2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展課件

2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展

急診醫(yī)學(xué)十大研究進展2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展Chapter2氨甲環(huán)酸治療外傷出血1小時內(nèi)給藥最佳Chapter3院前主動按壓減壓CPR

可在減壓階段得到更高的胸內(nèi)負壓Chapter4僅胸外按壓的CPR效果不及常規(guī)CPR

日本分析了日本全國急診醫(yī)療數(shù)據(jù)庫Chapter5成人心搏驟停院前氣管插管預(yù)后差美國北卡萊羅納州1142例成人心搏驟停ContentsChapter1穩(wěn)定的肺栓塞住院和門診治療效果相似

肺栓塞（PE）患者應(yīng)住院治療2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展Chapter7腎上腺素與心搏驟停

澳大利亞研究534例心搏驟?；颊逤hapter8心肺復(fù)蘇術(shù)何時電除顫Chapter9hs-Tn試劑檢測AMI

1197例急性心肌梗死Chapter10何時不必行腰椎穿刺術(shù)

頭顱CT檢查陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血ContentsChapter6兒童閉合性顱腦損傷急診CT正常者神經(jīng)并發(fā)癥風(fēng)險低2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展HotTipHowdoIincorporatemyLOGOtoaslidethatwillapplytoalltheotherslides?Onthe[View]menu,pointto[Master],andthenclick[SlideMaster].Changeimagestotheoneyoulike,thenitwillapplytoalltheotherslides.[Imageinformationinproduct]Image:Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展兒童閉合性顱腦損傷急診CT正常者神經(jīng)并發(fā)癥風(fēng)險低

兒科急診醫(yī)療應(yīng)用研究網(wǎng)絡(luò)（PECARN）研究者對一項前瞻性隊列觀察研究按計劃進行了二級分析（secondary

analysis）。研究者評估了閉合性顱腦損傷（孤立性或多系統(tǒng)創(chuàng)傷）、初始格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分為14或15分、急診CT掃描結(jié)果正常的兒童（＜18歲）患者的神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率。在2年的研究期間，符合入組條件的患者有13543例（平均年齡為8.9歲，20%＜2歲），其中2485例（18%）為住院患者。在住院患者中，137例（6%）后續(xù)接受了影像學(xué)檢查，其中16例（0.6%）有異常發(fā)現(xiàn)。在出院患者中，197例（2%）后續(xù)接受了影像學(xué)檢查，其中5例（0.05%）有異常發(fā)現(xiàn)?；颊呔鶡o需神經(jīng)外科干預(yù)治療。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展腎上腺素與心搏驟停

在首項腎上腺素治療心搏驟停的隨機、雙盲、安慰劑對照研究中，澳大利亞研究人員共納入了534例任何原因?qū)е碌脑和庑牟E停成人患者（平均年齡為65歲，73%為男性），隨機給予其腎上腺素或生理鹽水，不給予其他復(fù)蘇藥物，但允許醫(yī)療輔助人員應(yīng)用包括電除顫在內(nèi)的其他標(biāo)準的心肺復(fù)蘇技術(shù)。結(jié)果顯示，腎上腺素組和對照組作為主要研究終點的康復(fù)出院率無顯著差異（4.0%

vs.

1.9%），有評論認為這可能是因為研究效力不足；但腎上腺素組院前自主循環(huán)恢復(fù)和急診轉(zhuǎn)至專科病房的概率顯著高于對照組（23.5%

vs.

8.4%）。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展心肺復(fù)蘇術(shù)：何時電除顫？該研究納入美國和加拿大復(fù)蘇終點研究（Resuscitation

