談經(jīng)外周置人中心靜脈導管堵塞的因素和護理措施

談經(jīng)外周置人中心靜脈導管堵塞的因素和護理措施談經(jīng)外周置人中心靜脈導管堵塞的因素和護理措施[摘要]目的：探討經(jīng)外周置入中心靜脈導管發(fā)生堵塞的原因和減少外周置入中心靜脈導管堵塞的護理對策，方法：2005年7月至2008年12月，137例留置PICC導管進行靜脈輸液、靜脈高價營養(yǎng)及化療患者的臨床資料進行分析，其中9例留置PICC患者發(fā)生堵管，7例經(jīng)處理后得到再通，2例無法再通而拔管。結(jié)果：PICC導管堵塞與護士操作不當、輸注高濃度藥物前后沖管及封管方法不正確、老年患者血液黏度異常有關(guān)。結(jié)論：了解并合理應(yīng)用PICc導管，正確的沖管及正壓封管，配制濃度適宜的封管液，合理用藥。嚴密觀察，可防止導管堵塞，延長導管留置時間，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負擔，提高護理質(zhì)量。[關(guān)鍵詞]導管插入術(shù)；中心靜脈；導管堵塞；因素；護理對策外周置人中心靜脈導管（peripherallyinsenedcentralcatheter）簡稱PICC導管，是經(jīng)肘前淺靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置入，頭端到達上腔靜脈的下1／3，起到外周血管置管，中央靜脈治療的效果。為需要長期輸液且靜脈條件差的患者提供了良好的靜脈通道，給患者帶來方便，給搶救患者爭取了時間。且操作簡單易掌握，成功率高。一，在床旁即可操作。PIcC在臨床廣泛應(yīng)用中。并發(fā)癥的發(fā)生也隨之增多。如導管相關(guān)性感染、靜脈炎、導管異位、導管滑脫斷裂、導管堵塞、血栓形成等，導管堵塞是臨床應(yīng)用過程中除感染外發(fā)生率最高的并發(fā)癥。我科從2005年7月至2008年12月開展此技術(shù)至今共成功穿刺137例，取得良好效果。但有9例發(fā)生堵管，2例因處理后無法再通而拔管。因此，預(yù)防PICC導管堵塞是護理工作者必須重視的問題。我們結(jié)合臨床病例，對導管堵塞的原因進行分析。將預(yù)防和減少導管堵塞的護理措施和對策總結(jié)如下。1.資料與方法1.1一般資料我院腫瘤科2005年7月至2008年12月接受PICC置管術(shù)的腫瘤患者137例。其中男73例，女64例，均為腫瘤患者。血管選擇：貴要靜脈91例，肘正中靜脈37例，頭靜脈9例。置管時問最長190d.最短7d.其中輕度堵管7例，嚴重堵管2例。1.2材料采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導管與美國BD公司生產(chǎn)的硅膠材料PICC導管。根據(jù)患者靜脈情況選擇導管型號為4F或5F.1.3判斷標準（1）輕度堵塞：輸注速度減慢。（2）完全堵管：患者的輸液無法進行。2.堵管的相關(guān)因素2.1導管堵寒的原因分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前者是由于封管時機、方法不正確導致血液返流，在管腔內(nèi)形成凝塊或血栓所致：后者是導管管徑選擇不當，導致扭曲打折、血液黏度異常者，藥物結(jié)晶沉積所致。2.2與護士的操作有關(guān)（1）正壓封管操作不正確，造成血液反流。引起導管堵塞。（2）封管液的濃度配制不合適，封管液量少。（3）輸液時，更換液體不及時，血液反流，造成堵管。