分娩期并發(fā)癥課件

22-分娩期并發(fā)癥38232第二十二章分娩期并發(fā)癥

22-分娩期并發(fā)癥38232第一節(jié)產(chǎn)后出血

PostpartumHemorrhage第二十二章分娩期并發(fā)癥

322-分娩期并發(fā)癥38232產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml。為分娩期嚴重并發(fā)癥居我國產(chǎn)婦死亡原因首位發(fā)病率占分娩總數(shù)的2％～3％因估計失血量偏少實際發(fā)病率更高產(chǎn)后出血422-分娩期并發(fā)癥38232產(chǎn)后出血病因子宮收縮乏力凝血功能障礙胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血522-分娩期并發(fā)癥38232子宮收縮乏力（UterineAtony）是產(chǎn)后出血最常見的原因全身因素：精神過度緊張，分娩恐懼，合并慢性全身性疾病等產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病子宮因素：多胎妊娠，巨大胎兒，剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、子宮畸形藥物因素：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑產(chǎn)后出血622-分娩期并發(fā)癥38232完全前置胎盤宮頸胎兒子宮內(nèi)膜胎盤臍帶胎盤早剝顯性出血胎兒子宮內(nèi)膜胎盤臍帶宮頸出血產(chǎn)后出血722-分娩期并發(fā)癥38232雙胎單胎盤胎兒胎兒胎盤宮頸臍帶臍帶陰道子宮肌瘤肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤內(nèi)膜下肌瘤帶蒂漿膜下肌瘤帶蒂內(nèi)膜下肌瘤子宮畸形產(chǎn)后出血822-分娩期并發(fā)癥38232胎盤因素胎盤滯留(retainedplacenta):膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤粘連(placentaaccreta)或胎盤植入(placentaincreta):胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連；穿入子宮壁肌層為胎盤植入胎盤部分殘留：部分胎盤小葉及胎膜或副胎盤殘留于宮腔引起出血產(chǎn)后出血922-分娩期并發(fā)癥38232胎盤因素

胎盤植入（完全型）胎盤粘連胎盤植入（不完全型）產(chǎn)后出血1022-分娩期并發(fā)癥38232軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn)巨大兒分娩、急產(chǎn)軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強產(chǎn)后出血1122-分娩期并發(fā)癥38232凝血功能障礙(coagulationdefects)原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥，因凝血功能障礙導致產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導致子宮大量出血產(chǎn)后出血1222-分娩期并發(fā)癥38232臨床表現(xiàn)胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)陰道多量流血胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應考慮軟產(chǎn)道裂傷伴陰道疼痛而陰道流血不多，應考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應考慮胎盤因素胎盤娩出后陰道流血較多，應考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，應考慮凝血功能障礙產(chǎn)后出血1322-分娩期并發(fā)癥38232臨床表現(xiàn)休克癥狀出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細數(shù)、脈壓縮小時，產(chǎn)婦可能已處于休克早期產(chǎn)后出血1422-分娩期并發(fā)癥38232診斷（測量失血量）稱重法：失血量(ml)＝（胎兒娩出后接血敷料濕重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。面積法：接血紗布單層(干)每50cm2血濕面積約等于1ml血液(為粗略估計)。產(chǎn)后出血1522-分娩期并發(fā)癥38232稱重法測量失血量產(chǎn)后出血1622-分娩期并發(fā)癥38232容積法測量失血量產(chǎn)后出血1722-分娩期并發(fā)癥38232產(chǎn)后出血原因的診斷子宮收縮乏力：宮底升高質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多按摩子宮及應用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應考慮胎盤因素檢查胎盤及胎膜是否完整確定有無殘留產(chǎn)后出血1822-分娩期并發(fā)癥38232產(chǎn)后出血原因的診斷軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷陰道、會陰裂傷分為4度凝血功能障礙：產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血時：根據(jù)病史、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出診斷I度II度III度IV度產(chǎn)后出血1922-分娩期并發(fā)癥38232處理原則針對出血原因，迅速止血補充血容量，糾正失血性休克防止感染產(chǎn)后出血2022-分娩期并發(fā)癥38232處理（子宮收縮乏力）按摩子宮應用宮縮劑宮腔紗條填塞法結(jié)扎盆腔血管髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞切除子宮產(chǎn)后出血2122-分娩期并發(fā)癥38232按摩子宮腹壁按摩子宮底腹部-陰道雙手按摩子宮產(chǎn)后出血2222-分娩期并發(fā)癥38232應用宮縮劑縮宮素(oxytocin)麥角新堿：心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。前列腺素類藥物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地諾前列醇產(chǎn)后出血2322-分娩期并發(fā)癥38232宮腔紗布填塞產(chǎn)后出血2422-分娩期并發(fā)癥38232子宮動脈栓塞經(jīng)股動脈穿刺將導管插入子宮動脈，注入明膠海綿Tinyballsmadeofplasticorgelatin明膠海綿導管產(chǎn)后出血2522-分娩期并發(fā)癥38232處理（胎盤因素）胎盤滯留時立即作陰道及宮腔檢查若胎盤已剝離則應立即取出胎盤若為胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出若疑有胎盤植入以手術(shù)切除子宮為宜胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)產(chǎn)后出血2622-分娩期并發(fā)癥38232手取胎盤1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣。2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離植入的胎盤，直到整個胎盤從子宮壁分離。3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出。4.探查宮腔，保證沒有胎盤殘留。5.給予縮宮素20units產(chǎn)后出血2722-分娩期并發(fā)癥38232處理（軟產(chǎn)道損傷）應徹底止血按解剖層次逐層縫合裂傷軟產(chǎn)道血腫應切開血腫清除積血止血、縫合必要時可置橡皮引流產(chǎn)后出血2822-分娩期并發(fā)癥38232處理（凝血功能障礙）盡快輸新鮮全血補充血小板纖維蛋白原凝血酶原復合物凝血因子若并發(fā)DIC可按DIC處理產(chǎn)后出血2922-分娩期并發(fā)癥38232處理（出血性休克處理）估計出血量判斷休克程度針對病因止血搶救休克建立靜脈通道，補充晶體及血液、血漿等給氧及升壓藥物與皮質(zhì)激素糾正酸中毒，改善心、腎功能廣譜抗生素防治感染產(chǎn)后出血3022-分娩期并發(fā)癥38232預防重視產(chǎn)前保健正確處理產(chǎn)程加強產(chǎn)后觀察

