心腦復(fù)蘇課件

2010心腦復(fù)蘇指南

心腦復(fù)蘇

2010心腦復(fù)蘇指南2010心腦復(fù)蘇指南SuddenCardiacArrest(SCA)Approximately400,000SCA/YRinUSApproximately544,000SCA/YRinChinaAvg1490SCA/dayinChina#1causeofadultdeathintheUS2010心腦復(fù)蘇指南2010心腦復(fù)蘇指南

OHCASurvivalinArizonaArizonaWithsofewsurvivors,wefeltcompelledtomakemodificationstoprotocolbaseduponcurrentevidence

andtrackthe

resultsclosely5040302010

0BobrowBetal.Circulation.2006;114:II350.%32010心腦復(fù)蘇指南現(xiàn)代CPR和ECC方法在50年代和60年代期間逐步形成，它的出現(xiàn)已挽救了眾多因呼吸、心臟停止人們的生命。1956年首次記載除顫器的應(yīng)用，電除顫重新轉(zhuǎn)復(fù)心臟的正常節(jié)律無(wú)疑是掀開醫(yī)學(xué)史上嶄新的一章。1958年，研究者縱觀千年歷史，從公元前800年左右對(duì)先知Elijaah口對(duì)口人工呼吸最早的記載，至助產(chǎn)士一直都在利用這項(xiàng)技術(shù)，有效地挽救新生兒的生命。1960年，Kouwenhoven和同事們公布胸外按壓對(duì)恢復(fù)心臟驟停者的循環(huán)是有效的方法。醫(yī)學(xué)專業(yè)人員學(xué)習(xí)CPR和實(shí)踐已有30多年的歷史，急救人員的參與也有25年歷史。2010心腦復(fù)蘇指南美國(guó)心臟協(xié)會(huì)1974年開始制定了心肺復(fù)蘇指南，并在醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)程中逐步完善CPR和ECC的內(nèi)容。分別于1980、1986和1992年多次修訂再版，并將應(yīng)用于CPR主要機(jī)構(gòu)和高等急救培訓(xùn)教程。從救助者和急救人員提供了有效、科學(xué)的救治建議，指導(dǎo)挽救更多的心血管急癥病人。2000年2月由AHA召開的國(guó)際指南2000會(huì)議及其后的會(huì)議制定了世界性應(yīng)用范圍，在方法學(xué)上確定其安全和有效性，同時(shí)認(rèn)同指南2000提供了有效、簡(jiǎn)便易學(xué)、及最領(lǐng)先的復(fù)蘇理論、研究方法和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。目前,《心肺復(fù)蘇指南》的制訂主要以同行共識(shí)為基礎(chǔ),2005年的《心肺復(fù)蘇指南》中,仍存在較多懸而未決的問題。40多年過去了,心肺復(fù)蘇(CPR)的預(yù)后仍令人失望,無(wú)論院內(nèi)還是院外心跳驟停的預(yù)后改善均不盡人意。2010心腦復(fù)蘇指南現(xiàn)在美國(guó)Weil危重醫(yī)學(xué)研究院文章關(guān)于AHA正著手制訂2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南,預(yù)定將于2010年10月正式出臺(tái)。(見圖1)與2005年指南比較,新指南的主要變動(dòng)包括心肺復(fù)蘇的優(yōu)先次序、低溫治療,以及復(fù)蘇后管理等三個(gè)方面。2010心腦復(fù)蘇指南2010心腦復(fù)蘇指南2010心腦復(fù)蘇指南2010心腦復(fù)蘇指南2010心腦復(fù)蘇指南

