PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善項(xiàng)目-手術(shù)患者VTE防控健康教育改善案例

PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例構(gòu)建手術(shù)患者VTE防控健康教育體系的護(hù)理專案改善2022.10護(hù)理質(zhì)量改善案例大賽目錄CONTENTS01專案改善簡(jiǎn)介02案例背景03案例介紹04主要成果05總結(jié)與探討專案改善簡(jiǎn)介01質(zhì)量管理的方法ABDCEPDCA——戴明環(huán)最基礎(chǔ)、最有效、最簡(jiǎn)便、最常用的方法專案改善用于某個(gè)特殊項(xiàng)目或方案的管理，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)的改善6S管理通過(guò)規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物，營(yíng)造一目了然的工作環(huán)境，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣，提升人的品質(zhì)。品管圈用于解決工作中原因、對(duì)策不清楚的等較小的問(wèn)題根本原因分析（RCA）常用于分析不良事件護(hù)理專案改善的方法和步驟護(hù)理專案改善——用于某個(gè)特殊項(xiàng)目或方案的管理，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)的改善。

適合于改善多個(gè)科室中等程度以上的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題：VTE基本預(yù)防執(zhí)行率降低壓瘡的發(fā)生率提高患者對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)滿意度

降低跌倒的發(fā)生率確立主題現(xiàn)況調(diào)查設(shè)定目標(biāo)分析原因確定要因制定對(duì)策實(shí)施對(duì)策效果評(píng)價(jià)鞏固及標(biāo)準(zhǔn)化案例背景02案例背景靜脈血栓栓塞癥（VTE)包括深靜脈血栓形成（VTE）和肺栓塞（PE），是外科圍手術(shù)期常見并發(fā)癥,不僅增加患者的住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及患者的生命。繼急性心肌梗塞和腦卒中后，VTE成為第三大代表性血管性疾病。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1,2]，住院患者中發(fā)生下肢VTE的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20%~70%。參考文獻(xiàn)：[1]GirardP,SanchezO,LeroyerC,etal.Deepvenousthrombosisinpatientswithacutepulmonaryembolism:prevalence,riskfactors,andclinicalsignificance[J].Chest,2005,128(3):1593-1600.[2]GrantPJ,GreenMT,ChopraV,etal.Assessingthecapriniscoreforriskassesswentofvenousthromboembolisminhospitalizedmedicalpatients[J].AmJMed,2016,129(5):528-535案例背景我院區(qū)開放床位500張，有16個(gè)臨床科室，年病人量在15000人左右。2015年1月1日-2017年12月31日三年下肢深靜脈血栓共672例，肺栓塞猝死1例，且深靜脈血栓的發(fā)生例數(shù)、發(fā)生率在逐年增長(zhǎng)。VTE發(fā)生率的增長(zhǎng)除了與彩超檢查增加相關(guān)以外，它的高發(fā)生率也是不容忽視的客觀存在。案例背景外科系統(tǒng)靜脈血栓的發(fā)生例數(shù)比內(nèi)科系統(tǒng)多，總體風(fēng)險(xiǎn)較高。有文獻(xiàn)報(bào)道：有效的早期預(yù)防，可使DVT發(fā)生率降30%~80%[4,5]本院區(qū)外科系統(tǒng)與內(nèi)科系統(tǒng)靜脈血栓發(fā)生例數(shù)的比較參考文獻(xiàn)：[4]RaskobGE,AngchaisuksiriP,BlancoAN,etal.Thrombosis:amajorcontributortoglobaldiseaseburden[J].ArteriosclerThrombVascBiol,2014,34(11):2363-2371[5]CascianoJP,DotiwalaZ,KempR,etal.Economicburdenofrecurretvenousthromboembolism:analysisfromaU.S.hospitalperspective[J].AmJHealthSystPharm,2015,72(4):291-300VTE防控體系案例背景基本預(yù)防護(hù)士藥物合理使用藥劑師物理預(yù)防藥物預(yù)防醫(yī)生準(zhǔn)確的輔助檢查檢驗(yàn)師、彩超師醫(yī)技藥護(hù)

