《婦幼保健住院病歷質(zhì)量管理規(guī)范》編制說明

《婦幼保健住院病歷質(zhì)量管理規(guī)范》

（送審稿）編制說明

一、項目背景

病歷是重要的醫(yī)療文書，詳細(xì)記錄了醫(yī)療全過程，是醫(yī)

務(wù)人員在診療過程中客觀、真實、完整的原始記錄和總結(jié)。

對病人而言，是個人的健康檔案，涉及病人的健康狀況、民

事權(quán)利、個人隱私等，是維權(quán)的重要依據(jù)；對醫(yī)務(wù)人員而言，

它反映醫(yī)療工作的實際情況，同時通過記錄可以判斷醫(yī)務(wù)人

員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平等；在教學(xué)方面，一份內(nèi)容完整的病歷能

夠系統(tǒng)地反映出某個病例診療的全貌，是臨床教學(xué)中極具生

動性的教材；在法律證據(jù)方面，它是醫(yī)療糾紛爭議時的原始

證據(jù)，目前“打官司”就是“打病歷”；在醫(yī)院管理方面，

它是醫(yī)院管理中重要的信息資料，反映了醫(yī)院的醫(yī)療流程、

服務(wù)質(zhì)量等的管理水平，是檢查和監(jiān)督醫(yī)院依法、依規(guī)、科

學(xué)管理的可靠依據(jù)；也是醫(yī)院制定各種計劃、加強行政管理、

業(yè)務(wù)管理等決策的參考，更是醫(yī)療和健康統(tǒng)計重要的原始材

料，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計的可靠依據(jù)；同時，病

歷也是孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評審的重要依據(jù)。只有將各項醫(yī)

療核心制度真正融入診療活動中，并將診療全過程客觀、真

實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范地記錄入病歷，才能保障醫(yī)療

質(zhì)量安全和維護人民群眾的健康權(quán)益。

按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對病歷進行質(zhì)量評價，可以很好地把握醫(yī)

療機構(gòu)病歷書寫質(zhì)量，并且從中發(fā)現(xiàn)問題，找出病歷質(zhì)量缺

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陷和存在的醫(yī)療安全隱患，分析原因，持續(xù)改進，從而不斷

提高和夯實醫(yī)療質(zhì)量與安全，筑牢醫(yī)療安全底線。

目前針對“病歷質(zhì)量評價”尚未有相關(guān)的國際標(biāo)準(zhǔn)、國

家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和省地方標(biāo)準(zhǔn)，僅有《WS329-2011麻

醉記錄單》這一衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對麻醉記錄單的書寫及評價進

行了規(guī)范，并未針對所有的病歷文書。現(xiàn)在臨床所使用的《病

歷書寫基本規(guī)范》為2010年衛(wèi)生部下發(fā)的，發(fā)布年限較久

遠(yuǎn)，部分內(nèi)容已經(jīng)不適用；2018年國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)

的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》對18項醫(yī)療質(zhì)量安全核

心制度基本要求進行規(guī)范，其中部分內(nèi)容與目前所使用的

《病歷書寫基本規(guī)范》不一致。這就導(dǎo)致了病歷質(zhì)量評價部

門對病歷質(zhì)量評價存在疑惑，理解不一致，導(dǎo)致評價標(biāo)準(zhǔn)不

一致，目前亟需解決這一問題，因此，通過制定本文件，可

以有效解決婦幼保健住院病歷（含電子病歷）的規(guī)范化質(zhì)量

評價這一難題。

二、工作簡況

（一）任務(wù)來源

根據(jù)深圳市市場監(jiān)督管理局2023年5月下達(dá)的《深圳

市市場監(jiān)督管理局關(guān)于下達(dá)2023年深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)計劃項

目任務(wù)的通知》，本項目由深圳市衛(wèi)生健康委員會提出并歸

口，由深圳市婦幼保健院牽頭起草。

（二）主要起草過程

1.編寫標(biāo)準(zhǔn)初稿

2021年12月～2022年2月，項目的前期準(zhǔn)備，包括標(biāo)

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準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、擬立項標(biāo)準(zhǔn)的起草、討論，參與單位的溝通協(xié)調(diào)，

完成標(biāo)準(zhǔn)初稿。

2.申請地標(biāo)立項

2022年2月申報2022年深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)制修訂計劃項

目，未能立項。

2023年1月～2023年2月，對標(biāo)準(zhǔn)初稿進行修改，編

寫《深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)制修訂計劃項目建議書（2023年）》，

申報2023年深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)制修訂計劃項目。

2023年5月，根據(jù)《深圳市市場監(jiān)督管理局關(guān)于下達(dá)

2023年深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)計劃項目任務(wù)的通知》，《婦幼保健

住院病歷質(zhì)量管理規(guī)范》被列入2023年深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)制

