病歷書寫與信息記錄制度

病歷書寫與信息記錄制度1.簡(jiǎn)介本規(guī)章制度旨在規(guī)范醫(yī)院內(nèi)病歷書寫與信息記錄的流程和標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確、完整、安全和保密，在供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)保護(hù)患者隱私和權(quán)益。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部的醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)療服務(wù)部門，包含門診、住院、急診以及其他輔佑襄助科室。3.責(zé)任與權(quán)限3.1醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人（以下簡(jiǎn)稱管理負(fù)責(zé)人）負(fù)責(zé)訂立、審查和監(jiān)督本制度的執(zhí)行。3.2每個(gè)科室設(shè)立信息管理員，負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室內(nèi)病歷書寫與信息記錄的規(guī)范執(zhí)行情況。3.3醫(yī)生、護(hù)士和其他相關(guān)人員應(yīng)嚴(yán)格依照本制度的規(guī)定履行相關(guān)責(zé)任和權(quán)限。4.病歷書寫規(guī)范4.1病歷應(yīng)當(dāng)詳實(shí)、準(zhǔn)確，并包含以下內(nèi)容：患者個(gè)人信息：姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等；主訴和既往病史：患者的重要不適癥狀和以往的疾病史；體格檢查：對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查，包含生命體征等；輔佑襄助檢查：包含試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、病理學(xué)等相關(guān)結(jié)果；診斷和治療方案：對(duì)疾病的診斷以及相應(yīng)的治療計(jì)劃；醫(yī)師的簽名和日期：每條記錄都應(yīng)有醫(yī)師的簽名和書寫的日期。4.2病歷應(yīng)使用明確、簡(jiǎn)潔、規(guī)范和通用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁使用不規(guī)范和不明確的縮寫或非專業(yè)用語(yǔ)。4.3病歷應(yīng)依照時(shí)間次序進(jìn)行書寫，以便瀏覽者了解患者的病情發(fā)展和治療過(guò)程。4.4病歷應(yīng)由醫(yī)生親自書寫，且一人一病歷，嚴(yán)禁代寫、抄襲或竄改他人病歷。5.信息記錄安全和保密5.1全部病歷和醫(yī)療信息應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院指定的電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)檔案中。5.2醫(yī)院應(yīng)確保電子病歷系統(tǒng)的穩(wěn)定、安全，并設(shè)置權(quán)限管理機(jī)制，確保不同崗位用戶只能訪問(wèn)其職責(zé)范圍內(nèi)的信息。5.3全部醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)應(yīng)遵守個(gè)人信息保護(hù)法律法規(guī)，嚴(yán)格保護(hù)患者隱私和醫(yī)療信息的保密性。5.4任何人不得未經(jīng)患者同意，向他人泄露患者的病歷和醫(yī)療信息，否則將承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。6.病歷書寫與信息記錄流程6.1患者就診后，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的病史詢問(wèn)和體格檢查。6.2醫(yī)生應(yīng)及時(shí)記錄患者的主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查結(jié)果等信息，并訂立相應(yīng)的診斷和治療方案。6.3醫(yī)生應(yīng)在患者病歷中簽名并標(biāo)注日期，確保病歷的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。6.4醫(yī)生應(yīng)及時(shí)將患者的病歷和相關(guān)信息錄入電子病歷系統(tǒng)或交給信息管理員進(jìn)行歸檔。6.5信息管理員負(fù)責(zé)對(duì)病歷的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性進(jìn)行審核，并及時(shí)提示醫(yī)生進(jìn)行增補(bǔ)或修改。6.6電子病歷系統(tǒng)管理員應(yīng)定期備份和維護(hù)系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的安全和可靠性。7.培訓(xùn)和監(jiān)督7.1醫(yī)院應(yīng)定期開展醫(yī)生和護(hù)士的病歷書寫和信息記錄規(guī)范培訓(xùn)。7.2管理負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的病歷書寫和信息記錄情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查。7.3對(duì)于病歷書寫和信息記錄存在不規(guī)范情況的醫(yī)生和護(hù)士，應(yīng)予以必需的矯正和引導(dǎo)。8.風(fēng)險(xiǎn)管理和追溯8.1醫(yī)院應(yīng)建立完善的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正病歷書寫和信息記錄中的錯(cuò)誤和不規(guī)范行為。8.2對(duì)于病歷書寫和信息記錄中的錯(cuò)誤和不規(guī)范行為，醫(yī)院應(yīng)開展追溯調(diào)查，并采取相應(yīng)的矯正措施。8.3醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全性評(píng)估和漏洞修復(fù)，以防止非法訪問(wèn)和數(shù)據(jù)丟失。9.違反規(guī)定的處理9.1對(duì)于違反本制度的醫(yī)生、護(hù)士和其他相關(guān)人員，醫(yī)院將采取相應(yīng)的紀(jì)律處分，包含但不限于口頭警告、書面警告、記過(guò)、降職、辭退等。9.2對(duì)于涉及泄露患者隱私和醫(yī)療信息的行為，醫(yī)院將追究相應(yīng)的法律責(zé)任，并向患者供應(yīng)賠償。10.結(jié)束語(yǔ)本規(guī)章制度的實(shí)施旨在規(guī)范醫(yī)院病歷書寫和信息記錄的流程，提高醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性和可靠性，保護(hù)患者隱私和權(quán)益。全部