注入肝動脈，阻斷腫瘤血供并發(fā)揮化療作用，達(dá)到控制腫瘤生長的目的。肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）123晚期肝癌患者常伴有劇烈疼痛，需要采取有效的鎮(zhèn)痛措施，如藥物治療、神經(jīng)阻滯等，以減輕患者痛苦。疼痛控制晚期肝癌患者往往食欲不振、營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持治療，包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)等。營養(yǎng)支持晚期肝癌患者心理壓力大，需要給予心理干預(yù)和疏導(dǎo)，幫助患者調(diào)整心態(tài)、積極面對疾病。心理干預(yù)晚期患者姑息性治療及支持治療個體化治療方案制定考慮因素腫瘤分期和分型不同分期和分型的肝癌患者預(yù)后不同，需要制定個體化的治療方案。肝功能狀況肝功能狀況是影響治療方案制定的重要因素。對于肝功能較差的患者，需要謹(jǐn)慎選擇治療方法，避免加重肝臟負(fù)擔(dān)。患者年齡和身體狀況患者年齡和身體狀況也是制定治療方案時需要考慮的因素。對于老年或身體狀況較差的患者，需要選擇相對溫和的治療方法?；颊咭庠负徒?jīng)濟(jì)狀況在制定治療方案時，還需要充分考慮患者的意愿和經(jīng)濟(jì)狀況，盡可能選擇患者能夠接受且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕的治療方法。延時符06術(shù)后康復(fù)管理與隨訪監(jiān)測術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的呼吸、心率、血壓、體溫等生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。密切觀察生命體征疼痛管理營養(yǎng)支持早期活動術(shù)后疼痛是常見的癥狀，應(yīng)合理評估疼痛程度，采取藥物治療、物理治療等措施緩解疼痛。術(shù)后患者往往處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)給予足夠的營養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。鼓勵患者盡早進(jìn)行床上活動和下床活動，有助于預(yù)防深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)后康復(fù)期管理注意事項術(shù)后應(yīng)密切觀察引流液的量和顏色，及時發(fā)現(xiàn)出血情況，采取止血、輸血等措施。出血肝癌手術(shù)易發(fā)生切口感染、腹腔感染等，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，保持傷口清潔干燥，及時處理感染病灶。感染術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測肝功能指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)并處理肝功能衰竭，采取保肝、退黃、營養(yǎng)支持等治療措施。肝功能衰竭如肺不張、胸腔積液、膈下膿腫等，應(yīng)根據(jù)具體情況采取相應(yīng)處理措施。其他并發(fā)癥并發(fā)癥預(yù)防和處理措施術(shù)后應(yīng)定期進(jìn)行腹部超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查，評估腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。影像學(xué)檢查定期檢測甲胎蛋白（AFP）等腫瘤標(biāo)志物水平，有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)志物檢測定期檢測肝功能指標(biāo)，評估肝臟功能恢復(fù)情況。肝功能檢查根據(jù)具體情況進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