Outcomes

Consortium）網(wǎng)絡(luò)10個研究中心的9933例非創(chuàng)傷性院外心搏驟停患者，進行組群隨機研究?；颊弑环譃閮山M，分別在電除顫和初始心電圖心律分析前接受30～60分鐘或180分鐘的胸外按壓和人工呼吸。胸外按壓和人工呼吸按30:2的比率進行。主要研究終點為獲得滿意神經(jīng)系統(tǒng)功能且存活出院患者的比例。結(jié)果顯示，兩組患者的這一比例均為5.9%。研究者得出結(jié)論：延遲電除顫并不額外增加益處。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展hs-Tn試劑檢測AMI一項國際前瞻性觀察研究連續(xù)納入了1197例急診入院、有疑似急性心肌梗死（AMI）癥狀、初始心電圖檢測示非ST段抬高的患者，采用高敏肌鈣蛋白（hs-Tn）試劑檢測肌鈣蛋白I和T水平，并評估其絕對和相對改變診斷AMI的準確性?；颊咄瑫r接受了常規(guī)治療。AMI最終診斷由對hs-Tn檢測結(jié)果不知情的獨立的心臟科醫(yī)生進行。研究獲取了590例患者剛?cè)朐簳r和入院1、2、3和6小時的血樣。108例（13%）患者最終被診斷為AMI。肌鈣蛋白水平絕對改變診斷AMI優(yōu)于相對改變。2小時內(nèi)肌鈣蛋白T述評絕對改變值診斷AMI的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為89%、93%、64%和98%，肌鈣蛋白I也有類似結(jié)果。肌鈣蛋白T和I水平6小時絕對改變值診斷AMI的準確性并不優(yōu)于2小時絕對改變值。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展何時不必行腰椎穿刺術(shù)？當(dāng)前的觀點認為，即使頭顱CT檢查陰性的疑似蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者也應(yīng)當(dāng)行腰椎穿刺術(shù)（LP）。加拿大一項前瞻性研究連續(xù)納入了11所三級醫(yī)院急診科3132例年齡大于15歲、神經(jīng)功能未受損的患者，采用第三代多層螺旋CT對患者行頭顱檢查，以評估急性頭痛或頭痛伴暈厥。患者主治醫(yī)生判斷是否行LP。CT的判讀由對研究不知情的有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生進行。結(jié)果顯示，0～10分模擬評分評出的平均頭痛嚴重度峰值為8.7分。在CT陰性患者中，49%接受了LP?？傮w上，240例（7.7%）的患者被診斷為SAH。頭顱CT診斷SAH的敏感性為92.9%，陰性預(yù)測值（NPV）為99.4%。急診科醫(yī)生確定了3例之外的所有SAH，這3例患者均為頭痛發(fā)作后6小時以后接受頭顱CT檢查。在953例頭痛發(fā)作后6小時內(nèi)接受頭顱CT檢查的患者中，頭顱CT的敏感性和NPV均為100%。隨訪1和6個月時未發(fā)現(xiàn)有漏診SAH的情況。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展穩(wěn)定的肺栓塞住院和門診治療效果相似一般來說，肺栓塞（PE）患者應(yīng)住院治療。一項公開標(biāo)簽、隨機、非劣效性研究連續(xù)納入了歐洲和美國19個急診中心的成人死亡風(fēng)險＜4%、有癥狀的PE患者，對比了門診和住院治療的效果。室內(nèi)空氣條件下血氧飽和度＜90%、收縮壓＜100

mmHg、胸痛需阿片類治療、活動性出血或出血風(fēng)險高（近期卒中、胃腸出血或血小板計數(shù)＜75000/mm3）的患者不符合入組條件。所有患者初始接受皮下依諾肝素（1

mg/kg，每日2次）繼以抗凝和維生素K拮抗劑治療至少90天。結(jié)果顯示，該研究共納入171例門診患者（平均年齡為47歲）和168例住院患者（平均年齡為49歲）。90天內(nèi)，兩組均出現(xiàn)1例非PE導(dǎo)致的死亡病例。門診患者中出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞。90天內(nèi)，門診患者中發(fā)生1例大的出血，而住院患者中未發(fā)生大的出血。在第14天時，兩組患者均有超過90%的患者對治療滿意或非常滿意。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展氨甲環(huán)酸治療外傷出血：1小時內(nèi)給藥最佳在CRASH-2研究中，20211例成人外傷出血或有出血風(fēng)險的患者外傷后8小時內(nèi)被隨機分為氨甲環(huán)酸（TA）或安慰劑治療組；結(jié)果顯示，TA治療降低了全因住院死亡率，但不增加血管栓塞事件。在對該研究數(shù)據(jù)進行的隨訪分析中，研究者評估了TA對出血對住院死亡率（35%）的影響。結(jié)果顯示，外傷后1小時內(nèi)給予TA較安慰劑可顯著降低出血所致死亡率（5.3%

vs.

7.7%），1～3小時內(nèi)給藥也得出類似結(jié)果（4.8%

vs.

