醫(yī)院產(chǎn)科培訓(xùn)課件：《產(chǎn)后出血三例病案分享》

產(chǎn)后出血三例病案分享

病例二病例三2020年9月，唐某，因二次疤痕子宮，因先兆子宮破裂手術(shù)，術(shù)中子宮裂口深，血管損傷，行子宮全切術(shù)。2022年1月，敖某，足月經(jīng)產(chǎn)婦，因胎盤早剝手術(shù)，產(chǎn)后大出血，行子宮全切術(shù)，術(shù)中探查左側(cè)子宮深靜脈破裂。2022年4月，張某，足月經(jīng)產(chǎn)婦，因胎兒窘迫手術(shù)，產(chǎn)后大出血，術(shù)中探查左側(cè)子宮動(dòng)脈破裂。病例一病例簡介

唐某，女，33歲，已婚，G5P2，胎膜早破，疤痕子宮（二次），妊娠期糖尿病，31W妊娠，于2020.9.22入院。查體:T37℃，P114次/分，R20次/分，BP109/87mmHg。宮縮不規(guī)律，宮體無壓痛，羊水清，血常規(guī)Hb110g/L，給予地塞米松促胎肺成熟，心痛定口服抑制宮縮，硫酸鎂營養(yǎng)胎兒神經(jīng)，抗生素預(yù)防感染治療。病案一、病案記錄2020-09-2408:00，入院第二天，31+2周，孕婦感下腹陣發(fā)性疼痛，伴恥骨聯(lián)合上緣疼痛明顯，不規(guī)律，陰道少量流液，色清，無陰道流血。查體:T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP100/62mmHg，腹膨隆如孕周，子宮下段切口處壓痛，捫及不規(guī)律宮縮，胎心音134次/分，規(guī)律，宮口一指，先露-2，羊水清。Hb110g/L?？紤]先兆子宮破裂，擬急診手術(shù)。

手術(shù)中情況：子宮下段形成約6cm，薄，原子宮切口左側(cè)疤痕處菲薄，僅剩漿膜層。羊水血性伴血凝塊，胎方位ROA，按分娩機(jī)制娩出一活女嬰，阿普加評分5分/1分鐘，8分/5分鐘。探查子宮切口左側(cè)下方見一長約5cm破口，邊緣不整齊，延至宮頸，穿透至闊韌帶，左側(cè)后壁見一長約5cm破口，有活動(dòng)性出血。予縫扎止血，由于組織較脆，縫合困難，破口處有活動(dòng)性出血，向家屬交待病情，行子宮全切術(shù)。術(shù)中失血3500ml，輸少白紅細(xì)胞16u，冰凍血漿2400ml。

術(shù)后生命體征平穩(wěn)，病情平穩(wěn)，予哌拉西林鈉他唑巴坦+奧硝唑聯(lián)合抗感染，預(yù)防血栓等對癥支持治療，術(shù)后第七天出院。

敖某，女，33歲，已婚，G2P1，38+5W妊娠先兆臨產(chǎn)，妊娠期糖尿病，于2022.1.2入院。查體:T:36.8℃，P:102次/分，R:19次/分鐘，BP:106/78mmHg，宮縮不規(guī)律，宮口未開，胎膜未破。血常規(guī)Hb97g/L，PLT246×109/L。經(jīng)產(chǎn)婦，胎兒估重3400g，擬經(jīng)陰道試產(chǎn)，觀察產(chǎn)程。病案二、病案記錄2022-01-0510:10

入院第三天，39+1周妊娠，未捫及宮縮，子宮張力不高，宮體無壓痛，胎心音140次/分，規(guī)律，宮口未開，胎膜未破。胎心監(jiān)護(hù)提示有反應(yīng)型。故予米索前列醇片25ug陰道上藥1次軟化宮頸。2022-01-0516:35孕婦腹痛頻繁，無陰道流血、流液。體查:宮縮間隔1-2分鐘，持續(xù)30秒，子宮張力不高，宮體無壓痛，胎心136次/分。肛查:宮口1指，先露-2。胎心監(jiān)護(hù)CSTII類。2022-01-0517:09感規(guī)律下腹脹痛，伴少量陰道血性分泌物，無陰道流液。查體:T36.8℃P:102次/分，R:19次/分鐘，BP:106/78mmHg，規(guī)律宮縮，間隔1-2分鐘，持續(xù)25-30秒，強(qiáng)度II度，宮縮有間歇，子宮張力不高，宮體無壓痛，胎心音134次/分，規(guī)律。陰道內(nèi)見少量血性分泌物，宮頸光滑，宮口松，未見活動(dòng)性出血。肛查:宮口容1指，頸管消退70%，質(zhì)中，居中，先露-3，胎膜未破。胎心監(jiān)測提示II類。宮縮頻繁，予溫水沖洗陰道將米索前列醇?xì)堄嗨幬餂_洗干凈，胎心反應(yīng)欠佳，予面罩吸氧。

