病區(qū)病歷書寫規(guī)范制度

病區(qū)病歷書寫規(guī)范制度1.前言本規(guī)章制度旨在規(guī)范病區(qū)醫(yī)生和護(hù)士的病歷書寫，提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療信息傳遞的準(zhǔn)確性，確保患者安全、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院運營的順利進(jìn)行。2.病歷書寫的基本要求2.1病歷書寫應(yīng)符合醫(yī)學(xué)倫理和職業(yè)規(guī)范，內(nèi)容真實準(zhǔn)確，與患者的實際情況相符。2.2病歷應(yīng)具備完整的診斷過程和治療記錄，包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、試驗室檢查、診斷和治療計劃等。2.3病歷書寫應(yīng)采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)縮寫，確保信息準(zhǔn)確傳遞。2.4病歷應(yīng)及時記錄，避開延遲和遺漏關(guān)鍵信息。2.5病歷應(yīng)具備清楚的排版和書寫，方便查閱和理解。3.病歷書寫的具體要求3.1主訴和現(xiàn)病史3.1.1主訴應(yīng)包含患者自述的重要癥狀和病情變動，盡量用患者的原話記錄。3.1.2現(xiàn)病史應(yīng)包含疾病的起始時間、病情發(fā)展過程、誘因、相關(guān)癥狀及其變動等認(rèn)真信息。3.2既往史3.2.1既往史應(yīng)包含過去的疾病、手術(shù)、外傷、輸血史等緊要信息，尤其是與當(dāng)前病情相關(guān)的既往史。3.2.2既往史應(yīng)標(biāo)明時間、病情描述和治療情況等認(rèn)真內(nèi)容。3.3家族史3.3.1家族史應(yīng)包含患者近親屬（父母、兄弟姐妹、子女等）的疾病史，尤其是與當(dāng)前病情有關(guān)的疾病。3.4體格檢查3.4.1體格檢查應(yīng)包含常規(guī)體格檢查和系統(tǒng)檢查，記錄有關(guān)身體器官形態(tài)、大小、位置、功能和異常體征等信息。3.4.2體格檢查應(yīng)使用正確的醫(yī)學(xué)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)操作技巧，避開模糊或歧義的描述。3.5試驗室檢查3.5.1試驗室檢查應(yīng)包含各項檢驗項目的名稱、指標(biāo)值、單位和檢查日期等認(rèn)真信息。3.5.2試驗室檢查結(jié)果應(yīng)與臨床情況結(jié)合分析，給出明確的診斷看法。3.6診斷3.6.1診斷應(yīng)依據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查和試驗室檢查結(jié)果等綜合評估得出。3.6.2診斷應(yīng)準(zhǔn)確明確，采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語描述疾病名稱和類型。3.7治療計劃3.7.1治療計劃應(yīng)包含藥物治療、手術(shù)治療、病愈治療等具體措施，以及治療目標(biāo)、用藥劑量、給藥途徑、療程、預(yù)后評估等內(nèi)容。3.7.2治療計劃應(yīng)依據(jù)患者的病情特點和醫(yī)學(xué)指南訂立，遵從規(guī)范的治療原則。3.8其他內(nèi)容3.8.1病歷應(yīng)及時記錄醫(yī)生和護(hù)士的查房記錄、護(hù)理記錄、討論與交接記錄等緊要信息。3.8.2病歷中不得夾雜個人觀點、情緒表達(dá)等無關(guān)內(nèi)容，保持客觀、科學(xué)的態(tài)度。3.8.3病歷中未經(jīng)患者同意不得透露個人隱私信息，符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理要求。4.病歷書寫流程4.1病歷書寫應(yīng)在患者就診后的第一時間開始，及時記錄患者的主訴、現(xiàn)病史和體格檢查結(jié)果。4.2醫(yī)生應(yīng)結(jié)合實際情況，及時進(jìn)行病情變動的增補和修正。4.3護(hù)士應(yīng)及時記錄護(hù)理過程、患者疼痛評估和用藥情況等相關(guān)信息。4.4醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)定期與患者就診信息和病情變動進(jìn)行核對和更新。5.病歷書寫質(zhì)量掌控5.1醫(yī)院設(shè)立病歷質(zhì)量審核部門，對病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量抽查和評估。5.2臨床科室應(yīng)定期組織病歷規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的病歷寫作技巧和規(guī)范意識。5.3病歷質(zhì)量差或存在嚴(yán)重問題的醫(yī)生和護(hù)士，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)厲的問責(zé)和矯正。5.4病歷質(zhì)量管理的結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)生和護(hù)士考核的緊要參考。6.病歷保密和傳遞6.1病歷應(yīng)妥當(dāng)保管，確保信息的完整性和保密性。6.2病歷傳遞應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的制度規(guī)定，確保信息傳遞的安全和可靠性。6.3病歷傳遞的過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)親自對接，并核對關(guān)鍵信息的準(zhǔn)確性。6.4病歷傳遞的記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確，并留存?zhèn)洳椤?/p>