6.1%）。但是，外傷后3～8小時內(nèi)給藥顯著升高出血所致死亡率（4.4%

vs.

3.1%）。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展僅胸外按壓的CPR效果不及常規(guī)CPR基于一些大型研究發(fā)現(xiàn)，指南建議未經(jīng)訓(xùn)練的目擊者可為院外成人心搏驟停者行僅包含胸外按壓的心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。日本研究人員分析了日本全國急診醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，對比了接受常規(guī)CPR（19328例）或僅含胸外按壓的CPR（27707例）的院外心搏驟?；颊叩霓D(zhuǎn)歸。結(jié)果顯示，常規(guī)CPR組1個月生存率和神經(jīng)功能良好的1個月生存率顯著高于僅含胸外按壓的CPR組?？紤]了年齡和心搏驟停原因后，研究發(fā)現(xiàn)，僅年齡小于20歲的非心源性心搏驟?；颊攉@益于常規(guī)CPR?？紤]了心搏驟停至開始CPR的時間和心搏驟停的原因后，研究發(fā)現(xiàn)，非心源性心搏驟?；颊呓邮艹Ｒ?guī)CPR相對于僅含胸外按壓CPR的益處隨心搏驟停至開始CPR的時間延長而增加，而研究未能在心源性心搏驟?；颊咧形茨艿贸鲞@一結(jié)果。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展院前主動按壓減壓CPR主動按壓減壓心肺復(fù)蘇術(shù)（ACD-CPR）較標(biāo)準CPR可在減壓階段得到更高的胸內(nèi)負壓。一項前瞻性研究共納入美國46個急診醫(yī)療機構(gòu)的1653例成人非創(chuàng)傷性心搏驟?；颊?，將其隨機分為標(biāo)準CPR或ACD-CPR組。ACD-CPR組改良Rankin

scale評分≤3分的存活出院（主要終點）率顯著高于標(biāo)準CPR組（9%

vs.

6%），這一差異在隨訪1年時仍得以維持。兩組的殘疾等級量表評分和主要不良事件發(fā)生率相似，但ACD-CPR組肺水腫發(fā)生率高于標(biāo)準CPR組（11%

vs.

8%）。從撥打急救電話至專業(yè)人員開始CPR的平均時間無組件差異（約為6.7分鐘），若這一時間超過10分鐘，則不能達到主要終點。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展成人心搏驟停院前氣管插管預(yù)后差一項回顧性研究納入了美國北卡萊羅納州急診醫(yī)療機構(gòu)1142例成人心搏驟?；颊撸u估了院前氣管插管術(shù)與現(xiàn)場自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）和存活出院的關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示，203例患者院前未行氣管插管術(shù)。院前未行氣管插管術(shù)者現(xiàn)場ROSC率和存活出院率分別比成功進行氣管插管術(shù)的患者高2.3和5.5倍。中斷胸外按壓而行氣管插管術(shù)可能不利于患者轉(zhuǎn)歸，進一步研究應(yīng)確定成人心搏驟?；颊咴呵靶袣夤懿骞苄g(shù)是否弊大于利2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展ClicktoaddtitleAtitleaboutcontentTitleinhere

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PowerPointDiagramsdesignedbyThemeGallery.AddtitleinhereAddtitleinhereAddtitleinhere2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展在美國胸科學(xué)會國際會議上提出的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)新定義根據(jù)輕度、中度和重度缺氧來分類，提示缺氧越嚴重，病死率就越高，幸存者接受機械通氣的時間也越長。輕度、中度和重度ARDS患者的死亡風(fēng)險分別為27%、32%和45%，幸存者接受機械通氣的中位時間分別為5天、7天和9天。該研究已于5月21日在線發(fā)表在《JAMA》上。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展加拿大多倫多大學(xué)重癥醫(yī)學(xué)系主任NiallD.Ferguson博士和多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)教授兼桑尼布魯克健康科學(xué)中心創(chuàng)傷/急重癥項目負責(zé)人GordonD.Rubenfeld博士報告稱，新定義是根據(jù)國際專家小組的共識意見擬定的，并且通過來自7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)集共計4,457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證。歐洲急危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會于2011年在德國柏林組建了一個專家小組來擬定ARDS新定義，希望在1994年美國-歐洲共識會議(AECC)所提出定義的基礎(chǔ)上進一步完善。自AECC定義被廣泛采納以來，出現(xiàn)了一些關(guān)于信度和效度的問題。美國胸科學(xué)會和重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會也對2011年的這次共識行動表示支持。