2022-01-0517:45現(xiàn)復(fù)查胎心監(jiān)測提示有中度變異，宮縮強(qiáng)度較前減弱，宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)25秒，強(qiáng)度I-II度，查看孕婦腹痛較前稍緩解，宮體無壓痛，子宮張力不高，宮縮有間歇，觀察。2022-01-0518:05

胎膜自破，生命體征正常范圍，血壓125/77mHg，脈搏98次/分，孕婦煩躁，捫及板狀腹，子宮張力高，宮體壓痛，胎心音110次/分，宮口開大1cm，先露-2，胎膜已破，羊水色清，伴少許淡血性分泌物?？紤]胎盤早剝、胎兒窘迫可能，立即請示上級醫(yī)師。

2022-01-0518:12該患大汗淋漓，煩躁，腹痛明顯。查體:捫及板狀腹，子宮張力高，宮體壓痛，胎心監(jiān)護(hù)提示胎心音110-120次/分，宮口開大1cm，先露-2，羊水色清。診斷胎盤早剝、胎兒窘迫，立即完善術(shù)前準(zhǔn)備及備血，急診聯(lián)系手術(shù)室，聯(lián)系新生兒科醫(yī)師。

手術(shù)情況：2022-01-05

18:35開始手術(shù)

子宮前壁呈紫藍(lán)色，羊水血性，約1000ml。探查胎位為頭位(LOT)，切口下方見胎兒右耳部，娩出一活男嬰，體重3350g，阿普加評2分/1分，予以積極復(fù)蘇搶救治療后4/5分鐘，4分/10分鐘，轉(zhuǎn)NICU監(jiān)護(hù)治療。胎盤娩出后子宮收縮差，暗紅色不凝血，出血多，探查子宮切口左側(cè)向下裂傷長約5cm，間斷縫合修補(bǔ)裂傷，立即輸血及血液制品，氨甲環(huán)酸1.5g靜地、馬來酸麥角新堿肌注無好轉(zhuǎn)，予以欣母佩肌注，子宮B-Lynch縫合術(shù)及雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后子宮收縮好轉(zhuǎn)，但宮腔出血仍多，暗紅色不凝血，考慮胎盤早剝及產(chǎn)后出血繼發(fā)DIC，予以纖維蛋白原1g靜滴，縫合宮腔。

此時(shí)，子宮收縮仍欠佳，再次予欣母佩1支肌注。手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血，左側(cè)闊韌帶形成血腫，清除血腫，因血腫臨近輸尿管，且行子宮下段裂傷修補(bǔ)，不能除外輸尿管損傷，泌尿外科會(huì)診予以行經(jīng)尿道輸尿管鏡膀胱左側(cè)輸尿管檢查+左側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)。搶救過程中同步予以輸血、血漿、血小板及冷沉淀補(bǔ)充凝血因子。經(jīng)以上處理后，創(chuàng)面滲血仍廣泛，遂予以明膠海綿及凝血酶凍干粉局部貼敷，4張連續(xù)紗布盆腔壓迫止血處理，留置盆腔引流管一枚后常規(guī)關(guān)腹。術(shù)后觀察宮底平臍，質(zhì)硬，陰道流血不多，色暗紅。

第一次手術(shù)歷時(shí)6+小時(shí)，術(shù)中失血8000ml，輸液2850ml，輸少白紅細(xì)胞30u，新鮮冰凍血漿2000ml，尿量約250ml，淡血性，因病情危重，術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。

ICU的治療過程

輸入新鮮冰凍血漿1200ml，冷沉淀20u，血小板2人份，紅細(xì)胞10U。

術(shù)后8小時(shí)

術(shù)后8小時(shí)1.68:40

血壓需要垂體+去甲腎上腺素維持，尿量300ml，盆腔引流1160ml，暗紅血液。肝功能、腎功能、心肌酶譜均異常，多器官功能障礙綜合征，DIC，病情仍危重。

血?dú)夥治鯬H7.276→7.222，Lac8.1→20，BE-B-2.7→-6.8

1.611:15

疑難病歷討論：考慮為胎盤早剝患者，凝血功能異常，建議繼續(xù)維持各器官功能，待凝血功能恢復(fù)、病情平穩(wěn)后再次手術(shù)取出紗布。

1.617:17

院外專家會(huì)診：繼續(xù)多器官及系統(tǒng)支持治療，目前考慮患者有局限性活動(dòng)性出血，建議完善腹部CTA，若病情持續(xù)惡化、出血不止，創(chuàng)造條件手術(shù)止血。

