重癥患者容量管理策略

重癥患者容量管理策略重癥患者往往存在容量不足或容量過負(fù)荷，且容量耐受區(qū)間變窄，越來越多的研究證實(shí)容量失衡會影響患者的預(yù)后。因此，重癥患者的液體管理非常重要。液體管理是重癥醫(yī)學(xué)科日常工作中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，是維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的必要條件。休克患者由于有效血容量減少、心肌泵功能下降

、組織細(xì)胞氧代謝障礙、毛細(xì)血管通透性増加等多重復(fù)雜因素，非常容易出現(xiàn)急性心力衰竭、肺水腫，因此臨床上補(bǔ)液的窗口往非常狹窄。

臨床上補(bǔ)液量不足會導(dǎo)致腎功能損害，而補(bǔ)液過負(fù)荷則容易導(dǎo)致急性心、肺、腦功能不全，所以常常難以把握補(bǔ)液的劑量與速度。根據(jù)Frank-starling曲線可知，處于心功能曲線陡峭上升支部分時(shí)，患者對容量的反應(yīng)性較好，而處于心功能曲線平臺期的患者的容量反應(yīng)性則較差，過量擴(kuò)容會直接加重肺水腫?；鶎俞t(yī)療單位，由于條件限制，未能普遍開展有創(chuàng)性學(xué)流動力學(xué)檢查或使用特殊監(jiān)測如重癥超聲設(shè)備等，監(jiān)測手段有限。在有條件的大醫(yī)院，由于有創(chuàng)性監(jiān)測本身也存在一些不足，比如價(jià)格昂貴、穿刺傷害、導(dǎo)管相關(guān)性感染、數(shù)據(jù)差異性較大等問題，并非全部患者都愿意接受有創(chuàng)性血動力學(xué)監(jiān)測。故在缺乏有創(chuàng)性監(jiān)測手段的情況下，應(yīng)通過匯總患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)生命體征、檢查結(jié)果、臨床癥狀及體格檢查等方面數(shù)據(jù)來分析患者的心肺功能負(fù)荷，判斷患者的“擴(kuò)容臨界點(diǎn)”。一、重癥患者的容量失衡重癥患者由于病情危重，往往喪失或部分喪失對容量的主動調(diào)節(jié)能力；在容量不足時(shí)，可能無法喝水；而在容量過多時(shí)，可能因?yàn)榧毙阅I損傷而尿量不增。不僅如此，更重要的是重癥患者對容量改變的耐受性往往變得很差。如有的患者存在循環(huán)不穩(wěn)定，液體稍微負(fù)平衡就可能加重休克；有的患者存在心衰或肺水腫，液體稍微正平衡或輸液速度稍快就可能會加重呼吸困難。因此，重癥患者的容量耐受區(qū)間變窄，能耐受的容量波動可能不超過數(shù)百毫升，容易出現(xiàn)容量不足或容量過負(fù)荷的情況。容量不足會導(dǎo)致全身器官灌注不足，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克乃至多臟器功能障礙綜合癥。容量過負(fù)荷會引起組織水腫，水腫阻礙了氧和代射產(chǎn)物的彌散，破壞組織結(jié)構(gòu)，妨礙了毛細(xì)血管和淋巴的回流，干擾了細(xì)胞之間的相互作用，從而可能引起器官功能障礙。如心肌水腫可能引起心室射血功能下降、肺水腫引起呼吸困難，腦水腫引起腦疝、組織水腫影響口愈合、甚至發(fā)生吻合口瘺，影響患者的預(yù)后。容量過負(fù)荷引起的腹腔壓力高壓及腎臟纖維囊內(nèi)壓力增高，可降低腎血流和腎小球?yàn)V過率，導(dǎo)致AKI持續(xù)加重，甚至最終難以恢復(fù)，并使患者死亡率增加。二、重癥患者的液體管理從上文可以看出，重癥患者無論容量不足還是容量過多都會導(dǎo)致多臟器損害加重，影響腎臟功能和預(yù)后。因此，重癥患者的液體正平衡或者負(fù)平衡不僅僅是水多一點(diǎn)或少一點(diǎn)的問題。重癥醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)對患者液體的管理，把液體當(dāng)成藥物一樣，嚴(yán)格把控液體的種類、劑量和輸注速度，以改善患者的臟器功能和預(yù)后。恰當(dāng)?shù)囊后w管理離不開在血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)下制訂動態(tài)、個(gè)體化方案。1、液體平衡與容量失衡重癥患者的液體管理主要是對患者液體平衡的把控。如果液體平衡把控的好，則能夠改善患者的容量失衡改善預(yù)后；如果液體平衡把控的不好，則可能加重已有的容量失衡，給患者帶來不利的結(jié)局。(1)液體正平衡與容量失衡：液體正平衡是指液體入量大于各種途徑排出液體量（包括非顯性失水、各種引流及尿量）的總和。早期液體正平衡可有效改善組織灌注；但也應(yīng)注意，重癥患者長時(shí)間的液體正平衡易發(fā)生容量過負(fù)荷，導(dǎo)致心功能衰竭、肺水腫、器官功能障切記，1CU病死率除與膿毒癥的發(fā)生率相關(guān)外，還與液體正平衡密切相關(guān)。

