急性心肌梗死幻燈片

2012急性心肌梗死指南_1急性心肌梗死2012急性心肌梗死指南_1主要內(nèi)容2011-2-19定義1發(fā)病機制2診斷3治療44

5預(yù)防2012急性心肌梗死指南_1定義

心肌梗死是：心肌缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使其相對應(yīng)的心肌因嚴(yán)重而持久的供血氧中斷發(fā)生局部缺血、損傷、壞死，產(chǎn)生一系列特征性心電圖改變及心肌酶譜變化。

心肌梗死新定義：即心肌缺血引起的任何面積大小的心肌細(xì)胞的壞死均定義為心肌梗死2012急性心肌梗死指南_1病因及發(fā)病機制1.基本病因：冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。穩(wěn)定型的斑塊具有較小的脂質(zhì)核心和較厚的纖維帽；不穩(wěn)定型的斑塊則具有較大的脂質(zhì)核心和薄的纖維帽，斑塊較小，且斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞及炎癥產(chǎn)物較多，易于破裂。斑塊破裂是血栓形成和血管痙攣的主要誘發(fā)因素，在不穩(wěn)定斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成是急性心梗發(fā)生的主要病理生理機制。2012急性心肌梗死指南_1斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore纖維帽

脂核血栓冠狀動脈粥樣硬化斑塊外膜2012急性心肌梗死指南_12012急性心肌梗死指南_1斑塊破裂2012急性心肌梗死指南_1斑塊破裂的結(jié)局：血栓形成脆性斑塊阻塞性血栓

自發(fā)或促發(fā)破裂

非阻塞性血栓無癥狀UANSTEMI猝死STEMI猝死限制血栓因素：A：小斑塊破裂B：高血流C：纖溶活性增加促進血栓因素：A：大斑塊破裂B：血管痙攣，血流減少C：纖溶活性降低D：促凝狀態(tài)

纖維蛋白原

VII因子、血小板活性2012急性心肌梗死指南_12.誘因6Am～12Am交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者2012急性心肌梗死指南_1診斷一、臨床表現(xiàn)1.先兆：以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出。2.癥狀胸痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效。全身癥狀:發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高、血沉加快胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:尤其室性心律失常，室性早搏最多，房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克:休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫2012急性心肌梗死指南_12012急性心肌梗死指南_1二、體征可出現(xiàn)第一心音減弱、第三或第四心音奔馬律、心包摩擦音（2-5天內(nèi)，10天后）；發(fā)生二尖瓣乳頭肌功能不全者，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙收縮期雜音；發(fā)生心室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音；發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭者出現(xiàn)有關(guān)的體征和血壓變化。

2012急性心肌梗死指南_1輔助檢查一、心電圖特征性改變：ST段抬高性MI病理性Q波ST段抬高呈弓背向上型T波倒置背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高非ST段抬高性MI無病理性Q波，有普遍性ST段壓低

0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置。無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。2012急性心肌梗死指南_1心肌梗死定位2012急性心肌梗死指南_12012急性心肌梗死指南_12012急性心肌梗死指南_1心電圖

2.動態(tài)改變超急性期急性期亞急性期陳舊期2012急性心肌梗死指南_1超急性期（亦稱超急性損傷期）

心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時，或其后幾分鐘到幾小時心電圖則可出現(xiàn)超急性期的T波改變。心電圖特征：典型者T波增高變尖，呈帳頂狀或尖峰狀，電壓振幅可高達2mv。2012急性心肌梗死指南_1急性心肌梗死超急性期2012急性心肌梗死指南_1

心梗死后數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周。ST段隨著缺血損傷程度的加重，可呈凹面向上型、斜直型、凸面向上型、單向曲線型逐漸進展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。ST段繼而逐漸下降，心肌壞死導(dǎo)致面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波或QS波；T波由直立開始倒置，并逐漸加深。損傷型的ST段抬高、壞死型的Q波和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時并存。