產(chǎn)后出血22-分娩期并發(fā)癥38232第二節(jié)羊水栓塞

AmnioticFluidEmbolism第二十二章分娩期并發(fā)癥

3222-分娩期并發(fā)癥38232羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism）羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭或猝死的嚴重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞的發(fā)病率為4～6/10萬發(fā)生于足月妊娠時，產(chǎn)婦死亡率高達80%以上也可發(fā)生于妊娠早、中期流產(chǎn)，病情較輕，死亡少見羊水栓塞主要是過敏反應，建議命名為“妊娠過敏反應綜合征”羊水栓塞3322-分娩期并發(fā)癥38232病因污染羊水中的有形物質(zhì)進入母體血循環(huán)羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇是導致羊水栓塞發(fā)生的基本條件高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦,急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等是誘發(fā)因素羊水栓塞3422-分娩期并發(fā)癥38232病理生理彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，腎急性缺血導致腎功能障礙和衰竭肺動脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子經(jīng)肺動脈進入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動脈高壓過敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應，立即出現(xiàn)休克，心肺功能衰竭羊水栓塞3522-分娩期并發(fā)癥38232羊水栓塞3622-分娩期并發(fā)癥38232臨床表現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭和休克產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，嗆咳、氣急、煩躁不安、惡心、嘔吐，呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷；血壓急劇下降；病情嚴重者，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡DIC引起的出血凝血功能障礙階段，表現(xiàn)為難以控制的大量陰道流血、切口滲血、全身皮膚粘膜出血、血尿以及消化道大出血。產(chǎn)婦死于出血性休克急性腎功能衰竭患者出現(xiàn)少尿或無尿和尿毒癥的表現(xiàn)。腎缺血及DIC前期形成的血栓堵塞腎內(nèi)小血管，引起腎臟缺血、缺氧，導致腎臟器質(zhì)性損害羊水栓塞3722-分娩期并發(fā)癥38232臨床表現(xiàn)羊水栓塞起病急驟、來勢兇險是其特點典型病例三階段按順序出現(xiàn)不典型者可僅有大量陰道流血和休克鉗刮術(shù)中出現(xiàn)羊水栓塞也可僅表現(xiàn)為一過性呼吸急促、胸悶后出現(xiàn)陰道大量流血急性腎功能衰竭DIC引起的出血呼吸循環(huán)衰竭和休克羊水栓塞3822-分娩期并發(fā)癥38232診斷胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、尖叫、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、出血、不明原因休克,應考慮為羊水栓塞。立即進行搶救羊水栓塞3922-分娩期并發(fā)癥38232為確診做如下檢查血涂片查找羊水有形物質(zhì)床旁胸部X線攝片床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查與DIC有關的實驗室檢查羊水栓塞4022-分娩期并發(fā)癥38232尸檢肺水腫、肺泡出血心內(nèi)血液查到羊水有形物質(zhì)子宮或闊韌帶血管內(nèi)查到羊水有形物質(zhì)肺小動脈有羊水有形成分栓塞羊水栓塞4122-分娩期并發(fā)癥38232床旁胸部X線攝片床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞4222-分娩期并發(fā)癥38232血涂片查找羊水有形物質(zhì)經(jīng)肺動脈插管采集的血樣離心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A(病例1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環(huán)繞粉紅色胎兒鱗狀上皮；右A(病例1)，右B(病例2)顯示支氣管洗漱液中炎性細胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞4322-分娩期并發(fā)癥38232肺小動脈有羊水有形成分栓塞epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery末梢肺動脈中的鱗狀上皮胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動脈羊水栓塞4422-分娩期并發(fā)癥38232一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)應立刻搶救抗過敏改善低氧血癥糾正呼吸循環(huán)功能衰竭防止DIC和腎功能衰竭發(fā)生抗休克羊水栓塞4522-分娩期并發(fā)癥38232搶救（抗過敏，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥）供氧保持呼吸道通暢抗過敏盡快給予大劑量糖皮質(zhì)激素緩解肺動脈高壓鹽酸罌粟堿阿托品氨茶堿酚妥拉明羊水栓塞4622-分娩期并發(fā)癥38232搶救（抗休克，防治DIC）抗休克補充血容量：低分子右旋糖酐-40升壓藥物：多巴胺，間羥胺糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉液靜脈滴注糾正心衰：常用毛花甙丙防治DIC肝素鈉凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原抗纖溶藥物：氨基已酸、氨甲環(huán)酸羊水栓塞4722-分娩期并發(fā)癥38232搶救（其他）預防腎功能衰竭用呋塞米20～40mg靜脈注射或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注預防感染廣譜抗生素預防感染產(chǎn)科處理第一產(chǎn)程發(fā)病行剖宮產(chǎn)終止妊娠第二產(chǎn)程發(fā)病行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩若發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)處理仍不能止血者應行子宮切除羊水栓塞22-分娩期并發(fā)癥38232第三節(jié)子宮破裂