病情急轉(zhuǎn)直下CT：腹盆腔積血并多發(fā)血腫，盆腔造影劑外滲，考慮活動(dòng)性出血。1.623:00

再次疑難病歷討論：多器官及系統(tǒng)支持治療下，循環(huán)尚穩(wěn)定，目前針對活動(dòng)性出血，積極手術(shù)治療。

手術(shù)情況：1.623:40開始手術(shù)，歷時(shí)2+小時(shí)。見腹膜、肌層呈紫藍(lán)色，盆腔大量暗紅色陳舊性積血、伴血凝塊，清除血凝塊，取出盆腔壓迫紗布4張。見子宮水腫明顯，子宮前壁紫藍(lán)色，面積約8x7cm，質(zhì)地軟，右側(cè)附件外觀未見明顯異常，左側(cè)附件表面淤青、水腫。探查左側(cè)髂窩、骨盆漏斗韌帶及周邊形成一血腫，大小約15x10cm、張力高，擬先行子宮切除術(shù)+盆腔血腫清除術(shù)。

打開左側(cè)盆腔后腹膜，清除血腫，暴露左側(cè)髂內(nèi)、髂外動(dòng)靜脈及輸尿管，在髂內(nèi)動(dòng)脈起始處切斷子宮動(dòng)脈，暴露左側(cè)主韌帶，見子宮深靜脈不完全破裂，創(chuàng)面縫扎困難，予以不可吸收生物夾和鈦夾鉗夾子宮深靜脈，滲血大部分停止，少量滲血予以速即紗(可溶性止血紗布)1張局部貼敷創(chuàng)面，球囊局部壓迫處理。

術(shù)中出血3000+ml，腹腔積血、血凝塊約2500ml，輸血及血制品3210ml，尿液120ml，黃清。術(shù)后再次轉(zhuǎn)入ICU。

術(shù)后再次輸入紅細(xì)胞、血小板、人血白蛋白等血液制品，患者血?dú)夥治鲋饾u好轉(zhuǎn)，經(jīng)歷了感染、腸梗阻、腹壁切口裂開感染并愈合不良，病情逐漸好轉(zhuǎn)。

2.8磁共振：膽囊增大，膽囊膿腫并穿孔，膽囊窩、右側(cè)肝下間隙積膿。行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）。2.25行腹部切口II期清創(chuàng)縫合術(shù)，如期拆線。3.11帶膽道引流管出院。

張某，女，34歲，已婚，經(jīng)產(chǎn)婦，G3P1，胎膜早破，妊娠期糖尿病，39+6W妊娠，于2022.4.2806：07入院。查體:T

36.7℃，P

95次/分，R

20次/分，BP

128/85mmHg。血常規(guī)Hb118g/L，PLT82×109/L，觀察產(chǎn)程，做好產(chǎn)前準(zhǔn)備及產(chǎn)前指導(dǎo)。病案三、病案記錄4.2807:30原發(fā)性宮縮乏力，予以縮宮素靜滴加強(qiáng)宮縮。

4.2811:20宮口5cm，=0，胎膜突，?？s宮素。4.2812:17胎心90-154次/分，面罩吸氧，乳酸鈉林格500ml靜滴。4.2812:20胎膜自破，羊水清亮，胎心100-161次/分，30秒/1-2分鐘，宮口開全，先露+1。4.2812:30查胎方位LOT，胎心監(jiān)護(hù)：頻繁變異減速，宮縮時(shí)孕婦用力差，胎頭下降感不明顯，估計(jì)短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩，做術(shù)前準(zhǔn)備。4.2813:20

宮縮規(guī)律30秒/1-2分鐘，宮口開全，先露+1.5，胎方位為LOT，行胎心監(jiān)護(hù)提示為II類胎監(jiān)，宮縮時(shí)孕婦用力差，胎頭下降感不明顯，未見明顯羊水，結(jié)合目前考慮胎兒窘迫，估計(jì)短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩，擬急診行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

手術(shù)情況：4.2913：35，歷時(shí)3+小時(shí)