（4）經(jīng)PICC采血后，未徹底沖管，造成導管堵塞。（5）導管打折或受壓。天氣炎熱時，患者出汗多，使固定導管的3M透明敷貼固定不好，使導管打折；昏迷患者翻身時壓迫留置導管的肢體；在置有導管的肢體上部使用血壓袖帶或止血帶，使導管受壓，輸液暫時停止，引起堵塞。（6）置管時間長。PICC置管較長時間。長期漂浮在血管中。對正常血液產(chǎn)生一定的影響，形成渦流而產(chǎn)生微血栓。（7）間斷輸液患者沒有定期沖管、正確封管而造成堵管。2.3與輸液藥物的關(guān)系（1）輸注高營養(yǎng)溶液。如高滲性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液體時。因其分子顆粒大，黏稠性高，輸液速度減慢，故容易黏附在導管腔內(nèi)導致堵塞。（2）甘露醇易結(jié)晶，造成晶化堵塞。（3）輸入兩種以上抗生素時未及時沖管。（4）經(jīng)常輸血患者輸血速度慢，血液有形成分黏附于管壁，易形成堵管。2.4與老年人血液黏度有關(guān)老年人紅細胞老化，變形能力差，聚集性增強，血漿黏度增高，易促進血液凝固和血栓形成。2.5導管摩擦損傷血管內(nèi)膜形成血栓性靜脈炎。導致導管堵塞。2.6導管堵塞的其他原因（1）導管異位：抽不到回血因纖維蛋白鞘包裹。（2）肝素帽未預(yù)充：肝素帽有氣泡等。3.護理3.1預(yù)防對策（1）正確沖管、封管技術(shù)：①沖管。重力靜脈滴注不能代替沖管，非治療期間每7天一次。治療期間在每次靜脈輸液前、給藥后或輸注血液制品以及輸注TPN后應(yīng)用20mL生理鹽水將導管完全沖干凈方可封管。②封管是預(yù)防導管堵塞的關(guān)鍵。方法得當，可延長置管時問。封管時，將針頭插入肝素帽內(nèi)，均勻推注肝素鹽水封管液，邊推注邊退針，使封管液充滿整個導管腔。使針頭退出過程中，導管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)。不能將針頭全部插在肝素帽內(nèi)，推完封管液后退出針頭。這樣會使血液隨拔針時的負壓。倒流入導管，導致血液凝同發(fā)生堵塞。（2）防止導管堵塞關(guān)鍵：①先采用無菌生理鹽水20mL脈沖式?jīng)_管。再用10mL注射器抽25u／mL肝素鹽水液3～5mL正壓封管。②重力靜脈滴注不能代替沖管。③不要在置有導管的肢體上部使用血壓計袖帶或止血帶。（3）經(jīng)常巡視病房，及時更換液體，防止液體滴空。（4）穿刺后的第一個24h內(nèi)必須更換敷貼，無菌透明敷貼可保持1周無菌，夏季天氣炎熱時或使用發(fā)汗劑的患者應(yīng)及時更換敷貼，一般每周更換2次或隔天1次。敷貼可保證導管穿刺點的無菌狀態(tài)及避免導管移位或脫落。（5）不在留置PIcc的肢體測血壓，昏迷患者翻身時，應(yīng)防止肢體受壓。（6）一般不從留置PICC中采集血液標本，如需采血。采血后要用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，消毒導管接口，清除殘留血跡。（7）封管后的留置導管每天啟用時需先用生理鹽水15，20mL推注通暢后，再連接輸液裝置。（8）長期留置PICC導管的老年患者或高血黏度的老年患者。使用低分子肝素鈉5000U，12h一次皮下注射?？煞乐寡?，減少導管堵塞。（9）注意藥物之間的不相容性，合理安排輸注液體的順序，藥物配伍的藥物。不適當應(yīng)用可形成沉淀物引起導管堵塞。盡量不將高營養(yǎng)液體放在最后一組，兩組高營養(yǎng)液體之間應(yīng)輸注等滲液體，原則是先輸注高營養(yǎng)液體，后輸?shù)葷B液體。