RuptureofUterus第二十二章分娩期并發(fā)癥

4922-分娩期并發(fā)癥38232子宮破裂（RuptureofUterus）子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。未及時診治可導致胎兒及產(chǎn)婦死亡是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥國外報道其發(fā)生率為0.08%～0.005%ApiM&ApiO.CatastrophicHemorrhageafterRuptureofRudimentary

HornPregnancywhichonceMisdiagnosedasUterusBicornis(Rudimentaryhornpregnancyasifuterusbicornis)PakJMedSci

2005

21(2)

217-9子宮破裂5022-分娩期并發(fā)癥38232病因梗阻性難產(chǎn)是子宮破裂最常見的原因骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄瘢痕子宮剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌壁留有瘢痕宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂子宮破裂5122-分娩期并發(fā)癥38232病因子宮收縮藥物使用不當分娩前肌注或靜脈過量滴注縮宮素分娩前使用前列腺素栓劑導致子宮收縮過強造成子宮破裂高齡、多產(chǎn)、子宮畸形等更易發(fā)生子宮破裂產(chǎn)科手術(shù)損傷宮頸口未開全時行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導致破裂強行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂子宮破裂5222-分娩期并發(fā)癥38232分類按原因分自然破裂及損傷性破裂按部位分子宮體部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂子宮破裂5322-分娩期并發(fā)癥38232臨床表現(xiàn)（先兆子宮破裂）先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)：子宮病理縮復環(huán)形成下腹部壓痛胎心率異常血尿子宮破裂5422-分娩期并發(fā)癥38232病理縮復環(huán)因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理縮復環(huán)(pathologicretractionring)子宮破裂5522-分娩期并發(fā)癥38232臨床表現(xiàn)（子宮破裂）不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整宮腔與腹腔不相通子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂多見常缺乏先兆破裂癥狀僅不全破裂處有明顯壓痛子宮破裂5622-分娩期并發(fā)癥38232臨床表現(xiàn)（子宮破裂）完全性子宮破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止脈搏細數(shù)血壓下降休克征象腹腔內(nèi)出血全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體子宮位于側(cè)方胎心胎動消失胎先露部升高，開大的宮頸口縮小子宮破裂5722-分娩期并發(fā)癥38232診斷子宮切口瘢痕破裂診斷有困難前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史子宮下段壓痛、陰道流血胎心改變、胎先露部上升宮頸口縮小觸及子宮下段破口可確診超聲確定破口部位及胎兒與子宮的關系子宮破裂5822-分娩期并發(fā)癥38232鑒別診斷胎盤早剝?nèi)焉锲诟哐獕杭膊∈坊蛲鈧纷訉m呈板狀硬無病理縮復環(huán)B型超聲檢查常有胎盤后血腫難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染胎先露部無上升、宮頸口無回縮胎兒位于宮腔內(nèi)、子宮無縮小體溫升高和白細胞計數(shù)增多子宮破裂5922-分娩期并發(fā)癥38232處理（先兆子宮破裂）立即抑制子宮收縮肌注哌替啶100mg或靜脈全身麻醉立即行剖宮產(chǎn)術(shù)子宮破裂6022-分娩期并發(fā)癥38232處理（子宮破裂）在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時，無論胎兒是否存活均應盡快手術(shù)治療手術(shù)治療破口整齊無明顯感染者可行修補術(shù)破口大不整齊有感染者行子宮次全切除術(shù)破口大撕傷超過宮頸者行子宮全切除術(shù)手術(shù)前后給予大量廣譜抗生素控制感染嚴重休克者應就地搶救，須轉(zhuǎn)院者應輸血輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送子宮破裂6122-分娩期并發(fā)癥38232預防做好計劃生育工作做好圍生期保健工作提高產(chǎn)科診治質(zhì)量正確處理產(chǎn)程嚴格掌握縮宮劑應用指征掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī)正確掌握剖宮產(chǎn)指征子宮破裂22-分娩期并發(fā)癥38232第四節(jié)臍帶異常