術(shù)中子宮切口下見胎兒左肩部，胎方位LOT胎頭深入盆腔，13:40娩出一活女嬰，見臍帶繞頸1周，體重2950g，阿普加8分/1分鐘內(nèi)，羊水清亮。術(shù)中檢查子宮下段左側(cè)肌層向下撕裂約3cm，局部血管滲血，且子宮質(zhì)地軟，收縮差，予以麥角、欣母佩治療后好轉(zhuǎn)。子宮左下側(cè)裂傷肌層間斷縫合，觀察宮腔及裂傷處出血明顯減少，關(guān)閉宮腔。左側(cè)圓韌帶下方出血，縫扎止血，未見活動(dòng)性出血，留置引流管后關(guān)腹。

術(shù)中失血3500ml，輸液約3700ml，尿量約200ml，黃清；輸入紅細(xì)胞懸液12U，血漿600ml。轉(zhuǎn)入ICU。

4-29

19:18

手術(shù)室送入ICU，查體:T

36.5℃，P

155次/分，R

19次/分，BP

52/40mmHg。

血?dú)夥治?PH7.167，Lac11.7mmol/l，BE-B-1.3mmo/L，HB74g/L。

輸入冷沉淀10，紅細(xì)胞4u，血漿800ml，血小板1人份。

2022-04-2920:00

轉(zhuǎn)入ICU后查血?dú)夥治觯貉t蛋白46g/L，血壓75/35mmHg，心率142次/分，腹腔引流暗紅色血液100ml，血紅蛋白較前明顯下降。

2022-04-2923:25

已予以紅細(xì)胞8u治療，患者血壓波動(dòng)在72-101/43-60mmHg，心率130-155次/分；腹腔引流暗紅色血液400ml，尿量500ml，血?dú)夥治觯貉t蛋白53g/L(較前次70g/L下降)，床旁B超：子宮直腸窩探及液性暗區(qū)范圍約3.0x2.1cm，左下腹探及一雜亂回聲，最大直徑約14.0cm?？紤]腹腔有出血，急診行剖腹探查術(shù)。

第二次手術(shù)情況：04-301：11開始手術(shù)，歷時(shí)1+小時(shí)

術(shù)中見：腹盆腔暗紅色積血約500ml，探及子宮左側(cè)闊韌帶后葉及腰大肌腹膜處藍(lán)染，形成腹膜后血腫，大小約10x10cm，血腫將子宮推向右側(cè)，血腫頂端見部分降結(jié)腸；將子宮托出腹腔，斷開左側(cè)圓韌帶，電刀分離打開闊韌帶后葉間隙，見子宮動(dòng)脈兩個(gè)斷端，絲線縫扎止血。7號絲線將斷開圓韌帶端端縫合。

術(shù)中失血100ml，輸液約900ml，輸入紅細(xì)胞8U，新鮮冰凍血漿600ml，血小板1人份，纖維蛋白原1g，凝血酶原復(fù)合物600U，尿量約600ml。

術(shù)后輸血、支持、加強(qiáng)抗感染治療，病情穩(wěn)定，恢復(fù)出院。一、待產(chǎn)病人觀察二、產(chǎn)程觀察三、手術(shù)技能嚴(yán)密觀察病情，尤其有合并癥、高危孕產(chǎn)婦。無論自發(fā)宮縮，還是使用藥物的宮縮，產(chǎn)程觀察需細(xì)致，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理。合理評估分娩方式，提高手術(shù)技巧及技能，減少手術(shù)中的損傷。反思

子宮動(dòng)脈：自髂內(nèi)動(dòng)脈前干發(fā)出，直徑約2mm，向內(nèi)下方穿經(jīng)子宮闊韌帶基底部，距子宮頸外側(cè)約2cm處從輸尿管末段的前上方越過達(dá)子宮側(cè)緣。

子宮動(dòng)脈：于陰道上子宮頸部(側(cè)穹隆上方)分為上、下兩支。

上支較粗，沿子宮側(cè)壁迂曲上行，稱子宮體支，行至子宮角處又分為底支、卵巢支及輸卵管支3個(gè)終支，后2個(gè)分支分別與卵巢動(dòng)脈的卵巢支和輸卵管支相吻合。

下支較細(xì)，分布于宮頸及陰道上部，稱子宮頸陰道支。一、產(chǎn)程中

及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中的異常、胎頭位置異常，如高直位、前不均傾位、額位、頦后位，這些胎位往往在宮頸口擴(kuò)張3～4cm后可經(jīng)陰道檢查證實(shí)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予正確的處理，把握剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)，盡量避免第二產(chǎn)程胎頭深嵌骨盆時(shí)再行剖宮產(chǎn)術(shù)，以減少副損傷及并發(fā)癥?？偨Y(jié)：如何避免剖宮產(chǎn)切口延裂二、第二產(chǎn)程轉(zhuǎn)剖

如胎頭深嵌入骨盆難以