深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)課件

手外科醫(yī)院楊少芬

2013-3-22醫(yī)療保險(xiǎn)政策及常見問題1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0

12政策解讀深圳社會(huì)保險(xiǎn)常見問題1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0政策解讀1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0

深圳市現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)的險(xiǎn)種

參保范圍

基金籌集和管理

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇重點(diǎn)藥品管理參保人管理大型設(shè)備管理1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0一、深圳市現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)的險(xiǎn)種

基本醫(yī)療保險(xiǎn)養(yǎng)老保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0

本市實(shí)行多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。建立：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)：包含綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、少年兒童住院及大病門診醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)）醫(yī)保形式。綜合醫(yī)保住院醫(yī)保農(nóng)民工醫(yī)保醫(yī)療保險(xiǎn)的形式1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0綜合醫(yī)療保險(xiǎn)適用于下列人員：（一）具有本市戶籍的在職人員；（二）退休前具有本市戶籍，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員；（三）參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，在退休前已參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員；（四）達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員；（五）達(dá)到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員；（六）具有本市戶籍，18周歲以上未達(dá)到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員；（七）市政府規(guī)定的其他人員。鼓勵(lì)用人單位為其非本市戶籍員工參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。二、參保范圍1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0住院醫(yī)療保險(xiǎn)適用于下列人員：（一）非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員；（二）由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶籍退休人員；（三）具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員；（四）具有本市戶籍，18周歲以上且享受最低生活保障待遇的人員；（五）與本市除企業(yè)以外的其他用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工；（六）市政府規(guī)定的其他人員。未達(dá)法定退休年齡的本市戶籍生活困難人員非從業(yè)居民或未達(dá)法定退休年齡的本市戶籍低收入居民，可申請參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)適用于與本市企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工。

經(jīng)企業(yè)申請，低收入的非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員可參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)。1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0三、基金籌集本人工資總額的9％（含地補(bǔ)、生育），其中單位7％，個(gè)人2％

綜合醫(yī)保市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的1％（含地補(bǔ)、生育），其中單位交0.8％，個(gè)人交0.2％住院醫(yī)保每人每月12元，其中單位8元，個(gè)人4元農(nóng)民工醫(yī)保1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人建立個(gè)人賬戶，主要用于門診醫(yī)療費(fèi)用，具體比例如下：（一）參保人為未退休人員的，不滿45周歲的人員按繳費(fèi)基數(shù)的5%計(jì)入個(gè)人賬戶，45周歲以上的人員按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%計(jì)入個(gè)人賬戶；（二）參保人為退休人員的，按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計(jì)入個(gè)人賬戶。

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人建立社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金，從每個(gè)參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃出6元進(jìn)入?yún)⒈Ｈ诉x定社康中心所在的社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用；劃出1元作為調(diào)劑金，用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑。除進(jìn)入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金以外的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金。基金的管理1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0一、門診待遇（一）綜合醫(yī)保：在深圳市所有定點(diǎn)醫(yī)院均可門診記帳看病門診記帳：三個(gè)目錄（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施目錄）的項(xiàng)目均可用個(gè)人帳戶刷卡記帳。“十大檢查”：記帳80%輸血記帳：90%門診統(tǒng)籌：個(gè)人帳戶金額用完，并現(xiàn)金自付了市上年度在崗職工平均工資5%(2012年7月—2013年6月為2757元)以上部分，70歲以下參保人報(bào)銷70%，70歲以上參保人報(bào)銷80%。3種特病(惡性腫瘤化療、放療、介入和核素治療，腎衰腹透、血透，器官移植后抗排斥)：記帳90%社康中心就診：藥品目錄內(nèi)藥品費(fèi)30%基金記帳，70%個(gè)人帳戶支付，擴(kuò)大個(gè)人帳戶記帳范圍：帳戶余額超過上年度在崗職工1個(gè)月工資的(2012年7月—2013年6月為4595元)，其超出部分可以：①本人及其已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的父母、配偶及子女的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用②定點(diǎn)藥店購買藥品目錄內(nèi)的非處方藥③定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用④支付其父母、配偶及子女就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用退休人員：個(gè)人帳戶一次性補(bǔ)助500元，并每月補(bǔ)助20元。四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇重點(diǎn)1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0（二）住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保：就近選定社康中心門診藥品費(fèi)用：甲類和乙類藥品分別記帳80%和60%診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料：單價(jià)120元以下的：記帳90%；120元以上的，記帳120元；門診輸血：記帳70%3種特病(惡性腫瘤化療、放療、介入和核素治療，腎衰腹透、血透，器官移植后抗排斥)

