膽總管結(jié)石護理查房完整版

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膽總管結(jié)石護理查房

消化內(nèi)一科xxx20xx-11-24

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膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分。它起于毛細膽管，其終末端與胰管匯合，開口于十二指腸乳頭，外有Oddi括約肌圍繞。.

膽道組成1.肝內(nèi)膽管：起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。肝內(nèi)膽管和肝內(nèi)肝動脈、門靜脈及其各級分支的分布和行走大體一致，三者同為一結(jié)締組織鞘（Glisson鞘）所包裹。.

2.肝外膽道(1)左、右肝管和肝總管：左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管。左肝管較為細長，長約2.5～4cm，全程位于肝門橫溝內(nèi)，與肝總管間形成90°夾角；右肝管較粗短，長約1～3cm，與肝總管間形成約150°夾角。肝總管直徑為0.4～0.6cm，長約2～4cm，位于肝十二指腸韌帶中，其下端與膽囊管匯合形成膽總管。（2）膽總管：肝總管與膽囊管匯合形成膽總管。膽總管長約7～9cm，直徑0.6～0.8cm。.

85%的人膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合形成一共同通道，并膨大形成膽胰壺腹,亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約?。┦故改c粘膜隆起形成皺襞。壺腹末端通常開口于十二指腸降部下1/3或中1/3處的十二指腸大乳頭。另有15%～20%的人膽總管與主胰管分別開口于十二指腸。

Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌，它具有控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內(nèi)容物反流的重要作用。.膽囊的生理功能

(1)濃縮儲存膽汁：膽囊容積僅為40～50ml，但24小時內(nèi)能接納約500ml的膽汁，膽囊粘膜有很強的選擇性吸收水和鈉、氯的功能。進入膽囊的膽汁，90%的水分把膽囊粘膜吸收，可使膽汁濃縮5～10倍而儲存于膽囊內(nèi)。膽囊內(nèi)膽汁的膽鹽、膽色素、膽固醇的濃度比肝膽汁高5～10倍。(2)排出膽汁：膽汁的分泌是持續(xù)的，而膽汁的排放則隨進食而斷續(xù)進行，通過膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛來實現(xiàn)，受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素（胃腸道激素、代謝產(chǎn)物、藥物等）的調(diào)節(jié)。每次排膽時間長短與食物的種類和量有關(guān)。(3)分泌功能：膽囊粘膜每小時分泌約20ml粘液性物質(zhì)，主要是粘蛋白，可保護和潤滑膽囊粘膜免受膽汁的溶解，并使膽汁容易通過膽囊管。.

膽汁分泌受神經(jīng)和體液因素的控制肝膽汁(hepaticbile)是從肝細胞分泌的，清澈透明，呈金黃色或橘黃色，正常人平均每天分泌膽汁800~1000ml，肝細胞分泌的膽汁占總分泌量的3/4，膽管分泌的占1/4，肝膽汁進入膽囊后，由于膽囊壁分泌大量的黏液物質(zhì)以及對膽汁中的一部分水和其他一些成分的吸收，從而濃縮成300-700ml的膽囊膽汁，并使膽囊膽汁呈暗褐或棕綠色不透明的黏稠液體。非消化期，由于膽總管括約肌收縮阻止膽汁排入十二指腸，膽汁流入膽囊貯存。當進食開始后，通過神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)，一方面促進肝細胞分泌膽汁，另一方面促進膽囊收縮和膽總管括約肌舒張從而排放膽汁入十二指腸。膽汁的分泌與排放.

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膽總管結(jié)石的定義:

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石稱為原發(fā)性膽管結(jié)石，其形成與膽道感染，膽汁淤積，膽道蛔蟲密切有關(guān)。膽管內(nèi)結(jié)石來自膽囊者，稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見。.