修訂計劃。

3.開展專題討論

2023年5月～2023年6月，獲得深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)立項

后，深圳市婦幼保健院牽頭制定了工作計劃，建立了標(biāo)準(zhǔn)工

作群。

2023年7月7日，于深圳市婦幼保健院紅荔院區(qū)3棟5

樓會議室組織各參與起草的專家召開標(biāo)準(zhǔn)第一次專題討論

會議，會議針對標(biāo)準(zhǔn)的第四部分“住院病歷質(zhì)量評價”中的

“4.2單項否決項”及“4.3病歷評價內(nèi)容及分值”進行逐

條討論，達(dá)成一致的修改意見。

2023年8月9日，于深圳市婦幼保健院紅荔院區(qū)3棟6

樓會議室組織各參與起草的專家召開標(biāo)準(zhǔn)第二次專題討論

會議，會議針對上次討論后修改的內(nèi)容進行確認(rèn)，并對標(biāo)準(zhǔn)

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的第四部分“住院病歷質(zhì)量評價”中的“4.1評價規(guī)則”進

行討論，達(dá)成一致的修改意見。

2023年9月12日，于深圳市婦幼保健院紅荔院區(qū)3棟

6樓會議室組織各參與起草的專家召開標(biāo)準(zhǔn)第三次專題討論

會議，會議上對擬送審標(biāo)準(zhǔn)稿進行全部內(nèi)容的逐項討論，并

對部分修改內(nèi)容達(dá)成一致的修改意見。

4.完成送審材料

2023年9月～10月，形成標(biāo)準(zhǔn)送審稿、撰寫編制說明，

送審材料提交至深圳市衛(wèi)生健康委員會。

5.征求意見

2023年10月12日～11月17日，編制組申請通過深圳

市衛(wèi)生健康委員會門戶網(wǎng)站公開征求意見，無反饋意見，同

時，由深圳市衛(wèi)生健康委員會下發(fā)通知征求各區(qū)衛(wèi)生健康行

政部門和委屬各單位意見，共收到反饋意見18條，編制組

對逐條意見進行分析討論，2條意見部分采納，16條意見未

采納，形成征求意見匯總處理表，同時，對標(biāo)準(zhǔn)送審稿進行

修改。

三、主要內(nèi)容及技術(shù)依據(jù)

（一）范圍

本文件規(guī)定了婦幼保健住院病歷的評價內(nèi)容。

本文件適用于婦幼保健住院終末及環(huán)節(jié)病歷（含電子病

歷）的質(zhì)量評價。

（二）術(shù)語和定義

本章給出了標(biāo)準(zhǔn)中所涉及的24個術(shù)語和定義，包括入

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院記錄、再次或多次入院記錄、主訴、現(xiàn)病史、既往史、初

步診斷等，主要是依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈病歷書寫基本規(guī)

范〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）、《關(guān)于印發(fā)〈廣

東省病歷書寫與管理規(guī)范〉的通知》（粵衛(wèi)〔2011〕53號）、

《2014病歷書寫基本規(guī)范詳解》和《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全

核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）。

（三）住院病歷質(zhì)量評價

第4.1條主要是依據(jù)《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動

（2023—2025年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2023﹞12號）、

《國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司關(guān)于征求〈病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動

方案（2023—2025年）〉意見的函》和《廣東省衛(wèi)生健康委

員會廣東省中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)〈廣東省全面提升醫(yī)療質(zhì)量

行動方案（2023—2025年）〉的通知》（粵衛(wèi)醫(yī)函﹝2023﹞

49號）。

第4.2條主要是依據(jù)《市衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)〈深圳市

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)〉（2016版）的通知》（深衛(wèi)計醫(yī)政

〔2016〕182號）的相關(guān)要求和日常質(zhì)控工作實際要求編制

的。

第4.3條主要是依據(jù)《市衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)〈深圳市

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)〉（2016版）的通知》（深衛(wèi)計醫(yī)政

〔2016〕182號）的相關(guān)要求和日常質(zhì)控工作實際要求編制

的。

第4.4條主要是依據(jù)《市衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)〈深圳市

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)〉（2016版）的通知》（深衛(wèi)計醫(yī)政

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〔2016〕182號）的相關(guān)要求和日常質(zhì)控工作實際要求編制

的。

四、各章條主要條款的說明

《婦幼保健住院病歷質(zhì)量管理規(guī)范》包括范圍、規(guī)范性

引用文件、術(shù)語和定義、住院病歷質(zhì)量評價。

（一）范圍

本文件規(guī)定了婦幼保健住院病歷的評價內(nèi)容。

本文件適用于婦幼保健住院終末及環(huán)節(jié)病歷（含電子病

歷）的質(zhì)量評價。

（二）術(shù)語和定義

對入院記錄、再次或多次入院記錄、主訴、現(xiàn)病史、既

往史、初步診斷等24個術(shù)語進行了定義。

（三