基本預(yù)防是預(yù)防VTE的基礎(chǔ)形式和有效方法,實(shí)施中要結(jié)合患者個(gè)體化情況，注意落實(shí)的準(zhǔn)確性、依從性和有效性。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不同科室、不同疾病人群對(duì)VTE的認(rèn)識(shí)不足，存在基本預(yù)防不能有效落實(shí)、依從性不高的現(xiàn)象。案例背景如何提高患者的依從性，保證VTE基本預(yù)防措施準(zhǔn)確落實(shí)，有效減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生，改善患者的不良結(jié)局是我們迫切需要解決的問(wèn)題。依從性準(zhǔn)確性有效性案例介紹03案例介紹1.成立院科兩級(jí)VTE專案改善項(xiàng)目小組，明確小組職責(zé)和工作任務(wù)院級(jí)VTE專案改善小組共12人，由1名護(hù)理部副主任擔(dān)任組長(zhǎng)，所有外科護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，其余5人由科室1名護(hù)理骨干組成。各科室成立VTE專案改善小組，護(hù)士長(zhǎng)為主要負(fù)責(zé)人。小組成員通過(guò)討論確立本次專案改善主題為“提高手術(shù)患者VTE基本預(yù)防依從性”，制定小組工作職責(zé)和工作任務(wù)。院級(jí)VTE小組護(hù)理部副主任護(hù)士長(zhǎng)科級(jí)VTE小組護(hù)理骨干護(hù)理骨干護(hù)理骨干護(hù)理骨干護(hù)理骨干案例介紹2.現(xiàn)況調(diào)查：自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷問(wèn)卷以《臥床患者常見并發(fā)癥護(hù)理專家共識(shí)》[6]為指導(dǎo)內(nèi)容效度I-CVI在0.78-1.00之間，平均S-CVI為0.958，格朗巴赫系數(shù)α為0.770。對(duì)2019年4月-7月166名手術(shù)患者預(yù)防行為、阻礙因素進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VTE基本預(yù)防運(yùn)動(dòng)措施執(zhí)行率64.92%，依從性較差。參考文獻(xiàn)：[6]中華護(hù)理學(xué)會(huì)行政管理專業(yè)委員會(huì).臥床患者常見并發(fā)癥護(hù)理專家共識(shí)[J]中國(guó)護(hù)理管理，2018,18（6）：740-747案例介紹3.目標(biāo)設(shè)定：“床上運(yùn)動(dòng)”和“早期下地”是VTE基本預(yù)防的核心措施結(jié)合現(xiàn)況調(diào)查的實(shí)際情況，本專案改善主要針對(duì)床上運(yùn)動(dòng)情況和早期下地進(jìn)行改善。根據(jù)柏拉圖分析法，計(jì)算改善目標(biāo)值，即手術(shù)患者VTE基本預(yù)防運(yùn)動(dòng)措施執(zhí)行率由64.92%提高至85.51%。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×小組能力）=64.92%—（64.92%×76.73%×89%）≈20.59%案例介紹4.原因分析及要因確定頭腦風(fēng)暴快速康復(fù)理念找到根因魚骨圖人物法環(huán)患者護(hù)士手術(shù)患者VTE基本預(yù)防行為依從性差的魚骨圖分析虛弱知識(shí)缺乏科室無(wú)規(guī)范的健康教育流程人依從性差疼痛遺忘醫(yī)生對(duì)患者指導(dǎo)不具體未督導(dǎo)落實(shí)健康教育資料缺乏VTE預(yù)防護(hù)理常規(guī)欠完善無(wú)早期活動(dòng)方案科室對(duì)VTE工作不重視護(hù)士經(jīng)驗(yàn)性判斷運(yùn)動(dòng)指征對(duì)護(hù)士培訓(xùn)不到位對(duì)VTE科普宣傳不夠家屬配合差宣教形式單一缺少多媒體信息化支撐物法環(huán)認(rèn)知不足管路工作繁忙宣教能力不足健康教育內(nèi)容不統(tǒng)一科室VTE質(zhì)控落實(shí)不到位VTE質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不完善醫(yī)護(hù)溝通不順暢