臨床表現(xiàn)：

膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕重，完全取決于結(jié)石阻塞的程度和有無膽道感染。膽管未全部阻塞前也可以無明顯癥狀，但由于飲食等因素導致結(jié)石阻塞膽總管，病人會突然出現(xiàn)下述一系列癥狀：（1）上腹痛：劍突下疼痛或右上腹疼痛，呈陣發(fā)性刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)行加劇。疼痛向右后肩放射，伴惡心嘔吐。（2）寒戰(zhàn)、高熱：于劇烈腹痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可達39—40度，呈弛張熱。系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細菌逆流隨肝靜脈擴散所致。

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臨床表現(xiàn)：

（3）黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。黃疸的程度與梗阻的程度，與是否繼發(fā)感染及阻塞的結(jié)石是否松動有關(guān)，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動性。（4）嚴重者還會出現(xiàn)休克、意識障礙等。本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急，癥狀嚴重，治療困難。發(fā)作時陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。

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案例分析

患者郭鎖玲，女，48歲，因“腹痛半天”入院，腹軟，上腹壓痛、無反跳痛，呈陣發(fā)性，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，伴有惡心、嘔吐，墨菲氏征陽性。由急診收至我科。

既往史：膽囊結(jié)石并膽囊炎病史半年家族史：無家族性遺傳性疾病史。過敏史：無食物、藥物過敏史。入院生命體征：T：38.7P：80次/分R：20次/分BP130/90mmhg問題1：通過對病歷的闡述,我們能考慮到的診斷有哪些?.

1、腹腔內(nèi)病變：胃腸，膽囊，胰腺、闌尾炎、腎結(jié)石、過敏性紫癜、腸系膜A栓塞等。2、腹部外病變：心源性心肌缺血、梗死胸腔器官疾病肺炎、胸膜炎、食管炎等代謝疾病卟啉病感染帶狀皰疹問題2：那么,接下來你所考慮到的輔助檢查有哪些?.

患者的輔助檢查：

11.4凝血四項、血常規(guī)、淀粉酶大生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶314u/L

谷草轉(zhuǎn)氨酶301u/L

總膽紅素31umol/L

11.4消化系B超：膽系擴張膽囊結(jié)石膽囊壁增厚11.4腹部透視：中上腹腸管積氣11.6CT:膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎膽總管下端結(jié)石.

并發(fā)癥:1.急性化膿性膽管炎2.膽源性肝膿腫3.膽道出血4.膽源性肝硬化5.膽管癌.

治療原則:

1.解除膽道梗阻2.取凈結(jié)石3.通暢引流膽道，預防結(jié)石復發(fā)4.合理應用抗生素.

1. 保守治療療法：如抗炎；抗休克；靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；營養(yǎng)支持和對癥治療等。局限：可起到緩解癥狀的作用，但不能完全排除結(jié)石。2. 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)（EST）或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)（EPT）適用：數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石。直徑1cm以內(nèi)的結(jié)石可經(jīng)EPT或EST取出。此法創(chuàng)傷小，見效快，更適于年老、體弱或已做過膽道手術(shù)的病人。局限：操作較復雜，且容易導致oddi括約肌功能的破壞。治療方法:.

3. 開腹膽總管探查取石療法：目前仍是治療膽總管結(jié)石的主要手段。采用右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。用T形管引流者，適合于單純膽管結(jié)石，膽管上下段通暢，無狹窄或其他病變者，如有膽囊結(jié)石，同時進行膽囊切除術(shù)。局限：手術(shù)風險較大，易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。4. 腹腔鏡膽總管探查取石適用：主要適于單純性膽總管結(jié)石，并經(jīng)術(shù)前或術(shù)中膽道造影證明確無膽管系統(tǒng)狹窄和肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石者。局限：手術(shù)難度較大，需要有熟練的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。否則手術(shù)風險極大。.定義:是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是將纖維十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭（下簡稱乳頭），由活檢管道內(nèi)插入塑料導管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管。發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石予以取出的技術(shù)。ERCP.