2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展依照新的柏林定義，輕度ARDS患者存在輕度缺氧，定義為動脈血氧分壓/吸入氧氣分數(shù)比值介于201~300mmHg(PaO2/FIO2=201~300mmHg)；中度缺氧者(PaO2/FIO2=101~200mmHg)則為中度ARDS患者，重度缺氧者(PaO2/FIO2≤100mmHg)為重度ARDS患者。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展研究者報告稱，柏林定義最初還納入了重度ARDS的4項輔助參數(shù)，但后來開展的meta分析顯示，這些參數(shù)并不能提高該定義對病死率的預(yù)測價值，于是將其刪除。被去掉的參數(shù)分別為：影像學(xué)嚴重程度、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、呼氣末正壓和經(jīng)校正的每分鐘呼氣量。

2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展Rubenfeld博士強調(diào)道，這些參數(shù)對于臨床醫(yī)生評估和理解ARDS仍然具有十分重要的意義，只是因為增加這些參數(shù)會使定義變得很復(fù)雜而且也不能提高定義的預(yù)測價值，所以才沒有納入重度ARDS的定義。他還提醒道：“柏林定義和AECC定義本身并不是一個預(yù)后模型；我們只是采用了病死率這一終點來完善柏林定義?！?/p>

邏輯回歸模型分析顯示，根據(jù)ROC曲線下面積(AUROC)的計算結(jié)果，柏林定義對病死率的預(yù)測效度高于AECC定義。柏林定義的AUROC為0.577，而AECC定義為0.536，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展研究者報告稱，meta分析數(shù)據(jù)來自4項多中心臨床研究和3項單中心生理學(xué)研究。22%的患者符合柏林定義的輕度ARDS診斷標(biāo)準，50%符合中度ARDS，28%符合重度ARDS。病情越輕，無需使用呼吸機的中位時間就越短，輕度、中度和重度ARDS患者分別為20天、16天和1天?；€時依照柏林定義被歸為輕度ARDS的患者中，7天內(nèi)29%進展為中度ARDS，4%進展為重度ARDS?；€時被歸為中度ARDS的患者中，7天內(nèi)13%進展為重度ARDS。

2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展研究者指出，這種將共識討論與經(jīng)驗評價相結(jié)合的方法可能成為一種模式，便于將來制定出更加準確的基于證據(jù)的危重癥定義。過去的ARDS定義只是單純依靠專家共識。Rubenfeld博士說，正是因為開展了經(jīng)驗評價才刪除了最初提出的幾項輔助參數(shù)，否則我們提出的將是一個實際上沒有必要的復(fù)雜的ARDS定義。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展這項研究由歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會、美國國立衛(wèi)生研究院以及加拿大衛(wèi)生研究院(CIHR)共同資助。CareFusion也友情資助了這項研究。Ferguson博士榮獲了CIHR研究新人獎。Rubenfeld博士聲明與Ikaria、Faron和Cerus公司存在經(jīng)濟利益關(guān)系。部分其他作者聲明與MaquetMedical、Hemodec、Faron、阿斯利康、U.S.Biotest、SiriusGenetics、賽諾菲-安萬特、Immunetrics、雅培、禮來、Ikaria、葛蘭素史克、Tarix、Apeiron和(或)Novalung公司存在經(jīng)濟利益關(guān)系。

2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展新定義有助于學(xué)術(shù)研究，也提高臨床醫(yī)生對ARDS的認識