案例介紹5.對(duì)策制定及實(shí)施：按照“5W1H”的原則制定干預(yù)對(duì)策，規(guī)范各科室VTE健康教育工作流程，形成有?？铺厣慕】到逃o(hù)理專案。例：骨科專案改善對(duì)策表項(xiàng)目主要原因改善對(duì)策負(fù)責(zé)人患者1.知識(shí)缺乏：未正確掌握動(dòng)作要領(lǐng)、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)次數(shù)等錄制“骨科臥床患者康復(fù)操”視頻進(jìn)行示教康復(fù)操小組2.住院時(shí)間長(zhǎng)，忘記運(yùn)動(dòng)將錄制好的康復(fù)操視頻每天定時(shí)播放，每天帶領(lǐng)患者一起運(yùn)動(dòng)責(zé)任護(hù)士3.對(duì)VTE理解存在誤區(qū)錄制《可怕的并發(fā)癥》《了解VTE》微視頻，增加患者對(duì)VTE的理解VTE視頻錄制小組護(hù)士1.對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)知識(shí)掌握較少對(duì)護(hù)士進(jìn)行快速康復(fù)、VTE血栓預(yù)防與護(hù)理等知識(shí)的培訓(xùn)護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)2.健康教育形式單一根據(jù)入院、術(shù)前、術(shù)后、出院等不同時(shí)機(jī)，采用口頭、書面、多媒體相結(jié)合的形式進(jìn)行宣教。護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)3.缺乏對(duì)患者的督促和觀察對(duì)護(hù)士進(jìn)行健康教育效果評(píng)價(jià)反饋的培訓(xùn)，提高健康教育能力對(duì)已經(jīng)發(fā)生VTE患者佩戴腳腕帶，納入交班內(nèi)容，便于護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)觀察及宣教。護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)醫(yī)生1.工作量大，不能對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)做督導(dǎo)和檢查開展醫(yī)護(hù)一體化管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，醫(yī)生明確患者活動(dòng)內(nèi)容，護(hù)士負(fù)責(zé)督導(dǎo)落實(shí)及反饋。護(hù)理部、科主任、護(hù)士長(zhǎng)物1.健康教育資料缺乏梳理健康教育資料，制作“骨科臥床患者康復(fù)操”、《可怕的并發(fā)癥》《了解VTE》微視頻、《臥床患者常見并發(fā)癥》紙質(zhì)版+微信版。康復(fù)操小組、VTE視頻錄制小組法1.缺少VTE預(yù)防健康教育工作流程及路徑在有效落實(shí)改善措施的基礎(chǔ)上，完善健康教育工作流程及路徑護(hù)士長(zhǎng)2.科室VTE質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)不完善完善VTE質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，督導(dǎo)改善措施落實(shí)到位護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控小組環(huán)1.護(hù)士經(jīng)驗(yàn)性判斷運(yùn)動(dòng)指征，醫(yī)護(hù)溝通不順暢在責(zé)任制整體護(hù)理的基礎(chǔ)上，開展醫(yī)護(hù)一體化管理，醫(yī)護(hù)共同查房，醫(yī)生明確患者活動(dòng)內(nèi)容，護(hù)士負(fù)責(zé)督導(dǎo)落實(shí)及反饋。護(hù)理部、科主任、護(hù)士長(zhǎng)表1骨科患者VTE基本預(yù)防專案改善對(duì)策表骨科：對(duì)醫(yī)護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)——ERAS、VTE預(yù)防知識(shí)、醫(yī)護(hù)一體化管理骨科專案骨科：建立醫(yī)護(hù)一體化管理模式醫(yī)生指導(dǎo)，護(hù)士督促，更好的指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉普外科、婦產(chǎn)科：術(shù)前集體教育發(fā)揮同伴教育的優(yōu)勢(shì)、充分理解早期下地的重要性、術(shù)前學(xué)會(huì)踝泵運(yùn)動(dòng)、深呼吸、有效咳嗽普外科：錄制運(yùn)動(dòng)音頻——冥想訓(xùn)練+踝泵運(yùn)動(dòng)?jì)D產(chǎn)科：錄制運(yùn)動(dòng)音頻——冥想訓(xùn)練+踝泵運(yùn)動(dòng)+排氣操指導(dǎo)患者術(shù)后跟著音頻做運(yùn)動(dòng)，保證運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻次。

