病例質(zhì)量控制制度

病例質(zhì)量掌控制度1.背景與目的為了確保醫(yī)院的病例質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者的安全和權(quán)益，訂立該病例質(zhì)量掌控制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)院內(nèi)病例的書(shū)寫(xiě)、歸檔和管理流程，提高病例的完整性、準(zhǔn)確性和全都性，確保醫(yī)療過(guò)程的規(guī)范化和質(zhì)量的可控性。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員，包含但不限于醫(yī)生、護(hù)士、行政人員等。3.基本要求3.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)德、醫(yī)務(wù)職業(yè)道德和法律法規(guī)，保證工作的誠(chéng)信和責(zé)任心。3.2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格依照標(biāo)準(zhǔn)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范記錄病例信息，確保病例的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。3.3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照規(guī)定的病例歸檔和管理流程進(jìn)行操作，確保病例的安全、保密和易查找。4.病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范4.1病例應(yīng)采用書(shū)寫(xiě)工具書(shū)寫(xiě)，字跡清楚、工整、易于閱讀。4.2病例應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的基本信息，包含但不限于姓名、年齡、性別、住院號(hào)、床位號(hào)等。4.3病例應(yīng)認(rèn)真記錄患者的主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療計(jì)劃等相關(guān)內(nèi)容。4.4病例應(yīng)定時(shí)間次序記錄，確保記錄的連貫性和可追溯性。5.病例審核與質(zhì)控5.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)所填寫(xiě)的病例進(jìn)行自查和互查，確保病例的準(zhǔn)確性和完整性。5.2醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病例審核部門(mén)或委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)病例的審核和評(píng)估，確保病例的質(zhì)量和規(guī)范。5.3審核人員應(yīng)對(duì)病例進(jìn)行全面評(píng)估，包含但不限于病例的科學(xué)性、邏輯性、規(guī)范性和規(guī)定的要求是否滿(mǎn)足。6.病例歸檔與管理6.1醫(yī)院應(yīng)建立完善的病例歸檔和管理系統(tǒng)，確保病例的安全、保密和易查找。6.2病例應(yīng)依照規(guī)定的分類(lèi)進(jìn)行歸檔，包含但不限于按科室、疾病類(lèi)型等進(jìn)行分類(lèi)。6.3病例歸檔應(yīng)定時(shí)間次序進(jìn)行，確保病例的連貫性和可追溯性。6.4病例歸檔應(yīng)存放在特地的病例室或病例庫(kù)中，確保病例的安全和保密。6.5病例的查閱和借閱應(yīng)有明確的授權(quán)和審批程序，確保病例的保密性和合法性。7.病例質(zhì)量評(píng)估與改進(jìn)7.1醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行病例質(zhì)量評(píng)估，對(duì)病例的質(zhì)量和規(guī)范進(jìn)行評(píng)估和改進(jìn)。7.2病例質(zhì)量評(píng)估應(yīng)涵蓋病例的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和科學(xué)性等方面。7.3醫(yī)院應(yīng)訂立相應(yīng)的改進(jìn)措施和培訓(xùn)計(jì)劃，提高醫(yī)務(wù)人員的病例寫(xiě)作和管理本領(lǐng)。7.4醫(yī)院應(yīng)建立病例質(zhì)量反饋機(jī)制，鼓舞醫(yī)務(wù)人員參加病例質(zhì)量改進(jìn)和提出建議。8.懲罰與嘉獎(jiǎng)8.1對(duì)于嚴(yán)重違反病例質(zhì)量掌控制度的行為，醫(yī)院將視情節(jié)嚴(yán)重程度進(jìn)行相應(yīng)懲罰，包含但不限于警告、記過(guò)、降職等。8.2對(duì)于病例質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將予以相應(yīng)的嘉獎(jiǎng)，包含但不限于稱(chēng)贊、獎(jiǎng)金、晉升等。9.監(jiān)督與檢查9.1監(jiān)督部門(mén)應(yīng)對(duì)醫(yī)院的病例質(zhì)量掌控制度進(jìn)行定期檢查和監(jiān)督，確保其有效實(shí)施。9.2醫(yī)院應(yīng)搭配監(jiān)督部門(mén)的工作，供應(yīng)必需的文件和信息，接受監(jiān)督部門(mén)的檢查和監(jiān)督。9.3監(jiān)督部門(mén)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和不合規(guī)行為將及時(shí)進(jìn)行處理和整改，并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。10.實(shí)施與監(jiān)督10.1本制度自頒布之日起生效，醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員須嚴(yán)格遵守。10.2相關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本制度的宣傳和培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員充分了解和理解本制度的內(nèi)容和要求。10.3醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)本制度的實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)，在評(píng)估中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)和完善。10.4監(jiān)督部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本制度的監(jiān)督和檢查，對(duì)違反本制度的行為進(jìn)行處理