PDCA醫(yī)院品質管理改善項目-手術患者VTE防控健康教育改善案例

PDCA醫(yī)院品質管理改善案例構建手術患者VTE防控健康教育體系的護理專案改善2022.10護理質量改善案例大賽目錄CONTENTS01專案改善簡介02案例背景03案例介紹04主要成果05總結與探討專案改善簡介01質量管理的方法ABDCEPDCA——戴明環(huán)最基礎、最有效、最簡便、最常用的方法專案改善用于某個特殊項目或方案的管理，強調系統(tǒng)的改善6S管理通過規(guī)范現(xiàn)場、現(xiàn)物，營造一目了然的工作環(huán)境，培養(yǎng)良好的工作習慣，提升人的品質。品管圈用于解決工作中原因、對策不清楚的等較小的問題根本原因分析（RCA）常用于分析不良事件護理專案改善的方法和步驟護理專案改善——用于某個特殊項目或方案的管理，強調系統(tǒng)的改善。

適合于改善多個科室中等程度以上的護理質量問題：VTE基本預防執(zhí)行率降低壓瘡的發(fā)生率提高患者對基礎護理服務滿意度

降低跌倒的發(fā)生率確立主題現(xiàn)況調查設定目標分析原因確定要因制定對策實施對策效果評價鞏固及標準化案例背景02案例背景靜脈血栓栓塞癥（VTE)包括深靜脈血栓形成（VTE）和肺栓塞（PE），是外科圍手術期常見并發(fā)癥,不僅增加患者的住院時間和經濟負擔，甚至危及患者的生命。繼急性心肌梗塞和腦卒中后，VTE成為第三大代表性血管性疾病。據(jù)相關文獻報道[1,2]，住院患者中發(fā)生下肢VTE的風險高達20%~70%。參考文獻：[1]GirardP,SanchezO,LeroyerC,etal.Deepvenousthrombosisinpatientswithacutepulmonaryembolism:prevalence,riskfactors,andclinicalsignificance[J].Chest,2005,128(3):1593-1600.[2]GrantPJ,GreenMT,ChopraV,etal.Assessingthecapriniscoreforriskassesswentofvenousthromboembolisminhospitalizedmedicalpatients[J].AmJMed,2016,129(5):528-535案例背景我院區(qū)開放床位500張，有16個臨床科室，年病人量在15000人左右。2015年1月1日-2017年12月31日三年下肢深靜脈血栓共672例，肺栓塞猝死1例，且深靜脈血栓的發(fā)生例數(shù)、發(fā)生率在逐年增長。VTE發(fā)生率的增長除了與彩超檢查增加相關以外，它的高發(fā)生率也是不容忽視的客觀存在。案例背景外科系統(tǒng)靜脈血栓的發(fā)生例數(shù)比內科系統(tǒng)多，總體風險較高。有文獻報道：有效的早期預防，可使DVT發(fā)生率降30%~80%[4,5]本院區(qū)外科系統(tǒng)與內科系統(tǒng)靜脈血栓發(fā)生例數(shù)的比較參考文獻：[4]RaskobGE,AngchaisuksiriP,BlancoAN,etal.Thrombosis:amajorcontributortoglobaldiseaseburden[J].ArteriosclerThrombVascBiol,2014,34(11):2363-2371[5]CascianoJP,DotiwalaZ,KempR,etal.Economicburdenofrecurretvenousthromboembolism:analysisfromaU.S.hospitalperspective[J].AmJHealthSystPharm,2015,72(4):291-300VTE防控體系案例背景基本預防護士藥物合理使用藥劑師物理預防藥物預防醫(yī)生準確的輔助檢查檢驗師、彩超師醫(yī)技藥護