美國科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)教授/危重癥醫(yī)學(xué)系主任MarcMoss博士在評價這一新定義時說：“過去AECC共識會議對ARDS的定義顯然是有問題的。對于氧合標(biāo)準、急性肺損傷與ARDS的鑒別、急性肺損傷的時間標(biāo)準都存在一些不確定性。而且在胸腔攝片評分結(jié)果的判讀上也存在一些變異性，舊版定義可能還排除了置入了肺動脈導(dǎo)管的患者的疑似肺水腫?！彼f：“這些研究者試圖來解決其中一些問題。他們所采用的方法非常新穎，既獨特又合理。對于通過符合某種標(biāo)準來定義某種疾病的其他綜合征，我認為也可以采用這種方法來制定定義?！?011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展Moss博士指出：“新的定義將提高相關(guān)研究的可推廣性，也更加便于開展急性肺損傷的臨床試驗，尤其是在發(fā)現(xiàn)對于最嚴重的ARDS患者唯一有用的潛在療法方面?！薄熬团R床實踐而言，我現(xiàn)在還不能確定這是否會帶來很大的變化，但應(yīng)該會提高ARDS定義的統(tǒng)一性。此外，通過在影響力頗高的期刊上發(fā)表新版ARDS定義，這可能有助于提高臨床醫(yī)生對ARDS患者的認識。認識提高了，臨床醫(yī)生才會更加迅速地予以合理的治療，比如只要患者血液動力學(xué)穩(wěn)定，就可以采用低潮氣量通氣或限制性液體管理策略。

Moss博士聲明無相關(guān)利益沖突。

2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展ARDS柏林定義

時間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。

胸腔影像學(xué)改變：X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。

肺水腫原因：無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。

2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展氧合狀態(tài)：

輕度：PaO2/FIO2=201~300mmHg，且呼氣末正壓(PEEP)或持續(xù)氣道正壓(CPAP)≤5cmH2O

中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEEP≥5cmH2O

重度：PaO2/FIO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O

如果海拔高于1,000m，校正因子應(yīng)計算為PaO2/FIO2×(大氣壓力/760)。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展ClicktoaddtitleAddtitleinhere

DescriptionofthesubcontentsDescriptionofthesubcontentsDescriptionofthesubcontentsDescriptionofthesubcontentsDescriptionofthesubcontents“ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.”ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TextTextTextTextText2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展毛細血管滲漏綜合征（capillaryleaksyndrome，CLS）是系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）的一種嚴重并發(fā)癥，是以體液和蛋白從機體血管內(nèi)滲漏到組織間隙中為特征，臨床上多表現(xiàn)為全身皮膚和粘膜的進行性水腫、胸腔和腹腔大量滲液、少尿、低血壓、低氧血癥和低蛋白血癥等，可累及全身多個臟器。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展1

發(fā)病機制

CLS的發(fā)生是由多種因素共同作用的結(jié)果，而體外循環(huán)（extracorporealcirculation,ECC）是誘發(fā)這一變化的始動因素。目前的研究顯示，CLS的發(fā)生可能與以下機制有關(guān)。

1.1

內(nèi)毒素

細菌內(nèi)毒素的主要化學(xué)成份是脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)，其能刺激機體產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF-α），同時具有導(dǎo)致發(fā)熱反應(yīng)、促使血管活性物質(zhì)釋放、激活凝血纖溶及補體系統(tǒng)等作用，可引起血管內(nèi)皮細胞的損傷，產(chǎn)生出血傾向及誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。Rothenburger等研究表明，術(shù)前體內(nèi)抗內(nèi)毒素核心抗體水平低者，ECC期間血中內(nèi)毒素水平和白介素-8（IL-8）水平明顯升高，ECC后需長時間機械通氣支持［1］。Lequier等報道兒童術(shù)前體內(nèi)內(nèi)毒素水平升高者，ECC術(shù)后可并發(fā)嚴重的血流動力障礙，其并發(fā)死亡率可達25％［2］。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展1.2

血管內(nèi)皮生長因子

血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）在炎性反應(yīng)中具有重要地位。D.Abrahamov.E等研究發(fā)現(xiàn)VEGF是與ECC術(shù)后發(fā)生嚴重毛細血管滲漏綜合征相關(guān)的獨立因素，VEGF參與提高了血管滲透性，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，引起體液外滲，進一步加重可導(dǎo)致毛細血管滲漏綜合征［3］。

1.3

補體C4A

Zhang等研究發(fā)現(xiàn)ECC引起的毛細血管滲漏征在C4A缺乏的患兒中更為明顯，這同C4A的缺乏使機體清除肝素－魚精蛋白復(fù)合物的能力下降，造成后者能長時間停留于體內(nèi)，加重了補體系統(tǒng)的激活并促發(fā)炎性反應(yīng)［4］。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展1.4

