第二篇 第五章 肺結(jié)核課件

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

第五章肺結(jié)核

第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好講授目的和要求?掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理?熟悉肺結(jié)核的X線特點及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗，卡介苗接種

1/79

第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其它檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)覽別診斷治療2第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好概述

結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升

3第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好遲發(fā)型(Ⅳ型）變態(tài)反應(yīng)

1.Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)4

4

發(fā)病機(jī)制第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時，致敏T細(xì)胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死3.發(fā)病過程中沒有抗體或補(bǔ)體的參與結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)

5

第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展:原發(fā)感染、繼發(fā)性結(jié)核、免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)6

吸入TB菌微粒

細(xì)胞免疫

類脂質(zhì)抵抗溶酶體酶

TB體內(nèi)存活

肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖

繁殖停止

肺組織炎癥

原發(fā)病灶

肺內(nèi)淋巴管肺內(nèi)淋巴結(jié)腫大

原發(fā)綜合征

直接/血播散

原發(fā)性結(jié)核

原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)、全身結(jié)核菌炎癥吸收、淋巴結(jié)縮小、TB被消滅良性經(jīng)過少數(shù)未被消滅休眠繼發(fā)性結(jié)核內(nèi)源性復(fù)發(fā)外源性感染白介素-1,6,TNF-α分泌↑淋巴和單核細(xì)胞聚集到TB入侵部位TB肉芽腫限制TB擴(kuò)散/殺滅TBCD4+T:促免疫反應(yīng)分化為TH1、TH2相互作用協(xié)調(diào)白介素-12促:T分化為TH1↑r干擾分泌,激活巨噬C抑制殺滅TB第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好

吸入TB菌微粒類脂質(zhì)抵抗溶酶體酶

TB體內(nèi)存活

肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖肺組織炎癥

原發(fā)病灶

肺內(nèi)淋巴管肺內(nèi)淋巴結(jié)腫大

原發(fā)綜合征

直接/血播散

原發(fā)性結(jié)核

7

第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好

TB體內(nèi)存活

細(xì)胞免疫原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)、全身結(jié)核菌繁殖停止炎癥吸收、淋巴結(jié)縮小、TB被消滅少數(shù)未被消滅休眠內(nèi)源性復(fù)發(fā)外源性感染繼發(fā)性結(jié)核第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好CD4+T:促免疫反應(yīng)分化為TH1、TH2相互作用協(xié)調(diào)肺泡巨噬細(xì)胞白介素-1,6,TNF-α分泌↑淋巴和單核細(xì)胞聚集到TB入侵部位限制TB擴(kuò)散/殺滅TBTB肉芽腫促:T分化為TH1、↑r干擾素分泌,激活巨噬細(xì)胞抑制、殺滅TB白介素-12第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥

10

第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好

A

快速繁殖，多位于巨噬細(xì)胞外、空洞干酪液化部分，易生耐藥變異

B

巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中，

C

半靜止可突然間歇性短暫生長繁殖

D

休眠菌異煙肼>>鏈霉素>利福平>乙胺丁醇吡嗪酰胺>>利福平>異煙肼利福平>>異煙肼結(jié)核菌生長速度

慢

快

病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖間歇化療:藥—延緩生長—間歇用藥頓服：藥—峰濃度—3倍殺菌作用

第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播散至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象

12第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好病理改變

取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與過敏反應(yīng)狀態(tài)1.基本病理改變：滲出、增生2.病變進(jìn)展改變:干酪樣壞死、液化與空洞形成、播散3.病變愈合改變:消散、纖維化、鈣化第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好1．滲出性病變

?病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒、淋巴和單核細(xì)胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞

?滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎

?抗酸染色可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌

14

第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好2．增生性病變

典型改變：結(jié)核結(jié)節(jié)—0.1mm,多個融合,

結(jié)節(jié)中央可出現(xiàn)壞死淋巴細(xì)胞上皮樣細(xì)胞：多角型，巨噬C吞噬TB體積變大而成，染色-淡伊紅色成纖維細(xì)胞郎格漢斯細(xì)胞：大量上皮樣細(xì)胞聚集形成多核細(xì)胞

15組成第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好

結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhansgiantcell）

體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合

肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好（二）病變進(jìn)展改變1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成3.播散第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好

?肉眼：壞死組織呈淡黃色,似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死?鏡檢：變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死

含脂質(zhì)多?多發(fā)在TB毒力強(qiáng)、菌量多、超敏反應(yīng)強(qiáng)、抵抗力低者1.干酪樣壞死第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好?干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞?其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結(jié)核桿菌

2.液化與空洞形成第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好?通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散?進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散?通過支氣管播散到其他肺部

213.播散第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶

22（三）病變愈合改變第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好臨床表現(xiàn)

癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等;空洞合并其它細(xì)菌感染——膿性痰結(jié)核血行播散時可有高熱

體征

取決于病變性質(zhì)和范圍

23第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好浸潤性肺結(jié)核第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好干酪樣肺炎第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好1.影像學(xué)

特點：“新老”并存，無特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

2.結(jié)核菌的檢查

確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈

3.纖維支氣管鏡檢查

實驗室和其他檢查

第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好4.結(jié)核菌素試驗

舊結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm

陰性，5～9mm

弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽性

29第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好肺結(jié)核的診斷程序

可疑癥狀

胸部X線檢查

痰檢查

確定有無活動性分類治療

第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好痰結(jié)核分支桿菌檢查1.標(biāo)本收集:多次涂陽者:1個標(biāo)本陽性率≈80%

2個≈90%

3個≈95%

初診:3份,含晨、夜痰；復(fù)診：2份/次2.痰涂:不能區(qū)分是TB還是非TB分枝桿菌3.痰培:費(fèi)時長,2∽6周;確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”4.藥敏:5.其它檢測枝術(shù):PCR、核酸探針.第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好1.原發(fā)型肺結(jié)核2.血行播散型肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核4.結(jié)核性胸膜炎5.肺外結(jié)核

肺結(jié)核分類原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核急、亞急、慢性1.浸潤性結(jié)核2.空洞性肺結(jié)核3.結(jié)核球4.干酪樣肺炎5.纖維空洞性肺結(jié)核

干性、滲出性、結(jié)核性膿胸6.菌陰肺結(jié)核

32骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好(一)原發(fā)型肺結(jié)核包括:原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核●縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大●肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大●縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化

33第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核

35第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好急性粟粒型肺結(jié)核細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下（肺尖至肺底結(jié)節(jié)大小、密度、分布三均勻）可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變

36

第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好

亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞

38

第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括:浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核干酪樣肺炎結(jié)核球纖維空洞性肺結(jié)核等

39第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好滲出性病變-呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布-局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚

40/79

浸潤性肺結(jié)核

浸潤性肺結(jié)核

纖維空洞性肺結(jié)核干酪性肺炎

第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好增生性病變-病變可為一個或幾個，密度增高，邊緣清楚-多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時存在

41第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好浸潤性肺結(jié)核第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好干酪樣肺炎-大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞-病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布

43特殊類型第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好結(jié)核球-通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起-多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化-周圍可有或無衛(wèi)星病灶

46第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好右上肺結(jié)核球

第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好左上肺結(jié)核球鈣化第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴(kuò)張

49

第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好（四）結(jié)核性胸膜炎IV型第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好菌陰肺結(jié)核定義：3次痰涂+1次痰培陰性的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.典型肺結(jié)核臨床癥狀+胸部X線表現(xiàn)2.抗結(jié)核治療有效3.PPD強(qiáng)陽性,Tb-Ig(+)4.臨床可排除非結(jié)核性疾患5.痰TB-PCR和探針檢測陽性6.肺外組織病理證實TB病變7.支氣管肺泡灌洗TB陽性8.支氣管或肺部組織病理證實TB病變

1-6中3項或7-8中任一項可確診

53第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核

V型第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好(一)分類(二)病變部位及范圍

(三)痰菌檢查：陽性（+），陰性(－)

(四)化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者

2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者

55第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺源性心臟?。┎⒋娌。ㄆ撸┦中g(shù)

第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好

繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治

18歲,男，乏力、盜汗半月，胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂

（+）復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后

35歲,女，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好1.肺炎浸潤型干酪性肺炎

2.肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

3.肺膿腫慢纖洞型

4.支擴(kuò)，慢支

5.縱隔和肺門疾病

6.其他發(fā)熱性疾病

59

鑒別診斷

第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好右上肺肺炎第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好肺癌第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好肺結(jié)核肺癌

62第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好右上肺肺膿腫

63第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好Ⅲ期矽肺第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好先天性肺囊腫第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好支氣管擴(kuò)張66第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好(一)化療(原則、藥物、方案)

1、原則:早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物

3.方案

67

治療第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好

一線藥物，二線藥物

1.異煙肼（isoniazidH）

2.利福平（rifampinR）

3.鏈霉素（streptomycinS）

4.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

5.乙胺丁醇（ethambutolE）

68

抗結(jié)核藥物第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好

表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z,PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0

S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好初治涂陽:①每日用藥：2HRZE/4HR②間歇用藥：2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂陽:①每日用藥：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰:①每日用藥：2HRZ/4HR②間歇用藥：2H3R3Z3/4H3R3

70

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案第二篇第五章肺結(jié)核實用性非常好

考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈病情判斷，療效考核，治療失敗第二篇第五章