妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病

2021/6/271導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病妊娠期高血壓疾病產(chǎn)褥感染2021/6/272孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的最危險時期妊娠32-34周分娩期產(chǎn)后3日內(nèi)2021/6/273妊娠、分娩對心臟病的影響妊娠期-----致心臟負(fù)擔(dān)加重的原因：

1.自孕6周始血容量增加，至孕32-34周達(dá)高峰，較孕前增加30%-45%------心率加快，心排出量增加。孕早期以增加心排出量為主（孕中期增加30%-50%），孕晚期則需要增加心率。產(chǎn)前1-2月心率每分鐘約增加10次。

2.孕晚期心臟移位致心臟大血管扭曲，心臟工作量大，心肌輕度肥大2021/6/274妊娠、分娩對心臟病的影響分娩期---致心臟負(fù)擔(dān)加重的原因：

1.第一產(chǎn)程：宮縮致外周阻力增加，血壓升高5-10mmHg，同時宮縮時約250-500ml血液被擠出，血容量增加，致中心靜脈壓升高。心排出量增加24%。

2.第二產(chǎn)程：外周阻力及肺循環(huán)阻力均增加。腹壓使內(nèi)臟血液涌向心臟。

3.第三產(chǎn)程：胎盤循環(huán)停止，子宮血竇內(nèi)大量血液突然進(jìn)入全身循環(huán)，同時腹壓驟減。血液流向內(nèi)臟，回心血量減少。血流動力學(xué)急劇變化。2021/6/275妊娠、分娩對心臟病的影響產(chǎn)褥期---致心臟負(fù)擔(dān)加重的原因：

1.子宮縮復(fù)使一部分血液進(jìn)入體循環(huán)

2.孕期組織間潴留的液體開始回到體循環(huán)2021/6/276妊娠合并心臟病的種類先天性心臟?。?5%-50%）風(fēng)濕性心臟病妊高征心臟病圍生期心肌病心肌炎各種心律失常貧血性心臟病二尖瓣脫垂慢性高血壓心臟病甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病2021/6/277先天性心臟病左向右分流型型：房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉多數(shù)可耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥期血流動力學(xué)變化但應(yīng)注意防止肺動脈高壓、產(chǎn)后出血，以避免出現(xiàn)右向左分流，誘發(fā)心衰右向左分流型：法洛四聯(lián)癥艾森曼格綜合征母體及胎兒死亡率達(dá)30%-50%，故不宜妊娠2021/6/278先天性心臟病無分流型：肺動脈口狹窄（輕、重即瓣口面積減少60%以上）主動脈縮窄（輕、中、重）馬方綜合征（主動脈根部直徑>40mm）

易因主動脈中層囊性退變而發(fā)生血管破裂致死2021/6/279風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄（占2/3-3/4）—易發(fā)生急性肺水腫及充血性心衰------病變重伴肺動脈高壓者不宜妊娠，無血流動力學(xué)改變的輕型患者可耐受妊娠二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全2021/6/2710妊娠期高血壓疾病性心臟病概念：妊高征孕婦以往無心臟病史及體征，而突然出現(xiàn)以左心衰竭為主的全心衰竭者稱妊高征心臟病。發(fā)生心衰前常有干咳，夜間明顯，易誤診為上感而延誤病情。預(yù)后：經(jīng)積極治療，常能度過妊娠及分娩，產(chǎn)后病因消除，病情會逐漸緩解，多不遺留器質(zhì)性心臟病2021/6/2711圍生期心肌病概念：是發(fā)生于妊娠期最后3個月至產(chǎn)后6個月的擴(kuò)張型心肌病。（孕晚期10%，產(chǎn)后3月內(nèi)80%，產(chǎn)后3月10%）特點(diǎn)：既往無心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。與妊娠分娩有密切關(guān)系病因：不詳。可能與病毒感染、免疫、高血壓、肥胖、營養(yǎng)不良、遺傳等因素有關(guān)臨床表現(xiàn)：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝腫大、浮腫等心衰癥狀。胸片提示心臟增大、肺淤血。心電圖示左室肥大及ST-T改變，各種心律失常。超聲心動圖：心臟擴(kuò)大，以左室、左房大為主，室壁運(yùn)動普遍減弱，射血分?jǐn)?shù)減少心內(nèi)膜及心肌活檢：心肌細(xì)胞變性壞死伴炎性細(xì)胞浸潤2021/6/2712心肌炎既往無心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)乏力、心悸、胸痛、呼吸困難和心前區(qū)不適。心臟擴(kuò)大，出現(xiàn)與發(fā)熱不相稱的持續(xù)性心動過速、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯和ST-T改變。慢性者可表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病輔助檢查：病原學(xué)檢查、心肌酶譜、血沉、CRP、wbc預(yù)后：慢性心肌炎及擴(kuò)張型心肌病一旦妊娠，發(fā)生心衰的危險極大，一般不宜妊娠。急性心肌炎病情控制良好者可在密切監(jiān)護(hù)下妊娠。2021/6/2713妊娠合并心臟病對胎兒的影響母體心功能不好者：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)病率增加母體心功能良好者：胎兒相對安全部分先心可遺傳2021/6/2714妊娠合并心臟病的診斷妊娠有心臟病病史及風(fēng)濕熱病史出現(xiàn)心功能異常的有關(guān)癥狀紫紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張心臟聽診有舒張期2級以上雜音或粗糙的全收縮期3級以上雜音，有心包摩擦音，舒張期奔馬律和交替脈等心電圖有嚴(yán)重的心律失常e.g:房顫、房撲、III度A-VB、ST-T改變胸片及超聲心動圖：顯著地心界擴(kuò)大及心臟結(jié)構(gòu)異常2021/6/2715心功能分級