基本預防是預防VTE的基礎形式和有效方法,實施中要結合患者個體化情況，注意落實的準確性、依從性和有效性。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不同科室、不同疾病人群對VTE的認識不足，存在基本預防不能有效落實、依從性不高的現(xiàn)象。案例背景如何提高患者的依從性，保證VTE基本預防措施準確落實，有效減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生，改善患者的不良結局是我們迫切需要解決的問題。依從性準確性有效性案例介紹03案例介紹1.成立院科兩級VTE專案改善項目小組，明確小組職責和工作任務院級VTE專案改善小組共12人，由1名護理部副主任擔任組長，所有外科護士長為副組長，其余5人由科室1名護理骨干組成。各科室成立VTE專案改善小組，護士長為主要負責人。小組成員通過討論確立本次專案改善主題為“提高手術患者VTE基本預防依從性”，制定小組工作職責和工作任務。院級VTE小組護理部副主任護士長科級VTE小組護理骨干護理骨干護理骨干護理骨干護理骨干案例介紹2.現(xiàn)況調查：自行設計調查問卷問卷以《臥床患者常見并發(fā)癥護理專家共識》[6]為指導內容效度I-CVI在0.78-1.00之間，平均S-CVI為0.958，格朗巴赫系數(shù)α為0.770。對2019年4月-7月166名手術患者預防行為、阻礙因素進行調查，結果發(fā)現(xiàn)VTE基本預防運動措施執(zhí)行率64.92%，依從性較差。參考文獻：[6]中華護理學會行政管理專業(yè)委員會.臥床患者常見并發(fā)癥護理專家共識[J]中國護理管理，2018,18（6）：740-747案例介紹3.目標設定：“床上運動”和“早期下地”是VTE基本預防的核心措施結合現(xiàn)況調查的實際情況，本專案改善主要針對床上運動情況和早期下地進行改善。根據(jù)柏拉圖分析法，計算改善目標值，即手術患者VTE基本預防運動措施執(zhí)行率由64.92%提高至85.51%。目標值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×小組能力）=64.92%—（64.92%×76.73%×89%）≈20.59%案例介紹4.原因分析及要因確定頭腦風暴快速康復理念找到根因魚骨圖人物法環(huán)患者護士手術患者VTE基本預防行為依從性差的魚骨圖分析虛弱知識缺乏科室無規(guī)范的健康教育流程人依從性差疼痛遺忘醫(yī)生對患者指導不具體未督導落實健康教育資料缺乏VTE預防護理常規(guī)欠完善無早期活動方案科室對VTE工作不重視護士經驗性判斷運動指征對護士培訓不到位對VTE科普宣傳不夠家屬配合差宣教形式單一缺少多媒體信息化支撐物法環(huán)認知不足管路工作繁忙宣教能力不足健康教育內容不統(tǒng)一科室VTE質控落實不到位VTE質控標準不完善醫(yī)護溝通不順暢

案例介紹5.對策制定及實施：按照“5W1H”的原則制定干預對策，規(guī)范各科室VTE健康教育工作流程，形成有?？铺厣慕】到逃o理專案。例：骨科專案改善對策表項目主要原因改善對策負責人患者1.知識缺乏：未正確掌握動作要領、運動時間、運動次數(shù)等錄制“骨科臥床患者康復操”視頻進行示教康復操小組2.住院時間長，忘記運動將錄制好的康復操視頻每天定時播放，每天帶領患者一起運動責任護士3.對VTE理解存在誤區(qū)錄制《可怕的并發(fā)癥》《了解VTE》微視頻，增加患者對VTE的理解VTE視頻錄制小組護士1.對康復運動知識掌握較少對護士進行快速康復、VTE血栓預防與護理等知識的培訓護理部、護士長2.健康教育形式單一根據(jù)入院、術前、術后、出院等不同時機，采用口頭、書面、多媒體相結合的形式進行宣教。護理部、護士長3.缺乏對患者的督促和觀察對護士進行健康教育效果評價反饋的培訓，提高健康教育能力對已經發(fā)生VTE患者佩戴腳腕帶，納入交班內容，便于護士進行重點觀察及宣教。護理部、護士長醫(yī)生1.工作量大，不能對患者的運動康復做督導和檢查開展醫(yī)護一體化管理，加強醫(yī)護溝通，醫(yī)生明確患者活動內容，護士負責督導落實及反饋。護理部、科主任、護士長物1.健康教育資料缺乏梳理健康教育資料，制作“骨科臥床患者康復操”、《可怕的并發(fā)癥》《了解VTE》微視頻、《臥床患者常見并發(fā)癥》紙質版+微信版。康復操小組、VTE視頻錄制小組法1.缺少VTE預防健康教育工作流程及路徑在有效落實改善措施的基礎上，完善健康教育工作流程及路徑護士長2.科室VTE質控檢查標準不完善完善VTE質控標準，督導改善措施落實到位護士長、質控小組環(huán)1.護士經驗性判斷運動指征，醫(yī)護溝通不順暢在責任制整體護理的基礎上，開展醫(yī)護一體化管理，醫(yī)護共同查房，醫(yī)生明確患者活動內容，護士負責督導落實及反饋。護理部、科主任、護士長表1骨科患者VTE基本預防專案改善對策表骨科：對醫(yī)護進行培訓——ERAS、VTE預防知識、醫(yī)護一體化管理骨科專案骨科：建立醫(yī)護一體化管理模式醫(yī)生指導，護士督促，更好的指導患者康復鍛煉普外科、婦產科：術前集體教育發(fā)揮同伴教育的優(yōu)勢、充分理解早期下地的重要性、術前學會踝泵運動、深呼吸、有效咳嗽普外科：錄制運動音頻——冥想訓練+踝泵運動婦產科：錄制運動音頻——冥想訓練+踝泵運動+排氣操指導患者術后跟著音頻做運動，保證運動時間和頻次。