(2)液體負(fù)平衡與容量失衡：液體負(fù)平衡是指患者的液體出量明顯大于入量。對于心衰、ARDS、腦水腫等存在容量過負(fù)荷的患者，適度的液體負(fù)平衡有助于減輕患者的容量負(fù)荷，改善預(yù)后。但過度的液體負(fù)平衡常常伴隨著有效容量的不足，易導(dǎo)致低血容量休克、再灌注損傷、電解質(zhì)紊亂等。2．重癥患者液體復(fù)蘇的階段性

休克患者的液體復(fù)蘇通常可以分四個(gè)階段進(jìn)行，各階段的液體平衡目標(biāo)不盡相同。第一階段—急救階段：治療目標(biāo)是維持患者的生命體征。此階段可能需要快速液體復(fù)蘇，液體往往需要快速正平街，但需要在血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行，注意液體復(fù)蘇的度的把握。第二階段—優(yōu)化階段：經(jīng)過第一階段的液體復(fù)蘇，患者循環(huán)容量可能已基本穩(wěn)定，需要在血流動力學(xué)指導(dǎo)下對容量進(jìn)行微調(diào)，液體正平衡和負(fù)平衡均有可能，但幅度不宜過大。第三階段—穩(wěn)定階段：患者的循環(huán)與容量進(jìn)一步穩(wěn)定，維持液體平衡狀態(tài)，等待臟器功能恢復(fù)。第四階段—降階梯階段：逐漸停用血管活性藥物，組織內(nèi)的水返回血漿，應(yīng)使用利尿劑或增加血液凈化的脫水率積極脫水，達(dá)到液體負(fù)平衡。應(yīng)注意脫水的速度，避免導(dǎo)致新的低灌注發(fā)生。二、重癥血液凈化對容量失衡的調(diào)控策略當(dāng)重癥患者并發(fā)急性腎損傷，腎臟排水的能力降低或喪失，患者容易容易出現(xiàn)過負(fù)荷。此時(shí)，往往需要采用血液凈化來清除過多的水分和溶質(zhì)。然而，由于重癥患者的容量耐受區(qū)間比較窄，即使選擇了對血流動力學(xué)影響最小的連續(xù)血液凈化，也應(yīng)在血流動力學(xué)的指導(dǎo)下，采用目標(biāo)指導(dǎo)的容量管理策略，才能避免產(chǎn)生新的容量失衡，改善重癥患者的預(yù)后。（一）重癥血液凈化的液體管理離不開血流動力學(xué)指導(dǎo)要做好重癥患者血液凈化的液體管埋不是一件容易的事，液體稍微負(fù)平衡，休克就可能加重：液體稍微正平衡一些，就可能加重肺水腫。而接受血液凈化治療的患者已經(jīng)喪失了液體自身調(diào)節(jié)的能力，患者的容量狀態(tài)完全依賴于醫(yī)生對血液凈化的調(diào)整，若脫水目標(biāo)設(shè)置不恰當(dāng)，或沒有根據(jù)患者的容量狀態(tài)進(jìn)行參數(shù)調(diào)節(jié)，很容易出現(xiàn)容量不足或容量過多，影響患者的預(yù)后。重癥患者常常存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定：血液凈化又可能導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生新的波動

。對患者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，可以準(zhǔn)確評價(jià)患者的容量狀態(tài)和容量反應(yīng)，從而有助于指導(dǎo)液體平衡目標(biāo)的正確調(diào)整。此外，在患者的不同病程階段，應(yīng)采用不同的液體管理策略。因此，只有深入地理解和掌握血流動力學(xué)監(jiān)測與治療理論，才能做好

的液體管理，從而改善重癥患者近期和遠(yuǎn)期的預(yù)后。（二）重癥血液凈化的目標(biāo)指導(dǎo)容管理策略針對重癥血液凈化液體管理的難點(diǎn)，采剛目標(biāo)指導(dǎo)容量管理策略可以實(shí)現(xiàn)重癥血液凈化化期間精確的液體管理。1、液體平衡目標(biāo)與安全值的設(shè)定臨床醫(yī)生對接受連續(xù)血液凈化治療的患者選用掐動的血流動力學(xué)監(jiān)測手段，準(zhǔn)確評價(jià)患者的容量狀態(tài)，設(shè)定正確的液體平衡目標(biāo)和容量安全值。容量評估有很多血流動力學(xué)指標(biāo)，既包括中細(xì)靜脈壓(CVP)等壓力指標(biāo)，也包括心室舒張末容積（EDV）等容積指標(biāo)：既有靜態(tài)指標(biāo)，也有每搏量變異(svv)等功能性血流動力學(xué)指標(biāo)：此外通過超聲得到的下腔靜脈直徑變異率及主動脈血流速變異率也可評價(jià)容量。但沒有一個(gè)指標(biāo)是容量評價(jià)或液體反應(yīng)性評價(jià)的黃金標(biāo)準(zhǔn)。由于單一血流動力學(xué)指標(biāo)的局限性，在制訂液體平衡目標(biāo)時(shí)常常采用簡單指標(biāo)組合的方法，以增加容量評價(jià)的準(zhǔn)確性和易行性,如可以采用容量“金三角”的方法：首先，由三角的頂點(diǎn)進(jìn)入，確定灌注指標(biāo)血乳酸或SCVO2是否正?！み@是決定是否需要液體正平衡的先決條件：其次，如果乳酸或SCVO2正常，通過控制液體的負(fù)平衡降低中心靜脈壓，在灌注指標(biāo)正常的基礎(chǔ)上使中心靜脈壓保持雖低最低值：第三，“金三角”的另外一個(gè)頂端一容