急性期（充分發(fā)展期）2012急性心肌梗死指南_1A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回2012急性心肌梗死指南_12012急性心肌梗死指南_1急性前間壁、前壁心肌梗死2012急性心肌梗死指南_1急性前間壁心肌梗死2012急性心肌梗死指南_1急性前間壁、前壁心肌梗死2012急性心肌梗死指南_1急性廣泛前壁心肌梗死2012急性心肌梗死指南_1急性下壁心肌梗死2012急性心肌梗死指南_1急性前間壁+前壁心肌梗死（充分進展期）2012急性心肌梗死指南_1

近期（亞急性期）

出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。2012急性心肌梗死指南_1病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)

傳統(tǒng)的病理性Q波的心電圖標(biāo)準(zhǔn)為時限≥40ms，振幅≥同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波。目前病理性Q波心電圖的標(biāo)準(zhǔn)變?yōu)闀r限≥30ms，振幅≥1mv,而且需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。2012急性心肌梗死指南_1急性下壁+廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）2012急性心肌梗死指南_1

陳舊期（愈合期）

常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。2012急性心肌梗死指南_1急性前間壁+前壁心肌梗死（陳舊性）2012急性心肌梗死指南_1非ST段抬高型心肌梗死

急性冠脈綜合征廣義包括：①ST段抬高型心梗、②非ST段抬高型心梗，③不穩(wěn)定型心絞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛共稱“非ST段抬高的急性冠脈綜合征”，雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相似，但缺血的程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有明顯不同。2012急性心肌梗死指南_1非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷

非ST段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據(jù)：新發(fā)生的ST—T改變持續(xù)24小時以上。

非ST段抬高急性心肌梗死的臨床診斷主要依據(jù)：臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標(biāo)記物。2012急性心肌梗死指南_1

不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死的鑒別診斷肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA2012急性心肌梗死指南_1

ST段壓低或T波改變：兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV和或兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.15mV.2012急性心肌梗死指南_1心肌壞死標(biāo)志物檢測2012急性心肌梗死指南_1cTnI和cTnT區(qū)別cTnI和cTnT對診斷AMI的敏感性存在時間差異，cTnI出現(xiàn)似較早，但持續(xù)時間較短，而cTnT則出現(xiàn)略晚但持續(xù)時間長，表明cTnT窗口較長。cTnI在AMI早期敏感性高,與其分子量比cTnT小有關(guān)。2012急性心肌梗死指南_1急性心肌梗死的診斷模式①缺血性胸痛病史；②心電圖的動態(tài)變化（有ST段動態(tài)變化和Q波）；③血清心肌壞死標(biāo)記物的動態(tài)變化（升高與回落）。傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)3：2模式以上3個條件中符合2個條件時，則可診斷心肌梗死。2012急性心肌梗死指南_1第二個“1”是指下列4項中的1項：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③ST段抬高或壓低；④影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運動異常。符合“1+1”模式時AMI診斷成立。

急性心肌梗死診斷新模式1+1模式第一個“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動態(tài)變化為必須條件。2012急性心肌梗死指南_1鑒別診斷

心絞痛急性心包炎

急性肺動脈栓塞(SⅠQⅢTⅢ)

急腹癥

主動脈夾層分離2012急性心肌梗死指南_1不典型表現(xiàn)1.以抽搐或肢體癱瘓、昏迷為主要表現(xiàn)的AMI誤診為腦血管意外。

①老年人因心排血量降低，使腦的血液供應(yīng)急驟下降，腦組織嚴(yán)重缺血、缺氧而出現(xiàn)腦卒中征象，即所謂“心、腦卒中”；②AMI使腦灌注減少和血流緩慢(尤其伴低血壓或休克者)，也易誘發(fā)腦血栓形成.2012急性心肌梗死指南_1不典型表現(xiàn)

2以腹痛、腹瀉、嘔吐等為主要表現(xiàn)的AMI誤診為急性胃腸炎、急性胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎等。原因:①下壁心肌缺血缺氧時刺激迷走神經(jīng)反射性的引起惡心、嘔吐、腹痛；②心肌梗死時，由于心臟排血量降低，致組織灌注不足，造成胃腸道血液循環(huán)紊亂；③同時合并有胃腸系模栓塞。