：記帳90%每年門診費(fèi)用不超過800元經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)到其它定點(diǎn)醫(yī)院門診或在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診費(fèi)用按上述1、2條支付90%。1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0二、住院待遇（一）綜合醫(yī)保：三個(gè)目錄內(nèi)的在職記帳90%，退休記帳95%住院起付線：每次住院一、二、三級、市外醫(yī)院分別為100、200、300、400元千元以上醫(yī)用材料：國產(chǎn)記帳90%，進(jìn)口記帳60%，也有最高限額床位費(fèi)：最高60元/床日（二）住院醫(yī)保：同綜合醫(yī)保，只是沒有退休記帳的以上參保人地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保6年以上不設(shè)最高支付限額。（三）農(nóng)民工醫(yī)保：住院起付線：同綜合和住院醫(yī)保千元以上醫(yī)用材料：同綜合和住院醫(yī)保床位費(fèi)：最高37元/床日起付線以上住院費(fèi)用：按醫(yī)院級別支付不同比例：一、二、三、市外醫(yī)院分別為95%、90%、80%、70%。1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0三、家屬統(tǒng)籌和少兒醫(yī)保（一）家屬統(tǒng)籌：門診看病：三個(gè)目錄內(nèi)的，十大檢查，80%記賬，20%現(xiàn)金自付住院治療：不設(shè)起付線，符合醫(yī)保規(guī)定的記帳90%，每年最高記帳12萬元（二）少兒醫(yī)保：父母帳戶支付門診費(fèi)用：可用其參加綜合醫(yī)保的父母帳戶超過上年度1個(gè)月工資余額支付門診費(fèi)用。但十大檢查不可用父母帳戶。住院起付線：與住院醫(yī)保相同千元以上醫(yī)用材料：國產(chǎn)記帳90%。進(jìn)口記帳60%七種特材：按原醫(yī)保政策的設(shè)最高限額。門診大病：白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、腎衰透析、器官移植后的抗排斥費(fèi)用，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可以享受大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0

1、醫(yī)療服務(wù)類：掛號費(fèi)、特診診金費(fèi)、門診及住院病歷工本費(fèi)；院外會(huì)診費(fèi)、門診煎藥費(fèi)。2、治療項(xiàng)目類醫(yī)療費(fèi)用（1）各種器官或組織移植時(shí)，其購買器官源或組織源費(fèi)用；（2）除心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)之外的人工器官安裝和置換的費(fèi)用；（3）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管、骨髓移植以外的器官和組織移植費(fèi)用。器官和組織移植時(shí)供體的所有檢查和治療費(fèi)；（4）近視和斜視矯形術(shù)費(fèi)用；（5）戒煙、戒毒的費(fèi)用；（6）氣功療法、音樂療法（住院精神病人除外）、平衡醫(yī)學(xué)療法、營養(yǎng)療法和各種磁療等輔助性治療項(xiàng)目費(fèi)用；（7）人工肝治療；（8）抗腫瘤細(xì)胞免疫療法※（如LAKE細(xì)胞治療等），體液免疫治療、基因治療。

醫(yī)保住院不予償付的醫(yī)療服務(wù)類、治療費(fèi)用和其它費(fèi)用1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.02、其他醫(yī)療費(fèi)用（1）各種不孕（育）癥、性功能障礙、變性手術(shù)的診療項(xiàng)目費(fèi)用；（2）違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用，以及未婚患者的流產(chǎn)、引產(chǎn)、保胎、宮外孕、分娩等費(fèi)用；（3）住院期間使用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目和自費(fèi)材料的費(fèi)用；以及掛名住院、冒名住院、不符合入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（4）住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)鑒定后確定應(yīng)當(dāng)出院的，從確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用；或患者住院應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬而不記賬，然后拿費(fèi)用單據(jù)要求報(bào)銷的費(fèi)用；（5）因自殺、故意自傷、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀(jì)等行為引起的一切費(fèi)用；（6）因他人侵害行為造成傷害的醫(yī)療費(fèi)用；（7）由于工傷、交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療項(xiàng)目費(fèi)用；（8）由上述第（五）、（六）、（七）項(xiàng)原因引起的一切后續(xù)治療費(fèi)用；（9）不符合市大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目管理辦法規(guī)定的費(fèi)用；（10）各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用；（11）未經(jīng)廣東省或深圳市衛(wèi)生廳（局）、物價(jià)廳（局）、財(cái)政廳（局）正式批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目費(fèi)用；（12）未向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)手續(xù)，或已申報(bào)但未得到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)使用的各種檢查治療項(xiàng)目及醫(yī)院自制藥品的費(fèi)用；（13）職工社會(huì)保險(xiǎn)證生效之前或遺失但未掛失期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用；（14）國家、省、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生主管部門有具體規(guī)定不列入報(bào)銷范圍的其他費(fèi)用。1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.012