理由：絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，而在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，而且初始心律是心室顫動(dòng)(VF)或無(wú)脈性室性心動(dòng)過速(VT)。在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。在A-B-C程序中，當(dāng)施救者開放氣道以進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過程中，胸外按壓往往會(huì)被延誤。更改為C-A-B程序可以盡快開始胸外按壓，同時(shí)能盡量縮短通氣延誤時(shí)間（也就是說(shuō)，只需進(jìn)行第一輪30次胸外按壓的時(shí)間，大約為18秒鐘；如果有2名施救者為嬰兒或兒童進(jìn)行復(fù)蘇，延誤時(shí)間會(huì)更短）。2010心腦復(fù)蘇指南大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲]有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇。這可能是多種原因造成的，但其中一個(gè)障礙可能是A-B-C程序，該程序的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，即開放氣道并進(jìn)行人工呼吸。如果先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇。2010心腦復(fù)蘇指南基礎(chǔ)生命支持通常被描述為一系列操作，對(duì)于單人施救者，情況仍然如此。不過，醫(yī)務(wù)人員都以團(tuán)體形式工作，且團(tuán)隊(duì)成員通常同時(shí)執(zhí)行各個(gè)基礎(chǔ)生命支持操作。例如，一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿到自動(dòng)體外除顫器(AED)并求援，而第三名施救者開放氣道并進(jìn)行通氣。2010心腦復(fù)蘇指南同樣，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)最有可能的驟停病因展開施救行動(dòng)。例如，如果醫(yī)務(wù)人員在獨(dú)自一人時(shí)看到一位患者突然倒下，該人員可以認(rèn)定該患者已發(fā)生原發(fā)性心臟驟停且出現(xiàn)需電擊處理的節(jié)律，應(yīng)立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)、找到AED并回到患者身邊并開始心肺復(fù)蘇和使用AED。但是，對(duì)于推測(cè)因溺水等原因?qū)е轮舷⑿泽E停的患者，應(yīng)首先進(jìn)行胸外按壓并進(jìn)行人工呼吸，在大約5個(gè)周期（大約兩分鐘）后再啟動(dòng)急救系統(tǒng)。2010心腦復(fù)蘇指南2010心腦復(fù)蘇指南2010心腦復(fù)蘇指南對(duì)于心臟驟停的患者，心肺復(fù)蘇(CPR)恢復(fù)其心跳和呼吸的理念已經(jīng)深入人心。但如今這一理念正在受到挑戰(zhàn)：2009年1月13日出版的《美國(guó)心臟病學(xué)院雜志》發(fā)表亞利桑那大學(xué)心臟中心主任GordonA.Ewy等的文章，提出了心腦復(fù)蘇（CCR）的新概念，標(biāo)志著心腦復(fù)蘇概念走上前臺(tái)，是心臟驟停救治的一次觀念變革。（JAmCollCardiol.2009，53：149）2010心腦復(fù)蘇指南2010心腦復(fù)蘇指南心腦復(fù)蘇主要針對(duì)成年人的心跳驟停，尤其是發(fā)生于院外但有目擊者的猝死。在急救過程中最需要考慮的是要滿足大腦供血，而不是肺臟。急救者應(yīng)該實(shí)施不間斷胸外按壓，目的是使患者的血液流向心臟和大腦。而心肺復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)的是恢復(fù)心跳和呼吸，同時(shí)注重“口對(duì)口”的人工呼吸。2010心腦復(fù)蘇指南傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇(CPR)理念是恢復(fù)心跳和呼吸，而心腦復(fù)蘇（CCR）則主要針對(duì)成年人的心臟驟停，尤其是發(fā)生于院外但有目擊者的猝死。這一理念是指在急救過程中，最需要考慮滿足大腦供血，而非肺臟，因此人工呼吸絕非最佳選擇，取而代之的是，急救者應(yīng)不間斷地實(shí)施胸外按壓，使患者的血液流向心臟和大腦。2010心腦復(fù)蘇指南CCR主要包括三個(gè)方面：1.旁觀者不間斷胸外按壓；2.新的急救醫(yī)療模式(EMS);(改變心肺復(fù)蘇的優(yōu)先次序)3.復(fù)蘇后管理（低溫治療,PCI，抗心律失常治療等）

2010心腦復(fù)蘇指南2010心腦復(fù)蘇指南心腦復(fù)蘇可以大幅度改善存活率，尤其是有現(xiàn)場(chǎng)目擊者和EMS人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)可電擊復(fù)律的患者。亞利桑那大學(xué)心臟中心主任GordonA.Ewy等制定的CCR搶救標(biāo)準(zhǔn)明顯的改善了心臟驟停患者的預(yù)后，很多患者在出院時(shí)神經(jīng)功能保持良好（見圖1、圖2）。2010心腦復(fù)蘇指南先按壓再除顫，Weisfeldt和Becker發(fā)現(xiàn)，心室顫動(dòng)（VF）發(fā)生后，最初5分鐘是電擊除顫的最好時(shí)期；超過5分鐘則由于VF消耗了很大的能量而逐漸衰竭，電擊除顫的效果欠佳，無(wú)法恢復(fù)有效收縮。西雅圖Cobb和挪威的Wik等人則發(fā)現(xiàn)，在電擊前先進(jìn)行90秒到3分鐘的胸外按壓可顯著提高存活率。2010心腦復(fù)蘇指南因此，若目擊者或急救人員能在VF發(fā)作后5分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫最好。但是，急救人員往往不能很快到達(dá)，這時(shí)心臟往往已消耗完能量，此時(shí)并不需要立即除顫，而應(yīng)進(jìn)行胸外按壓讓心臟得到足夠的灌注。此外，提倡早期應(yīng)用腎上腺素，要避免過度通氣，不需馬上氣管插管。2010心腦復(fù)蘇指南2010心腦復(fù)蘇指南2010心腦復(fù)蘇指南心臟驟停復(fù)蘇成功的最重要因素