2012急性心肌梗死指南_1不典型表現(xiàn)

3.以咳嗽、呼吸困難、不能平臥為主要表現(xiàn)的AMI誤診為急性左心衰、慢性支氣管炎

①AMI就診時因胸痛不明顯，只考慮充血性心力衰竭而誤診。②若在原有慢性支氣管炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)氣促加重易造成誤診。③故對于病情重、進展迅速、平臥時癥狀加重，肺部體征短期內(nèi)變化大，特別是有高血壓、冠心病史者，如無明顯誘因出現(xiàn)急性左心衰或原有慢性心衰、慢性支氣管炎突然加重及難于解釋的呼吸困難癥狀時均應(yīng)警惕發(fā)生AMI。2012急性心肌梗死指南_1不典型表現(xiàn)

4.以胸悶、心悸、氣憋、出冷汗為主要表現(xiàn)的AMI誤診為心律失常、休克

①AMI發(fā)生后可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，以迷走神經(jīng)功能亢進為主，如竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯及因心率過慢而繼發(fā)出現(xiàn)各種期前收縮。②若出現(xiàn)大面積AMI則心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降而出現(xiàn)休克,因無胸痛而當(dāng)患者出現(xiàn)大汗、嘔吐時易誤診為低血容量性休克，合并肺部感染時易誤診為感染性休克等。③故對中年以上患者，若出現(xiàn)有癥狀性的心律失常，各類休克表現(xiàn)，均應(yīng)注意監(jiān)護，警惕AMI。2012急性心肌梗死指南_1不典型表現(xiàn)5以牙痛、咽痛、頸項痛、肩背痛為主要表現(xiàn)的AMI誤診為牙周炎、咽喉炎、頸椎病、肩周炎

患者不以胸痛為主訴，而是以其他部位放射痛為首發(fā)。由于心肌缺血缺氧，造成酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳人纖維末梢，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳致大腦產(chǎn)生痛覺，這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域而引起放射痛.對于單純異位放射痛易誤診，但對于伴有面色蒼白、大汗、活動中發(fā)生頸部痛或伴胸悶的牙痛病例則應(yīng)想到可能潛伏著比較嚴(yán)重的疾病，真正的頸痛、牙痛不因勞力而加劇。2012急性心肌梗死指南_1不典型表現(xiàn)的AMI易誤診的常見原因：①對無痛性心肌梗死認(rèn)識不足：無痛性心肌梗死常見于高齡和糖尿病患者，偶爾小面積梗死也無疼痛，這與老年人痛閾增高、痛覺神經(jīng)功能降低有關(guān)。②對疼痛部位改變認(rèn)識不足：部分病人疼痛發(fā)生在上腹部，有的發(fā)生在頭頸部、肩背部、咽喉、牙周處而誤診為相應(yīng)部位疾??；③AMI與其他疾病并存時，往往被其他系統(tǒng)癥狀所掩蓋；④臨床經(jīng)驗不足，被表面現(xiàn)象所迷惑，沒有全面分析病情，缺乏必要的動態(tài)觀察及輔助檢查。2012急性心肌梗死指南_1早期常規(guī)處理吸氧：開始2-3小時應(yīng)常規(guī)給氧。臥床：對無胸痛的血流動力學(xué)穩(wěn)定的病人臥床12小時，無并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過12-24小時。但應(yīng)適當(dāng)限制病人活動。硝酸甘油：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：SBP<90mmHg，嚴(yán)重心動過緩(HR<50次/分)，或懷疑右室心梗的病人。鎮(zhèn)痛：靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)阿斯匹林：第一天300mg嚼服。單獨使用能減少35天死亡率23％,與尿激酶合用能降低死亡率42％。2012急性心肌梗死指南_1ST抬高的AMI的治療

