尿動力調查表

尿動力調查表1、姓名【填空題】________________________2、性別【單選題】○男○女3、出生日期【多項填空】日期________________________4、年齡【橫向填空】_______歲____月5、電話【填空題】________________________6、床號【填空題】________________________7、住院號【填空題】________________________8、目前診斷【填空題】________________________9、既往史（手術史）【填空題】________________________10、既往UDS【填空題】________________________11、UTI情況（有無伴有發(fā)熱的尿路感染，如果有，發(fā)生頻率及治療措施）【填空題】________________________12、目前排尿情況【橫向填空】自行排尿________次/天；尿片________；CIC____次/天；留置導尿______；膀胱造瘺_____；其他_____；每次尿量____ml；13、其他情況【橫向填空】血常規(guī)：W:________CRP________NE%____尿常規(guī)：W:________LEU________細菌____NIT____肌酐:________尿素氮________殘余尿量______體重____核磁_____14、泌尿系B超【填空題】________________________神經(jīng)源性膀胱癥狀調查問卷第一部分：尿失禁15、白天是否漏尿【單選題】○No○Sometimes○1-2times/day○Always16、白天漏尿的程度【單選題】○Dampunderwear○Damppantsonly○Pantssoakingwet17、夜間是否漏尿【單選題】○No○1–2nights/week○3–5nights/week○6–7nights/week18、夜間漏尿的程度【單選題】○Dampbedsheetonly○B(yǎng)edsheetssoakingwet19、漏尿導致液體攝入量改變【單選題】○No○Yes20、漏尿導致皮膚問題【單選題】○No○Yes21、漏尿限制了活動【單選題】○No○Yes第二部分：儲尿+排尿22、尿急迫【單選題】○No○Yes23、遺尿/膀胱相關的夜尿覺醒【單選題】○No○Yes24、排尿和/或CIC次數(shù)【單選題】○Lessthan7/day○7ormorethan7/day25、排尿/CIC后還想排尿【單選題】○No○Yes26、尿線無力【單選題】○No○Yes27、排尿費力【單選題】○No○Yes第三部分：并發(fā)癥狀和結果28、大便情況【單選題】○正常○便秘○大便失禁29、排尿或使用導尿管時疼痛【單選題】○No○Yes30、發(fā)生尿路感染【單選題】○No○Yes31、發(fā)生尿路結石【單選題】○No○Yes32、膀胱癥狀需要藥物治療【單選題】○No○Yes第四部分：生活質量33、綜合考慮，神經(jīng)源性