早期/有效的

CPR早期除顫2010心腦復(fù)蘇指南Three-PhaseModelofResuscitation02468101214161820ArrestTime(min)CirculatoryPhaseElectricalPhaseMetabolicPhase0100%MyocardialATPWeisfeldtML,BeckerLB.JAMA2002:288:3035-82010心腦復(fù)蘇指南ChicagoCityChicagoAirportSurvivalVFCardiacArrest2%*80%(8/10)*

LanceBecker,M.D.30AEDsinChicagoO’HareAirport

15arrests10VF2010心腦復(fù)蘇指南Chicago'sO'HareAirport,IfyougotoChicago~~stayintheairport

2010心腦復(fù)蘇指南通過對(duì)發(fā)生在賭場(chǎng)心臟驟停后保安人員早期除顫的研究結(jié)果室顫患者接受早期除顫后的總生存率為49%如果在三分鐘內(nèi)除顫，患者生存出院率可達(dá)74%

基于此，2005年國(guó)際CPR指南強(qiáng)力推薦，心臟停搏患者的目擊者應(yīng)盡早為患者實(shí)施電除顫，業(yè)界越來(lái)越推崇目擊者使用除顫器。

ValenzuelaetalNEJM2000;343:12062010心腦復(fù)蘇指南目擊者

CPR所有的OHCA中，67%發(fā)生在受害人的私人住宅，僅有15%發(fā)生在實(shí)際公共場(chǎng)所.

如果排除“醫(yī)療救助延時(shí)”的因素,在私人住宅被發(fā)現(xiàn)的百分比將增加到82%.

Vadeboncoeuretal.Resuscitation20072010心腦復(fù)蘇指南心臟驟停的典型場(chǎng)景:患者意識(shí)喪失呼叫“120”等待專業(yè)人員到來(lái)

在Arizona，2/3心臟驟停都得不到“目擊者”CPR

WHYisthis???2010心腦復(fù)蘇指南2010心腦復(fù)蘇指南目擊者CPR比例低的原因#5缺乏培訓(xùn)(Time&Cost)#4心肺復(fù)蘇被說(shuō)成是一個(gè)復(fù)雜的任務(wù)，心理上擔(dān)心不能正確的掌握#3公眾對(duì)受傷者的恐懼#2恐懼訴訟#1沒有人愿意做CPR原因….2010心腦復(fù)蘇指南救援人員很少愿意做“嘴對(duì)嘴呼吸”！2010心腦復(fù)蘇指南對(duì)于目擊者，我們可否簡(jiǎn)化

BLS?

廢止

Mouth-to-mouth人工呼吸!!

對(duì)于非專業(yè)人士，初級(jí)生命支持只做胸腔按壓2010心腦復(fù)蘇指南ThishasbeenstudiedextensivelybytheCPRresearchgroupattheSarverHeartCenterinUniversityofArizona6種不同發(fā)表的研究報(bào)告均顯示，在院外心臟驟停的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,僅做胸外按壓與標(biāo)準(zhǔn)CPR(2breathsin4seconds)的存活效果一樣，且遠(yuǎn)勝過袖手旁觀！2010心腦復(fù)蘇指南自主循環(huán)恢復(fù)2010心腦復(fù)蘇指南EMS總是在CirculatoryPhase到達(dá)ElectricalPhase(關(guān)鍵是早期除顫)Minute0to5CirculatoryPhase(關(guān)鍵是灌注)Untreated=5to15分鐘2010心腦復(fù)蘇指南CirculatoryPhase

在VF最初4-5min的階段被定義為CIRCULATORYphase，此時(shí)干預(yù)關(guān)鍵就是灌注心肌2010心腦復(fù)蘇指南CoronaryPerfusionpressure(Aodiastolic-RAdiastolic)

StandardCPR15:22010心腦復(fù)蘇指南5sec80160mmHgTime(sec)401200StandardCPR:30:22010心腦復(fù)蘇指南05sec80160mmHgTime(sec)40120ContinuousChestCompressions2010心腦復(fù)蘇指南CoronaryPerfusionPressureinHumans