I級：一般體力活動不受限制II級：一般體力活動稍受限制，活動后心悸、輕度氣短、休息時無癥狀I(lǐng)II級：一般體力活動顯著受限制，休息時無不適，輕微日?；顒蛹锤胁贿m、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭病史IV級：不能進(jìn)行任何勞動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)心功能分級應(yīng)動態(tài)進(jìn)行，每月一次。以決定可否妊娠、分娩時機(jī)及判斷預(yù)后。2021/6/2716妊娠早期心力衰竭的診斷輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時心率>110次/分鐘，呼吸>20次/分鐘夜間常因胸悶而坐起呼吸或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失2021/6/2717心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷心臟病變輕，心功能I-II級，既往無心衰史，無其他并發(fā)癥，妊娠后經(jīng)密切監(jiān)護(hù)、適當(dāng)治療多能耐受妊娠和分娩。心臟病變重，心功能III-IV級，既往有心衰史，有肺動脈高壓、紫紺型心臟病、嚴(yán)重心律失常、活動風(fēng)濕熱、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，急性心肌炎者，年齡>35歲，心臟病病程長者，孕期極易發(fā)生心力衰竭，不宜妊娠。2021/6/2718常見并發(fā)癥心力衰竭（最容易發(fā)生在32-34周，分娩期及產(chǎn)褥期）亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞2021/6/2719心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因心力衰竭嚴(yán)重感染2021/6/2720防治孕前咨詢：明確心臟病類型、程度、心功能狀態(tài)，并確定是否可以妊娠可以妊娠者：孕早期即開始定期產(chǎn)前檢查2021/6/2721防治妊娠期不宜妊娠者的處理：1.早孕期--中止妊娠的最佳時間：12周以前，心衰控制以后。（中孕引產(chǎn)對心臟的影響同晚孕，應(yīng)警惕）2.中孕期--鉗刮術(shù)或中期引產(chǎn)，心衰者先控制心衰后引產(chǎn)3.晚孕期--引產(chǎn)風(fēng)險不亞于繼續(xù)妊娠，不宜引產(chǎn)。對于頑固性心衰者，可與內(nèi)科醫(yī)師配合，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮產(chǎn)術(shù)2021/6/2722防治心力衰竭的預(yù)防

1.定期產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象。（20周前Q2W,20周后QW）,孕36-38周住院待產(chǎn)。2.避免過勞或情緒激動，保證休息(10h)3.高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食。20周后補(bǔ)充鐵劑。體重，△<12kg/孕期，△<0.5kg/周4.積極預(yù)防和及早糾正各種妨礙心功能的因素（貧血、心律失常、妊高征，各種感染）5.動態(tài)觀察心臟功能：定期行超聲心動圖檢查6.心力衰竭的治療----不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃，不主張用飽和量2021/6/2723防治急性左心衰竭的緊急處理

原則：減少肺循環(huán)血量和靜脈回心血量，改善肺氣體交換，增加心肌收縮力，減輕心臟前后負(fù)荷。

細(xì)則：1.半臥位或坐位2.高流量（6-8L/min）面罩/加壓給氧3.呋塞米40mg靜推（血容量不足及主動脈狹窄者禁用）4.適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，降低肺毛細(xì)血管壓或左房壓—硝酸甘油0.3mg含化2021/6/27245.氨茶堿0.25稀釋后緩慢靜推，解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，增強(qiáng)心肌收縮力6.毛花甙丙0.4mg稀釋后緩慢靜推，增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率7.急性肺水腫時，嗎啡3-5mg，iv或iH，減輕煩躁和呼吸困難，減少回心血量8.地米10-20mg，iv降低外周血管阻力，減少回心血量，解除支氣管痙攣待心衰控制后行產(chǎn)科處理2021/6/2725防治---分娩期處理

1.經(jīng)陰道分娩適于：心功能I-II級，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩

1）第一產(chǎn)程：精神鼓勵，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)及時治療早期心力衰竭，及時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染

2）第二產(chǎn)程：避免用力屏氣加腹壓，應(yīng)助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程

3）第三產(chǎn)程：胎兒娩出后產(chǎn)婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降。靜脈注射或肌注縮宮素。及時處理產(chǎn)后出血。2021/6/2726防治---分娩期處理

2.剖宮產(chǎn)適于：有產(chǎn)科指征及心功能III-IV級者。行連硬麻醉，麻醉劑中不應(yīng)加用腎上腺素，平面不宜過高術(shù)中術(shù)后嚴(yán)格限制輸液量不宜妊娠者可行結(jié)扎術(shù)2021/6/2727防治---產(chǎn)褥期處理

產(chǎn)后3日仍是心力衰竭的危險時期，產(chǎn)后出血、感染及血栓栓塞是嚴(yán)重并發(fā)癥。此期應(yīng)注意休息，密切監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)預(yù)防以上并發(fā)癥。心功能III級以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，產(chǎn)后一周可行絕育術(shù)。2021/6/2728防治---心臟手術(shù)指征一般不主張?jiān)衅谑中g(shù)心臟瓣膜置換術(shù)和瓣膜切開術(shù)，術(shù)后需長期應(yīng)用抗凝藥，以肝素為宜2021/6/2729產(chǎn)褥期常見護(hù)理診斷自理能力缺陷：與心功能不全需臥床休息有關(guān)知識缺乏:缺乏相關(guān)自我護(hù)理知識焦慮:擔(dān)心手術(shù)預(yù)后、新生兒健康及相關(guān)費(fèi)用潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染2021/6/2730產(chǎn)褥期護(hù)理措施1.保證充足的休息，在心臟功能允許的情況下，鼓