細胞因子失衡

機體在ECC時由于受到多種外源性刺激導(dǎo)致大量炎癥因子的生成，如：白介素-6（IL-6），IL-8，TNF-α等。它們在ECC誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)中的作用已被廣泛研究。有研究顯示ECC時，血清抗炎介質(zhì)的釋放要遲于致炎介質(zhì)的釋放，而抗炎介質(zhì)釋放的延遲可能是導(dǎo)致炎性反應(yīng)與抗炎性反應(yīng)失衡的主要原因，而這與ECC時炎性反應(yīng)的發(fā)生有一定關(guān)系［5］。

1.5

核因子-КB（NF-КB）

NF-КB是一個存在于各種組織細胞中的因子，其廣泛參與機體的應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)。在正常情況下其與抑制因子(IKB)結(jié)合，以非活性狀態(tài)存在于胞漿中。ECC能使其與IKB解體，從而激活NF-КB，在轉(zhuǎn)錄水平上調(diào)控炎癥因子的表達，改變炎性反應(yīng)、炎性細胞及基因?qū)w外的炎性刺激的應(yīng)答，是炎性介質(zhì)合成及級聯(lián)反應(yīng)信號傳導(dǎo)通路的中心環(huán)節(jié)。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展2

治療

2.1

藥物

2.1.1

磷酸二酯酶4抑制劑（PDE4）

磷酸二酯酶4抑制劑能通過降低TNF-α、彈性蛋白酶的血漿濃度以及中性粒細胞內(nèi)CD11b的過度表達來有效地減輕ECC引起的炎性反應(yīng)。細胞因子TNF-α和白介素-1β（IL-1β）對炎性反應(yīng)的初始階段具有重要作用，它們能誘導(dǎo)中性粒細胞和血管內(nèi)皮細胞的活化，參與炎性反應(yīng)。PDE4能通過增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的水平，而有效地抑制TNF-α的表達［6］。彈性蛋白酶是由中性粒細胞產(chǎn)生的重要蛋白酶，是導(dǎo)致諸如ECC引起的急性肺損傷的必要的炎性介質(zhì)。PDE4能明顯的抑制ECC停止后血漿彈性蛋白酶濃度的升高。CD11b能使中性粒細胞緊密結(jié)合至血管內(nèi)皮細胞，是導(dǎo)致中性粒細胞外滲的重要炎性介質(zhì)。而PDE4能抑制CD11b的過度表達，同時能下調(diào)血管內(nèi)皮細胞P-選擇素和E－選擇素的表達［7］，通過雙重作用抑制體外循環(huán)引起的炎性反應(yīng)。

MasakiHamamoto等通過對小鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)PDE4對抑制ECC后的CD11b、TNF-α、彈性蛋白酶的上升均具有明顯作用［8］。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展2.1.2

激素

糖皮質(zhì)激素能減輕ECC時的炎性反應(yīng)，它能緩解早期炎癥過程如降低毛細血管通透性，白細胞遷移及隨后的毛細血管增生和膠原蛋白沉積，抑制ECC時炎性因子釋放，提高抗炎細胞因子白介素－10（IL-10）的濃度，還能抑制LPS誘導(dǎo)的單核細胞分泌TNF-α，降低NF-КB與DNA結(jié)合能力，抑制細胞因子誘導(dǎo)的一氧化氮合酶（iNOS）的表達，通過保護IKB抑制NF-КB的活性［9］。小劑量的糖皮質(zhì)激素能降低IL-6的濃度，縮短患者的ICU滯留時間，縮短機械通氣，減少失血量，在術(shù)后早期，減少心肌收縮藥物，血管活性藥物的使用劑量以及晶體液的輸入量［10］。

2.1.3

蛋白酶抑制劑

抑肽酶作為一種非特異性的絲氨酸蛋白酶抑制劑，通過抑制多種絲氨酸蛋白酶，如激肽釋放酶，纖溶酶，彈性蛋白酶，凝血酶等，而減輕ECC時凝血機制的損傷，減少術(shù)后的出血量。最近研究還顯示，除上述作用外，抑肽酶還具有心肌保護作用。PelinKaraca等研究證實ECC過程中使用抑肽酶的試驗組較對照組不僅術(shù)后的出血量減少，而且術(shù)后CKMB，cTnT，LDH等指標(biāo)均明顯降低，說明抑肽酶同時具有對缺血再灌注損傷的心肌細胞的保護作用，可能和其降低心肌細胞的氧耗，增加氧供，減少炎性反應(yīng)有關(guān)［11］，但鑒于其嚴重的過敏反應(yīng)和肝腎毒性，臨床應(yīng)用存在爭議。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展2.1.4