醫(yī)保病人原則上使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，嚴(yán)格按藥品說明書適應(yīng)癥用藥，不超范圍用藥；嚴(yán)格執(zhí)行限制性藥品的使用規(guī)定，不超限用藥，做到合理用藥。使用醫(yī)保目錄外藥品時(shí)，病人必須簽字同意，否則出現(xiàn)糾紛的費(fèi)用由責(zé)任人負(fù)責(zé)。3

出院帶藥限醫(yī)保藥品目錄內(nèi)屬于治療本人的藥品，一般不超過七日量。（工傷限帶藥7天）不準(zhǔn)帶檢查和治療出院。

門診急性病每次用藥為三天量，慢性病一般不超過七天量，因病情需要最長不超過一個(gè)月。五、藥品管理4代開藥：必須出示以下資料。（1）患者以前的就診病歷（2）患者社?？ǎ?）代開藥人的身份證資料齊全時(shí)，醫(yī)生應(yīng)要求代開藥人在處方背面注明代理人的身份證號碼、聯(lián)系電話。1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0參保人有以下情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可進(jìn)行調(diào)查，參保人應(yīng)予以配合，如實(shí)反映情況，并提供相關(guān)材料：（一）連續(xù)3個(gè)月內(nèi)普通門診就診次數(shù)累計(jì)30次以上的（每4小時(shí)人次）；（二）同一醫(yī)保年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)2萬元以上的；（三）住院保險(xiǎn)參保人在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)門診費(fèi)用總額超過800元；（四）尿毒癥透析月門診費(fèi)用大于1.5萬元的；（五）腎移植術(shù)后抗排異治療月門診費(fèi)用大于1.5萬元的；（六）弄虛作假參保的；（七）將本人的社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的，冒用他人社會(huì)保障卡的；（八）將本人社會(huì)保障卡存放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店的；（九）經(jīng)舉報(bào)有違反《辦法》規(guī)定行為的；（十）其他違規(guī)情形。六、參保人管理1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0顱內(nèi)多普勒血流圖（TCD）活動(dòng)平板心電圖（ECG—ETT）動(dòng)態(tài)心電圖（HOLTER）X—射線計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）核磁共振成像（MRI）體外震波碎石治療腎、膽結(jié)石（ESWL）高壓氧艙治療（HBO）心臟彩超（UCG）45678912310數(shù)字減影血管造影（DSA）介入檢查治療七、大型設(shè)備管理

大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目包括：（我院無大型設(shè)備）

1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0深圳社會(huì)保險(xiǎn)常見問題1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.01、深圳市現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)的險(xiǎn)種有哪幾種？1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0答：我市現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。

1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.02、基本醫(yī)療保險(xiǎn)包含哪幾種形式？1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0答：包含綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)四項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)形式。1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.03、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”是指什么？1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0答：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》，簡稱為“三個(gè)目錄”。1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.04、參保人可以委托他人代開藥嗎？1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.0答：可以，需提供（1）患者以前的就診病歷（2）患者社?？ǎ?）代開藥人的身份證（社?？ㄔO(shè)有密碼者可不提供）資料齊全時(shí)，醫(yī)生應(yīng)要求代開藥人在處方背面注明代理人的身份證號碼、聯(lián)系電話。1.深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)5.05、綜合醫(yī)保個(gè)人帳戶余額超過上年度在崗職工1個(gè)月工資（4595元）的，其超出部分可以用來做什么？1.深圳