在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）等介入治療.

患者11.9在全麻下行ERCP術(shù)+EST+ENBD術(shù)。鼻膽管引流通暢，引流出墨綠色液體約100ml.問題3：ERCP術(shù)我們應做哪些準備？問題4：ERCP術(shù)的適應癥、禁忌癥有哪些？.

【適應癥】膽管結(jié)石(B超檢查膽總管直徑>0.8cm)膽囊切除后膽管殘余結(jié)石急性膽源性重癥胰腺炎

化膿性膽管炎十二指腸乳頭癌：早期診斷困難，ERCP一目了然，可活檢。

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【適應癥】慢性胰腺炎及胰管結(jié)石。膽管癌或胰頭癌引起的梗阻性黃疸.

1.嚴重的心肺或腎功能不全者。2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作。3.急性化膿性膽道感染。4.上消化道狹窄，內(nèi)鏡無法通過者5.嚴重凝血功能障礙及出血性疾病者應極為慎重6.對碘造影劑過敏。【禁忌癥】.1、休息指導ERCP后的患者應臥床休息，若為胰管造影者更應嚴格臥床休息，造影后診斷為胰腺炎者要避免過度疲勞及受涼而導致抵抗力下降，使胰腺炎加重而致病情惡化，發(fā)展成為重癥急性胰腺炎（AP）

2、飲食指導ERCP后應注意對患者的飲食進行指導，一般術(shù)后當天禁食，若24小時內(nèi)血尿淀粉酶正常，可進食低脂流質(zhì)或半流質(zhì)。胰管造影診斷為胰腺炎者術(shù)后暫禁食，待病情好轉(zhuǎn)后由禁食→流質(zhì)→半流質(zhì)→普通清淡飲食過渡。指導患者切不可暴飲暴食而加重病情。術(shù)后護理:.

3、病情觀察盡管ERCP操作中及術(shù)后已應用抗生素預防感染，術(shù)后應連續(xù)監(jiān)測體溫3天，若體溫<38℃不用做特殊處理;若體溫>38℃應及時通知醫(yī)生，并監(jiān)測患者血象，做好物理降溫及藥物治療。密切觀察患者有無腹痛情況，若患者并發(fā)有腹痛應警惕胰腺炎以及化膿性膽管炎的發(fā)生。如患者出現(xiàn)黃疸，要引起高度重視，防止發(fā)生阻塞性膽管炎。ERCP后由于膽管高壓引起感染者，應立即行鼻膽管引流。

4、心理護理ERCP后應耐心細致地向患者講述檢查很成功，一般術(shù)后不會有明顯的并發(fā)癥和特殊不適，讓患者安心靜養(yǎng)。.5、鼻膽管的護理妥善固定鼻膽管除用膠布固定于鼻翼外，再用膠布固定于耳后。強調(diào)患者自身保護引流管的重要性，教會病人翻身或下床活動時須用手固定引流管，嚴防不慎脫出。保持鼻膽管引流通暢。鼻膽管接引流袋的位置必須低于肝管水平以保證有效引流。密切觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀，正常的膽汁呈淡黃色或金黃色，每日量約700～l200ml，鼻膽管引流量每日可達500～l500ml，一般應＞300ml以上，如＜100ml，視為無效引流。膽道梗阻時間長則膽汁呈深褐色或黑褐色。如引流液呈草綠色應高度懷疑導管脫出至腸腔，如引出無色液體，且量少(50～200mL／d)應疑為導管進入胰管，可做引流液淀粉酶測定，確定導管位置。遵醫(yī)囑予甲硝唑100ml每天2次沖洗鼻膽管，達到抗炎及防止阻塞的目的。嚴格無菌操作，引流袋每日更換一次。6、按時留取血尿淀粉酶標本，及時送檢，時間為術(shù)后2小時，6小時，12小時，24小時。.