抗氧化劑

由于NF-КB是一種氧敏感的轉(zhuǎn)錄因子，被氧自由基通過刺激第二信號系統(tǒng)而迅速激活。術(shù)前應(yīng)用抗氧化劑吡咯烷二硫氨基甲酸酯（PDTC）可以提高細胞內(nèi)谷胱苷肽的含量，調(diào)節(jié)細胞的氧化還原狀態(tài)及活性氧介質(zhì)(reactiveoxygenspecies，ROS)，阻止IKB磷酸化，從而抑制NF-КB表達和激活，最終導(dǎo)致ECC后TNF-α、IL-6、IL-8的減少。余楊等研究發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)后，實驗組在各時間點的NF-KB基因表達水平及血清炎性細胞因子濃度的增高都明顯低于對照組［12］。

2.1.5

前列腺素E1（PGE1）

PGE1抑制炎性反應(yīng)的機制可能為通過抑制內(nèi)皮細胞表達粘附分子，減少中性粒細胞與血管內(nèi)皮細胞的黏附，抑制白細胞和血小板的聚集［13］，同時PGE1還可減輕CPB引起的中性粒細胞及血小板在肺內(nèi)聚集、抑制血管內(nèi)皮細胞的激活，減輕血管內(nèi)皮細胞損傷，減少全身炎性反應(yīng)，并減輕由此引起的肺損傷［14］。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展2.1.6

嗜鉻蛋白A

嗜鉻蛋白A（CgA），是由神經(jīng)內(nèi)分泌細胞或神經(jīng)元細胞儲存并分泌的一種蛋白，CgA升高往往出現(xiàn)于神經(jīng)內(nèi)分泌瘤或心衰患者。ElisabettaFerrero等通過誘導(dǎo)患有皮下腫瘤的小鼠逐漸分泌CgA，發(fā)現(xiàn)其能阻止由TNF-α引起的肝靜脈系統(tǒng)的血管滲漏。根據(jù)結(jié)構(gòu)－動力學(xué)研究顯示，CgA的作用位點位于其蛋白片段的第7－57位殘基上，其作用機制是間接抑制了TNF-α誘導(dǎo)的VE-鈣粘附蛋白（VE-cadherin）的下調(diào)和阻止成熟內(nèi)皮細胞的變性。而在體外的血管滲透性實驗發(fā)現(xiàn)，CgA還能夠通過其蛋白片段的N末端，部分抑制諸如凝血酶和血管內(nèi)皮生長因子的作用［15］。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展2.1.7

高滲－高張溶液（Hypertonic-HyperoncoticSolutions，HHS）

HHS常被用于休克患者的體循環(huán)及微循環(huán)的改善。同樣其也能夠改善患兒心臟術(shù)后的心功能。MichaelSchroth等通過隨機對照雙盲試驗，試驗組采用7.2％的氯化鈉溶液和6％羥乙基淀粉的混合溶液為輸入液，對照組采用0.9％的氯化鈉溶液為輸入液，對患有房室缺的患兒行開心修補術(shù)后的動脈壓，靜脈壓，心指數(shù)，肺血管外液體指數(shù)，心臟收縮容積，體循環(huán)阻力等多個指標(biāo)進行術(shù)前及術(shù)后各時間段的對照，發(fā)現(xiàn)HHS能夠增加患兒術(shù)后的心肌收縮力，減少體內(nèi)兒茶酚胺的含量，同時HHS能夠降低體循環(huán)血管阻力，減輕血管的滲透性，改善微循環(huán)，減少肺血管外液體含量，預(yù)防誘發(fā)毛細血管滲漏［16］。Feng等也證實給予敗血癥患者早期輸入羥乙基淀粉130/0.4（hydroxyethylstarch，HES）通過降低過氧化物酶（MPO），TNF-α，IL-6，和NF-kB的水平,同時增加IL-10的水平，減輕肺血管的滲漏［17］。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展2.1.8