減輕術后疼痛、焦慮幫助盡早排氣普外科：建立術后早期活動方案+“首次下床護士協(xié)助”制度

案例介紹6.效果確認：外科手術患者VTE基本預防執(zhí)行率、術后首次下床時間、活動時長均有顯著性提升（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。觀察指標①手術患者VTE基本預防行為②患者術后首次下地時間、活動時長、術后第一天下地活動時長統(tǒng)計學方法：應用SPSS19.0軟件包進行統(tǒng)計分析。采用χ2檢驗、秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。表2

VTE專案改善前后兩組患者基本預防運動措施執(zhí)行率條目改善前標準化得分率(%)（實際得分/可能的最高分）改善后標準化得分率(%)（實際得分/可能的最高分）1.深呼吸方法正確81.799.72.每日堅持練習踝泵運動79.095.03.踝泵運動動作正確75.793.34.股四頭肌運動動作正確66.062.75.每日早、中、晚運動3次或以上65.391.06.有效咳嗽方法正確58.787.37.每日堅持練習股四頭肌運動58.363.08.每次練習床上運動6-10分鐘或以上51.393.79.每日堅持練習深呼吸和有效咳嗽48.390.3平均得分率64.9286.22表3

VTE專案改善前后兩組患者基本預防行為、下地時間及時長的比較組別例數(shù)無疾病限制可下地患者例數(shù)DVT基本預防運動執(zhí)行率（%）術后首次下地時間（h）M(Q1~Q3）首次下地活動時長(min)M(Q1~Q3）術后第一天下地活動時長(min)M(Q1~Q3）觀察組1468686.2219.00(11.00~20.0)10.00(10.00~20.0)30.00(10.00~52.50)對照組1669264.9220.00(19.00~25.75)8.00(5.00~10.00)15.00(10.00~20.00)統(tǒng)計值----X2=18.692Z=-5.20Z=-4.36Z=-3.66P值----0.000.000.000.00

案例介紹外科手術患者VTE基本預防執(zhí)行率、術后首次下床時間、活動時長均有顯著性提升（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義?；绢A防運動執(zhí)行率64.92%86.22%患者術后首次下地時間（均數(shù)/中位數(shù)）16.28h(19.00h)22.86h(20.00h)術后首次下地時長術后第一天活動時長（均數(shù)/中位數(shù)）（均數(shù)/中位數(shù)）

8.16min(8min)16.80min(15min)14.27min(10min)44.76min(30min)7.鞏固及標準化：案例介紹VTE健康教育路徑化各科室將提高VTE基礎預防依從性的各項對策，納入到科室健康教育路徑，形成標準化的VTE健康教育路徑。VTE健康教育規(guī)范化完善VTE的護理常規(guī)、質控標準及各項制度。VTE健康教育內容納入新護士規(guī)范化培訓中，提高新護士健康教育能力。VTE健康教育系統(tǒng)化納入外科各科室VTE標準化健康教育路徑構建VTE健康教育體系，定時更新主要成效04主要成效由于VTE的發(fā)生受多種因素的影響，因此靜脈血栓發(fā)生率的數(shù)據(jù)并不能作為本次改善的統(tǒng)計指標，容易發(fā)生偏倚。收集了改善后3個月與去年同期科室VTE