11.922:50術(shù)后約6h，患者出現(xiàn)腹痛、伴惡心、嘔吐，精神差，痛苦貌，腹軟，上腹壓疼，劍突下偏左較劇烈。問題5：作為一個分管護士，你考慮患者出現(xiàn)了什么情況，你應該怎樣去做？.

【并發(fā)癥】1.急性胰腺炎2.急性膽管炎3.出血4.穿孔5.低血糖.

急性胰腺炎：是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后12h內(nèi)出現(xiàn)血淀粉酶增高，并出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐者。予繼續(xù)禁食、并胃腸減壓，抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌(如生長抑素、益普寧、奧曲肽)和抗感染補液治療，監(jiān)測血尿淀粉酶變化等。膽道感染：主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸，化膿性膽管炎往往伴有中毒性休克表現(xiàn);B超、CT檢查可見膽囊腫大、積液、膽管擴張;血常規(guī)示白細胞升高。繼續(xù)禁食、抗感染及解痙補液治療，觀察生命體征變化及皮膚、黏膜黃染情況，有無瘀斑等，監(jiān)測出凝血時間，高熱時物理降溫。經(jīng)處理病情仍不見好轉(zhuǎn)者，應在十二指腸鏡下適當擴大乳頭切開或放置鼻膽引流管。.

出血：術(shù)后第2天出現(xiàn)黑便，考慮是由于膽管黏膜損傷和十二指腸乳頭切開處向外滲血。經(jīng)再次胃鏡檢查，證實為膽管黏膜損傷和十二指腸乳頭切開處向外滲血，立即予去甲腎上腺素針局部止血處理，并遵醫(yī)囑予制酸止血抗纖溶藥物使用，保持靜脈補液通暢，禁食，吸氧，心電監(jiān)護等。穿孔：一般為十二指腸穿孔，多由于十二指腸乳頭切開長度超過膽總管十二指腸段所致，臨床表現(xiàn)為腹痛腹脹、腹膜刺激征、發(fā)熱和白細胞升高，腹部CT檢查可見后腹膜區(qū)域積氣，局部積液。治療上，微小穿孔可采取保守治療，禁食禁水，胃腸減壓，靜脈補充營養(yǎng)及使用抗生素，同時行鼻膽管引流，防止膽汁流人后腹膜區(qū)域加重腹膜炎，密切觀察病情變化;保守失敗行外科手術(shù)修補。.

低血糖：ERCP術(shù)后易出現(xiàn)低血糖,發(fā)生時間為術(shù)后10～20h。應加強巡視，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)低血糖早期癥狀，如饑餓感、心慌、頭昏、出冷汗等；定期監(jiān)測血糖，術(shù)后患者床旁備含糖溶液或水果糖，若出現(xiàn)低血糖反應，可立即口服或遵醫(yī)囑推注葡萄糖溶液。.指導患者出院后應注意休息，保持良好的飲食習慣，少量多餐，避免暴飲暴食，告知患者應低脂、低膽固醇、高維生素飲食，多飲水，避免劇烈活動。一般每隔1周復查血淀粉酶，每隔1個月B超檢查，以觀察肝膽系統(tǒng)情況。如有發(fā)熱、嘔吐、腹痛腹脹及皮膚黃染等情況應及時到醫(yī)院就診。出院指導.討論：如何預防膽結(jié)石的發(fā)生？.出院指導重點知識回顧1、膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)2、ERCP術(shù)的適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥3、鼻膽管的護理4、如何觀察ERCP術(shù)后的并發(fā)癥.謝謝醫(yī)療護理PPT模板Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.適用于工作匯報/會議報告/個人競聘/述職報告/比賽匯報人：xxx添加相關(guān)標題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.添加相關(guān)標題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.添加相關(guān)標題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.添加相關(guān)標題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.目錄CONTENTS此處添加相關(guān)標題點擊此處添加相關(guān)主要內(nèi)容Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.PART

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