再灌注治療：溶栓(靜脈、冠脈)，PCI，CABG

抗栓：雙聯(lián)抗血小板、抗凝硝酸甘油

β阻滯劑、ACEI、降脂

2012急性心肌梗死指南_1AMI的溶栓治療適應(yīng)癥：2012急性心肌梗死指南_1AMI的溶栓治療2012急性心肌梗死指南_1AMI的溶栓治療藥物選擇：UK150萬IU/30~60min內(nèi)靜滴SK150萬IU/30~60min內(nèi)靜滴（有抗原性，需皮試，用藥前給地塞米松，半年內(nèi)不能重復(fù)使用。）tPA100mg/90min2012急性心肌梗死指南_1冠脈溶栓再通指征直接指征冠脈造影--TIMI試驗指標(biāo)

0級：無再灌注，或閉塞遠(yuǎn)端無血流

1級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠脈充盈不全

2級：部分再灌注或造影劑完全充盈遠(yuǎn)端但較正常冠脈充盈緩慢

3級：完全再灌注，充盈及清除迅速2012急性心肌梗死指南_1溶栓再通間接指標(biāo)一、ST段于2小時內(nèi)回降

50%二、胸痛于2~3小時內(nèi)基本消失三、2~3小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h內(nèi))，CK在

16h內(nèi)四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合不宜2012急性心肌梗死指南_1直接PTCA適應(yīng)癥:1）作為溶栓治療的替代手段,但必須由有經(jīng)驗的醫(yī)生快速操作。2）對于溶栓治療有出血禁忌癥但適合再灌注治療的病人3）合并心源性休克的病人，且年齡<75歲，在休克發(fā)生18小時內(nèi)進行。2012急性心肌梗死指南_1NSTEMI的治療抗栓不溶栓：（l）抗血小板：阿斯匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷、血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（2）抗凝：肝素或低分子量肝素介入治療的應(yīng)用：早期PTCA主要用于這類病人的高危亞組，即有持續(xù)或反復(fù)的自發(fā)或誘發(fā)性胸痛發(fā)作，胸痛時心電圖有ST段明顯壓低，TnT/TnI升高，出現(xiàn)休克、嚴(yán)重肺水腫或持續(xù)低血壓的病人。2012急性心肌梗死指南_1心衰的處理(一)一般處理：限制活動、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑。血壓正常或偏高時：擴血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI

利尿劑：速尿正性肌力藥物：24小時內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺

2012急性心肌梗死指南_1心衰的處理(二)血壓低及休克時：多巴胺血壓<70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿拉明擴血管藥物：在升壓藥同時加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、米力農(nóng)，必要時用洋地黃主動脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG2012急性心肌梗死指南_1心律失常治療(一)房顫

對伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙或難控制的心肌缺血者需電復(fù)律。

快速洋地黃化以減慢快速心室率或改善左室功能。

對無左室功能不全,支氣管痙攣疾病及房室傳導(dǎo)阻滯者靜脈用

阻滯劑減慢心率。

給予肝素。如果

阻滯劑無效或禁用時,可用異搏定或硫氮唑酮靜脈注射減慢心室率。2012急性心肌梗死指南_1心律失常治療(二)室速利多卡因:1－1.5mg/kg靜脈推注,每5-10分鐘重復(fù),總量至3mg/kg左右,繼以2-4mg/min靜脈滴注。普魯卡因酰胺:20－30mg/minIV,總量至12－17mg/kg。繼以1－4mg/min靜脈滴注。胺碘酮:150mgIV,繼以1mg/min靜滴注6小時維持。補充鉀、鎂50J開始同步直流電復(fù)律（需短時麻醉）。注意：對下壁心梗時的加速性室性自主節(jié)律慎用抑制藥物2012急性心肌梗死指南_1心律失常治療(三)心動過緩1.阿托品:

有癥狀的竇性心動過緩（心率<50次/分伴低血壓、缺血和室性逸搏心律）

心室停搏房室結(jié)水平有癥狀的房室傳導(dǎo)阻滯（二度I型AVB或三度AVB伴窄QRS逸搏心律）房室阻滯在結(jié)下水平（前壁梗塞伴寬QRS形室性逸搏）阿托品通常無效201