Studyof100patientswith24Hr.ROSC ROSCNoROSCMaximalCPP26+8 8+10InitialCPP 13+9 2+9NoROSCwhenCPP<15mmHgParadisetal.JAMA1990;263:11062010心腦復(fù)蘇指南EMS救援者胸腔按壓中斷的原因頻繁的評(píng)估病人過多準(zhǔn)備and/or過多通氣IV置管插管更改救援計(jì)劃除顫,特別是AEDs使用2010心腦復(fù)蘇指南WhataboutOxygen?VFCA:肺和動(dòng)脈血含氧量是充足的；關(guān)鍵是在心肌組織仍存在灌流？實(shí)驗(yàn)表明動(dòng)脈內(nèi)殘留的氧最多可維持CCC10minRespiratoryArrest-Different!初期時(shí)心輸出量正常，但由于沒有通氣而導(dǎo)致低氧血癥、低血壓及繼發(fā)性心臟停搏。通氣和胸部按壓均十分重要。2010心腦復(fù)蘇指南EMS急救人員在進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)面臨的另一個(gè)重要問題是氣管內(nèi)插管。氣管內(nèi)插管可造成胸部按壓較長(zhǎng)時(shí)間中斷，正壓通氣及通氣過度也對(duì)患者有害，因此CCR不主張?jiān)赩F-CA的電活動(dòng)期及循環(huán)期進(jìn)行氣管內(nèi)插管，而應(yīng)延后進(jìn)行。初期通氣可采用被動(dòng)注氧法。2010心腦復(fù)蘇指南研究證實(shí)，VF-CA時(shí)正壓通氣的不良作用包括使胸內(nèi)壓增高，在胸部按壓的放松期不能產(chǎn)生負(fù)性胸內(nèi)壓和抑制靜脈回流至胸腔及左心，從而導(dǎo)致冠脈及腦血管壓力下降。此外，過度通氣及胸內(nèi)壓增高對(duì)顱內(nèi)壓及腦灌注壓亦可產(chǎn)生不良影響。2010心腦復(fù)蘇指南VentilationRateduringOut-of-HospitalCPR

13out-of-hospitalcardiacarrestpatientsVentilationratemeasuredduringCPRAvg.ventilationrate=37+3perminute(range15-49)Aufderheideetal.Circulation2004;109:1960-52010心腦復(fù)蘇指南為避免正壓通氣和過度通氣，CCR推薦用口咽氣道裝置，放置非再呼吸面罩及應(yīng)用高流量（約10L/min）氧以開通氣道。這些均為被動(dòng)注氧法。

2010心腦復(fù)蘇指南CirculatoryPhase每次除顫前都需要CPR?YES2010心腦復(fù)蘇指南

DefibCPR

DefibCPR

Responsetime<4min

Responsetime>4min

p=0.87

p<0.0072010心腦復(fù)蘇指南Wiketal.JAMA2003:289:1389-95P=.82P=.61P=.44Defibrillationvs.CPRfirst

(<5minuteresponsetime)2010心腦復(fù)蘇指南Wiketal.JAMA2003:289:1389-95P=.006P=.01P=.04Defibrillationvs.CPRfirst

(>5minuteresponsetime)AmericanHeartAssociation2005GuidelinesforCPRandECC

“ForadultOHCAthatisnotwitnessed,rescuersmaygiveaperiodofCPRbeforecheckingtherhythmandattemptingdefibrillation”(ClassIIb)

2010心腦復(fù)蘇指南CCRvs.ACLS

FUNDAMENTALDIFFERENCES

ForAdultNon-TraumaticCardiacArrest

干預(yù)必須有序進(jìn)行

特別強(qiáng)調(diào)持續(xù)胸外按壓

按壓要快速有力

除顫前后均要按壓

早期靜脈使用腎上腺素

插管要推遲到三個(gè)周期胸外按壓后

開放氣道:面罩給02 Atropine不在開始的三個(gè)周期胸外按壓時(shí)使用2010心腦復(fù)蘇指南腎上腺素早期靜脈使用腎上腺素骨髓給藥最快2010心腦復(fù)蘇指南CCRvs.2005Guidelines促進(jìn)目擊者進(jìn)行CCC-CPR