一氧化氮合酶抑制劑

一氧化氮（NO）是內(nèi)皮源性的血管舒張因子，由血管內(nèi)皮細胞通過一氧化氮合酶（NOS）生成，是調(diào)節(jié)血管舒縮的重要因子。ChoiWI等利用小鼠模型證實通氣誘導(dǎo)肺損傷的微血管滲漏的小鼠體內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子明顯升高，內(nèi)皮細胞的NOS表達增多，內(nèi)皮細胞合成NO增多。而應(yīng)用一氧化氮合酶抑制劑，能夠有效減少NOS的表達，調(diào)節(jié)由于NOS所引起的微血管的滲漏［18］。

2.1.9

干擾素－β（IFN-β)

已有研究發(fā)現(xiàn)腺苷是調(diào)控內(nèi)皮細胞滲透性的重要的內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子［19］。而5'-核苷酸酶(5'-NT,CD73)能將ATP脫磷酸最終形成腺苷。JanKiss等體外實驗發(fā)現(xiàn)IFN－β能夠靶向作用于CD73，誘導(dǎo)CD73的表達和增強CD73的活性，使其合成腺苷增多，增強了血管的屏障功能，調(diào)節(jié)了內(nèi)皮細胞的滲透性，同時IFN－β還能抑制炎性反應(yīng)，最終減少了血管滲漏的發(fā)生［20］。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展2.2

ECC技術(shù)

2.2.1

循環(huán)系統(tǒng)小型化

ECC時為防止血液過度稀釋，需要使用大量異體血源，這會促使機體產(chǎn)生炎性反應(yīng)，而對臨床恢復(fù)不利。HickeyE等回顧分析患兒研究得出通過運用小型化的ECC系統(tǒng)，能夠減少異體血液的使用量，從而減少炎性反應(yīng)的發(fā)生［21］。KagamiMiyaji等也通過實驗證實在體重<5kg的小嬰兒ECC過程中，通過使用小型化的ECC系統(tǒng)使預(yù)充量從500ml減少至140ml，其術(shù)后的C反應(yīng)蛋白（CRP），體重增量百分數(shù)（bodyweightgain，%BWG），機械通氣時間等指標(biāo)顯示術(shù)后炎性反應(yīng)減輕，組織性水腫減少，機械通氣時間縮短［22］。

2.2.2

肝素涂層管道

ECC過程中，血液與人工材料接觸，促發(fā)炎性反應(yīng)。而肝素涂層技術(shù)對于減輕機體的炎性反應(yīng)有明顯作用。肝素涂層管道能夠減少補體和白細胞的激活，減少炎性因子的釋放，降低白細胞CD11b的表達和血小板的激活。它能通過減少ECC期間血小板的激活，保留更多有功能活性的血小板，以及管道生物相容性的改善，減少纖維蛋白溶解等多條途徑來改善術(shù)后的凝血功能，減少術(shù)后出血。同時肝素涂層管道的應(yīng)用對于術(shù)后肺功能的保護，減少神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，以及縮短術(shù)后患者的ICU滯留時間均有明顯改善［23］。2011Emergency急診醫(yī)學(xué)十大研究進展2.2.3

血液超濾系統(tǒng)

血液超濾作為一種減輕ECC促發(fā)的炎性反應(yīng)的措施已廣泛應(yīng)用于臨床。目前使用的超濾裝置，其濾膜孔徑能使分子量小于6.5萬的物質(zhì)濾出，而絕大多數(shù)的炎癥因子分子量介于0.65萬至3.5萬之間，分子量較大的TNF-α也只有1.7萬至5萬之間，因此從理論上來說，絕大多數(shù)的炎性介質(zhì)都能通過超濾而被濾出［24］。目前臨床上應(yīng)用的超濾方式主要有常規(guī)超濾，改良超濾，零平衡超濾［24］。Lin等將30例患兒分為使用甲基強的松龍（MP）組和零平衡超濾（ZBUF）組各15例，進行ECC下的心臟手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)ZBUF組的血TNF-α，IL-6，IL-8濃度明顯低于MP組，術(shù)后ZBUF組患兒的機械通氣時間較MP組縮短［25］。

3

結(jié)

語

ECC引起的毛細血管滲漏綜合征是心臟手術(shù)術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，也是影響心臟手術(shù)預(yù)后的一個重要方面，目前臨床上雖已有一些針對性的防治方法，但是尚無一統(tǒng)一有效的防治方案。隨著對CLS發(fā)病機制研究的不斷深入，以及各種防治方法的綜合應(yīng)用，將進一步推進對本病的預(yù)防與治療，改善ECC下心臟手術(shù)的預(yù)后。

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