AbnormalUmbilicalCord第二十二章分娩期并發(fā)癥

6322-分娩期并發(fā)癥38232臍帶先露與臍帶脫垂胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，稱為臍帶先露（presentationofumbilicalcord）或隱性臍帶脫垂。胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部，稱為臍帶脫垂(prolapseofumbilicalcord)臍帶異常6422-分娩期并發(fā)癥38232臍帶脫垂臍帶異常6522-分娩期并發(fā)癥38232病因容易發(fā)生在胎先露部尚未銜接時：頭盆不稱、胎頭入盆困難；臀先露、肩先露、枕后位等胎位異常；胎兒過??；羊水過多；臍帶過長；臍帶附著異常及低置胎盤等。臍帶異常6622-分娩期并發(fā)癥38232母兒影響對產(chǎn)婦影響增加剖宮產(chǎn)率對胎兒影響胎心率異常胎兒缺氧甚至胎心完全消失臍帶血循環(huán)阻斷超過7～8分鐘則胎死宮內(nèi)臍帶異常6722-分娩期并發(fā)癥38232診斷胎膜未破，于宮縮后胎心率突然變慢，上推胎先露部后迅速恢復者有臍帶先露的可能。胎膜已破，出現(xiàn)胎心率異常，在胎先露部旁或其前方及陰道內(nèi)觸及臍帶者，或臍帶脫出于外陰者，即可確診。B型超聲及彩色多普勒超聲等有助于明確診斷。臍帶異常6822-分娩期并發(fā)癥38232治療（臍帶先露）經(jīng)產(chǎn)婦、胎膜未破、宮縮良好者，取頭低臀高位，密切觀察胎心率，胎心持續(xù)良好者，可經(jīng)陰道分娩。初產(chǎn)婦、或足先露或肩先露者，應行剖宮產(chǎn)術(shù)。臍帶異常6922-分娩期并發(fā)癥38232治療（臍帶脫垂）發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚好，胎兒存活者，應爭取盡快娩出胎兒。宮口開全：胎頭已入盆，行產(chǎn)鉗術(shù)；臀先露行臀牽引術(shù)。宮頸未開全：立即取頭低臀高位，將胎先露部上推應用抑制子宮收縮的藥物嚴密監(jiān)測胎心同時，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)臍帶異常7022-分娩期并發(fā)癥38232預防妊娠晚期及臨產(chǎn)后，超聲檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)臍帶先露。臨產(chǎn)后胎先露部遲遲不入盆者，盡量不作或少作肛查或陰道檢查。需人工破膜者，應行高位破膜，避免臍帶隨羊水流出脫出。臍帶異常7122-分娩期并發(fā)癥38232臍帶纏繞臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀干者，稱為臍帶纏繞。90%為臍帶繞頸，以繞頸一周者居多，占分娩總數(shù)的20%左右。與臍帶過長、胎兒小、羊水過多及胎動頻繁等有關。臍帶繞頸對胎兒影響與臍帶纏繞松緊、纏繞周數(shù)