減輕術(shù)后疼痛、焦慮幫助盡早排氣普外科：建立術(shù)后早期活動(dòng)方案+“首次下床護(hù)士協(xié)助”制度

案例介紹6.效果確認(rèn)：外科手術(shù)患者VTE基本預(yù)防執(zhí)行率、術(shù)后首次下床時(shí)間、活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)均有顯著性提升（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察指標(biāo)①手術(shù)患者VTE基本預(yù)防行為②患者術(shù)后首次下地時(shí)間、活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后第一天下地活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2

VTE專案改善前后兩組患者基本預(yù)防運(yùn)動(dòng)措施執(zhí)行率條目改善前標(biāo)準(zhǔn)化得分率(%)（實(shí)際得分/可能的最高分）改善后標(biāo)準(zhǔn)化得分率(%)（實(shí)際得分/可能的最高分）1.深呼吸方法正確81.799.72.每日?qǐng)?jiān)持練習(xí)踝泵運(yùn)動(dòng)79.095.03.踝泵運(yùn)動(dòng)動(dòng)作正確75.793.34.股四頭肌運(yùn)動(dòng)動(dòng)作正確66.062.75.每日早、中、晚運(yùn)動(dòng)3次或以上65.391.06.有效咳嗽方法正確58.787.37.每日?qǐng)?jiān)持練習(xí)股四頭肌運(yùn)動(dòng)58.363.08.每次練習(xí)床上運(yùn)動(dòng)6-10分鐘或以上51.393.79.每日?qǐng)?jiān)持練習(xí)深呼吸和有效咳嗽48.390.3平均得分率64.9286.22表3

VTE專案改善前后兩組患者基本預(yù)防行為、下地時(shí)間及時(shí)長(zhǎng)的比較組別例數(shù)無(wú)疾病限制可下地患者例數(shù)DVT基本預(yù)防運(yùn)動(dòng)執(zhí)行率（%）術(shù)后首次下地時(shí)間（h）M(Q1~Q3）首次下地活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)(min)M(Q1~Q3）術(shù)后第一天下地活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)(min)M(Q1~Q3）觀察組1468686.2219.00(11.00~20.0)10.00(10.00~20.0)30.00(10.00~52.50)對(duì)照組1669264.9220.00(19.00~25.75)8.00(5.00~10.00)15.00(10.00~20.00)統(tǒng)計(jì)值----X2=18.692Z=-5.20Z=-4.36Z=-3.66P值----0.000.000.000.00

案例介紹外科手術(shù)患者VTE基本預(yù)防執(zhí)行率、術(shù)后首次下床時(shí)間、活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)均有顯著性提升（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；绢A(yù)防運(yùn)動(dòng)執(zhí)行率64.92%86.22%患者術(shù)后首次下地時(shí)間（均數(shù)/中位數(shù)）16.28h(19.00h)22.86h(20.00h)術(shù)后首次下地時(shí)長(zhǎng)術(shù)后第一天活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)（均數(shù)/中位數(shù)）（均數(shù)/中位數(shù)）

8.16min(8min)16.80min(15min)14.27min(10min)44.76min(30min)7.鞏固及標(biāo)準(zhǔn)化：案例介紹VTE健康教育路徑化各科室將提高VTE基礎(chǔ)預(yù)防依從性的各項(xiàng)對(duì)策，納入到科室健康教育路徑，形成標(biāo)準(zhǔn)化的VTE健康教育路徑。VTE健康教育規(guī)范化完善VTE的護(hù)理常規(guī)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及各項(xiàng)制度。VTE健康教育內(nèi)容納入新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中，提高新護(hù)士健康教育能力。VTE健康教育系統(tǒng)化納入外科各科室VTE標(biāo)準(zhǔn)化健康教育路徑構(gòu)建VTE健康教育體系，定時(shí)更新主要成效04主要成效由于VTE的發(fā)生受多種因素的影響，因此靜脈血栓發(fā)生率的數(shù)據(jù)并不能作為本次改善的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，容易發(fā)生偏倚。收集了改善后3個(gè)月與去年同期科室VTE