被動(dòng)注氧法Passiveoxygeninsufflation除顫前后均要進(jìn)行200次胸外按壓規(guī)定早期

IV/IO使用Epinephrine規(guī)定要延遲

ETintubation2010心腦復(fù)蘇指南CardiocerebralResuscitation(CCR)200chestcompressions200chestcompressionsSingleshockwithoutpulseCheckorrhythmanalysisBVMorPassiveInsufflation15L02BeginIVAnalysis200chestcompressionsSingleshockifIndicatedwithoutpulsecheckorrhythmanalysisAnalysisSingleshockifIndicatedwithoutpulsecheckorrhythmanalysisResumeStandardACLSConsiderEndotrachealIntubation200chestcompressionsCCCOnly?EMSarrivalAdminister1mgIVEpinephrineAnalysisIfadequatebystanderchestcompressionsareprovided,EMSprovidersperformimmediaterhythmanalysis2010心腦復(fù)蘇指南心腦復(fù)蘇可以大幅度改善存活率，尤其是有現(xiàn)場(chǎng)目擊者和EMS人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)可電擊復(fù)律的患者。亞利桑那大學(xué)心臟中心主任GordonA.Ewy等制定的CCR搶救標(biāo)準(zhǔn)明顯的改善了心臟驟?；颊叩念A(yù)后，很多患者在出院時(shí)神經(jīng)功能保持良好（見圖1、圖2）。2010心腦復(fù)蘇指南9.228.13.610.9Results

SurvivalfromOutofHospitalCardiacArrestSurvivaltoHospitalDischarge(%)302520151050AllcardiacarrestsWitnessedwithVF(55/598)(61/1686)(36/128)(38/348)CCRALS2010心腦復(fù)蘇指南WitnessedVFSurvival

PassiveOxygenInsufflationvs.

BVMVentilation(17/35)48%(12/60)20%50%40%30%20%10%0%Survival

BVM VentilationPassiveOxygenInsufflation2010心腦復(fù)蘇指南Discussion:

CCR的優(yōu)點(diǎn)在復(fù)蘇過程中盡量減少血流中斷在復(fù)蘇過程中盡量減少過度通氣延遲氣管插管可使注意力集中在胸外按壓和早期使用腎上腺素上。2010心腦復(fù)蘇指南CCR規(guī)定1)

除顫前200次胸外按壓2)

氣管插管延遲到三個(gè)周期的200次胸外按壓后,如有可能，則可進(jìn)行心律分析、除顫和IV/IO使用Epi3)在第一或第二個(gè)周期胸外按壓中，嘗試靜脈注射腎上腺素4)200次胸外按壓后除顫2010心腦復(fù)蘇指南ActualEffectivenessof

CardiocerebralResuscitation

DependsuponCompliance!!OutcomesofpatientswhodidandwhodidnotreceiveallfourcriticalCCRsteps2010心腦復(fù)蘇指南CardiocerebralResuscitation

ProtocolCompliance22%ofpatientsdidNOT

receiveCCR78%ofpatientsdidreceiveCCR2010心腦復(fù)蘇指南CardiocerebralResuscitation

ProtocolCompliance

22%ofpatientsdidNOTreceiveCCR-8%survivorswithwitnessedVF 78%ofpatientsDIDreceiveCCR

-41%WitnessedVFsurvival2010心腦復(fù)蘇指南CardiocerebralResuscitation200chestcompressions200chestcompressionsSingleshockwithoutpulseCheckorrhythmanalysisBVMorPassiveInsuflation100%FIO2BeginIVAnalysis200chestcompressionsSingleshockifIndicatedwithoutpulsecheckorrhythmanalysisAnalysisSingleshockifIndicatedwithoutpulsecheckorrhythmanalysisResumeStandardACLSConsiderEndotrachealIntubation200chestcompressionsCCOnly?EMSarrivalAdminister1mgIVEpinephrineAnalysis

Ifadequatebystanderchestcompressionsareprovided,EMSprovidersperformimmediaterhythmanalysis2010心腦復(fù)蘇指南2010心腦復(fù)蘇指南SHAREandCCR目標(biāo)掌握除顫的最佳時(shí)機(jī)減少所有影響胸腔按壓中斷的間隔避免過度通氣早期IV/IO腎上腺素增加并維持冠脈灌注壓提高目擊者CPR的%2010心腦復(fù)蘇指南常見CCR的錯(cuò)誤頻繁除顫在三個(gè)周期胸腔按壓前過早氣管插管過度通氣延遲使用腎上腺素省略或拖延除顫后的胸腔按壓給與其他藥物如(atropine)2010心腦復(fù)蘇指南DeathsPostResuscitationManypost-ROSCpatientsdieAbout1/3arefromCNSinjuryAbout1/3fro