（10）輸血時加強巡視。輸血時可用生理鹽水沖管1，2次，輸完用100mL生理鹽水快速沖管，減少有形成分的附著，防止導管堵塞。（11）置管超過2周后，每周使用0.1mmol／L的碳酸氫鈉2mL沖洗管腔1次，以分解磷酸鹽沉淀，減少導管堵管機會，每周更換肝素帽，肝素帽有血漬、污漬及時更換。3.2導管輸液不暢時的處理未完全堵塞時應(yīng)立即注入5～10mL（125U／mL）肝素鈉稀釋液，夾管20min進行溶栓；當堵塞發(fā)生時。首先檢查外部因素和患者體位，導管是否扭曲打折，排除其他因素，導管堵塞一般是血凝塊形成所致。3.2.1血凝塊堵塞者可用肝素+擠壓導管法再通方法：（1）此方法要求兩人配合。（2）用10mL注射器吸取配有50～100U／mL的肝素鹽水5mL.（3）取下肝素帽接頭，注射器接導管回抽，助手從導管接頭處開始用手擠壓導管，用空注射器邊抽邊停交替進行，將導管體外血凝塊抽入空注射器內(nèi)。助手用手不停擠壓導管，當擠壓到穿刺部位時。持空注射器者加大回抽力度，見抽出回血后導管通暢。如未抽出回血可調(diào)整導管位置或?qū)Ч馨纬?.5～1cm.導管通暢后不可將空注射器內(nèi)液體注入體內(nèi)。應(yīng)更換5～10mL注射器抽生理鹽水或肝素鹽水沖管及正壓封管。更換肝素帽接頭，接靜脈輸液。3.2.2如回抽不成功?？捎萌芩ǚ≒ICC管去除肝素帽，連接三通管，一通連接稀釋的尿激酶（10萬U／mL）注射器。另一通連接lOmL空注射器，回抽空注射器5～6mL后關(guān)閉。打開連接稀釋尿激酶側(cè)通，尿激酶因負壓進入導管，關(guān)閉，5min后用空注射器抽回血，若無回血再回抽一次，此方法可重復多次。在導管堵塞后6h內(nèi)溶栓。對溶栓藥物反應(yīng)較敏感，復通機會較大。3.2.3剪去體外部分導管并調(diào)換接頭再結(jié)合傳統(tǒng)溶栓法當導管完全堵塞時用溶解血栓法失敗后，將導管往外拔出3.5cm，在嚴格無菌操作下將拔出的導管連同原來接頭一并剪去。接上相同產(chǎn)品備用的新接頭，然后采用酶溶解血栓法。此方法不會影響患者輸液功能。（因為PICC導管的末端插至上腔靜脈的中下段。拔出3～5cm后，導管的末端可能就在上腔靜脈的中上段或無名靜脈處，這些靜脈均屬于中心靜脈范疇。因此，此法是可行的）?？傊?，正壓封管、定期沖管（2d或3d一次）、脈沖式?jīng)_管和及時更換肝素帽是預(yù)防導管堵塞的關(guān)鍵所在，經(jīng)以上處理無效時拔管。4.討論導管堵塞根據(jù)原因可分為機械性、非血栓性和血栓性3種類型，與導管使用（如輸注脂肪乳等高營養(yǎng)液體后沖管不徹底）、封管液種類和用量以及方法不當、患者凝血機制異常等因素有關(guān)。有研究表明。導管堵塞的主要原因為血凝性堵塞。其次是非血凝性堵塞。通過臨床137例腫瘤患者留置PICC管的使用。分析導管堵塞相關(guān)因素。正確的沖管和封管方法是臨床護士必須掌握的一項重要技術(shù)。正確判斷堵塞導管的性質(zhì)，決定再通方法和溶劑。合理配制封管液及濃度、合理使用沖管與封管的注射器，封管方式、方法、合理安排輸液順序、嚴密觀察，專人護理，掌握常見問題的處理方法，能有效的預(yù)防和減少導管堵塞的發(fā)生。另外對血凝性堵塞，我科應(yīng)用溶栓法、肝素+擠壓導管再通處理法，能有效再通?；颊邿o任何并發(fā)癥。導管也無損傷，既延長PICC管留的時間，又保證了患者使用安全，減少了患者反復扎針而增加痛苦的同時也降低了醫(yī)療費用，從而充分發(fā)揮PIcc的優(yōu)