病歷書寫與信息記錄制度

病歷書寫與信息記錄制度1.簡介本規(guī)章制度旨在規(guī)范醫(yī)院內(nèi)病歷書寫與信息記錄的流程和標準，確保醫(yī)療信息的準確、完整、安全和保密，在供應醫(yī)療服務的同時保護患者隱私和權益。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部的醫(yī)生、護士和醫(yī)療服務部門，包含門診、住院、急診以及其他輔佑襄助科室。3.責任與權限3.1醫(yī)院管理負責人（以下簡稱管理負責人）負責訂立、審查和監(jiān)督本制度的執(zhí)行。3.2每個科室設立信息管理員，負責監(jiān)督本科室內(nèi)病歷書寫與信息記錄的規(guī)范執(zhí)行情況。3.3醫(yī)生、護士和其他相關人員應嚴格依照本制度的規(guī)定履行相關責任和權限。4.病歷書寫規(guī)范4.1病歷應當詳實、準確，并包含以下內(nèi)容：患者個人信息：姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等；主訴和既往病史：患者的重要不適癥狀和以往的疾病史；體格檢查：對患者進行全面的體格檢查，包含生命體征等；輔佑襄助檢查：包含試驗室檢查、影像學、病理學等相關結果；診斷和治療方案：對疾病的診斷以及相應的治療計劃；醫(yī)師的簽名和日期：每條記錄都應有醫(yī)師的簽名和書寫的日期。4.2病歷應使用明確、簡潔、規(guī)范和通用的醫(yī)學術語進行書寫，嚴禁使用不規(guī)范和不明確的縮寫或非專業(yè)用語。4.3病歷應依照時間次序進行書寫，以便瀏覽者了解患者的病情發(fā)展和治療過程。4.4病歷應由醫(yī)生親自書寫，且一人一病歷，嚴禁代寫、抄襲或竄改他人病歷。5.信息記錄安全和保密5.1全部病歷和醫(yī)療信息應存儲在醫(yī)院指定的電子病歷系統(tǒng)或紙質檔案中。5.2醫(yī)院應確保電子病歷系統(tǒng)的穩(wěn)定、安全，并設置權限管理機制，確保不同崗位用戶只能訪問其職責范圍內(nèi)的信息。5.3全部醫(yī)務人員在使用電子病歷系統(tǒng)時應遵守個人信息保護法律法規(guī)，嚴格保護患者隱私和醫(yī)療信息的保密性。5.4任何人不得未經(jīng)患者同意，向他人泄露患者的病歷和醫(yī)療信息，否則將承當相應的法律責任。6.病歷書寫與信息記錄流程6.1患者就診后，醫(yī)生應進行認真的病史詢問和體格檢查。6.2醫(yī)生應及時記錄患者的主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查結果等信息，并訂立相應的診斷和治療方案。6.3醫(yī)生應在患者病歷中簽名并標注日期，確保病歷的真實性和準確性。6.4醫(yī)生應及時將患者的病歷和相關信息錄入電子病歷系統(tǒng)或交給信息管理員進行歸檔。6.5信息管理員負責對病歷的完整性、準確性和規(guī)范性進行審核，并及時提示醫(yī)生進行增補或修改。6.6電子病歷系統(tǒng)管理員應定期備份和維護系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的安全和可靠性。7.培訓和監(jiān)督7.1醫(yī)院應定期開展醫(yī)生和護士的病歷書寫和信息記錄規(guī)范培訓。7.2管理負責人應對醫(yī)生和護士的病歷書寫和信息記錄情況進行監(jiān)督和檢查。7.3對于病歷書寫和信息記錄存在不規(guī)范情況的醫(yī)生和護士，應予以必需的矯正和引導。8.風險管理和追溯8.1醫(yī)院應建立完善的風險管理機制，及時發(fā)現(xiàn)和矯正病歷書寫和信息記錄中的錯誤和不規(guī)范行為。8.2對于病歷書寫和信息記錄中的錯誤和不規(guī)范行為，醫(yī)院應開展追溯調查，并采取相應的矯正措施。8.3醫(yī)院應定期對電子病歷系統(tǒng)進行安全性評估和漏洞修復，以防止非法訪問和數(shù)據(jù)丟失。9.違反規(guī)定的處理9.1對于違反本制度的醫(yī)生、護士和其他相關人員，醫(yī)院將采取相應的紀律處分，包含但不限于口頭警告、書面警告、記過、降職、辭退等。9.2對于涉及泄露患者隱私和醫(yī)療信息的行為，醫(yī)院將追究相應的法律責任，并向患者供應賠償。10.結束語本規(guī)章制度的實施旨在規(guī)范醫(yī)院病歷書寫和信息記錄的流程，提高醫(yī)療信息的準確性和可靠性，保護患者隱私和權益。全部