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文檔簡介
20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方:XXX乙方:XXXPERSONALRESUMERESUME2024上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費(fèi)用支付及責(zé)任承擔(dān)協(xié)議本合同目錄一覽1.協(xié)議簽訂背景與依據(jù)1.1雙方基本信息1.2婚姻狀況1.3子女情況2.子女醫(yī)療費(fèi)用支付原則2.1支付方式2.2支付比例2.3支付時(shí)限3.子女醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)范圍3.1醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍3.2自費(fèi)藥品與治療項(xiàng)目3.3住院費(fèi)用4.子女醫(yī)療費(fèi)用支付流程4.1提交醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)4.2費(fèi)用審核與確認(rèn)4.3費(fèi)用支付5.子女醫(yī)療費(fèi)用爭議解決5.1爭議解決方式5.2爭議解決期限5.3爭議解決機(jī)構(gòu)6.子女醫(yī)療費(fèi)用信息共享6.1信息共享原則6.2信息共享內(nèi)容6.3信息共享方式7.子女醫(yī)療費(fèi)用資金來源7.1資金來源方式7.2資金使用監(jiān)管7.3資金補(bǔ)充機(jī)制8.子女醫(yī)療費(fèi)用變更與調(diào)整8.1變更與調(diào)整條件8.2變更與調(diào)整程序8.3變更與調(diào)整通知9.子女醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與清算9.1結(jié)算周期9.2清算程序9.3清算期限10.子女醫(yī)療費(fèi)用保密條款10.1保密原則10.2保密內(nèi)容10.3違約責(zé)任11.子女醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議解除與終止11.1解除與終止條件11.2解除與終止程序11.3解除與終止后的責(zé)任承擔(dān)12.子女醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議的生效與解除12.1生效條件12.2生效期限12.3解除條件13.子女醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議的履行與監(jiān)督13.1履行責(zé)任13.2履行方式13.3監(jiān)督機(jī)制14.子女醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議的爭議解決與法律適用14.1爭議解決方式14.2法律適用14.3爭議解決機(jī)構(gòu)第一部分:合同如下:1.協(xié)議簽訂背景與依據(jù)1.1雙方基本信息1.1.1甲方:姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、住址1.1.2乙方:姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、住址1.2婚姻狀況1.2.1甲乙雙方于年月日登記結(jié)婚,婚姻關(guān)系合法有效。1.2.2雙方因感情破裂,自愿達(dá)成離婚協(xié)議。1.3子女情況1.3.1雙方共同生育子女,姓名、出生年月、身份證號(hào)碼。2.子女醫(yī)療費(fèi)用支付原則2.1支付方式2.1.1子女醫(yī)療費(fèi)用由甲乙雙方共同承擔(dān),按照本協(xié)議約定比例支付。2.1.2支付方式為現(xiàn)金支付,每月底前支付下月所需醫(yī)療費(fèi)用。2.2支付比例2.2.1甲乙雙方按照各自經(jīng)濟(jì)能力,協(xié)商確定支付比例,如甲方支付60%,乙方支付40%。2.2.2支付比例如需調(diào)整,雙方應(yīng)書面同意并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。2.3支付時(shí)限2.3.1每月1日至5日內(nèi),甲乙雙方應(yīng)分別支付各自應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。3.子女醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)范圍3.1醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍3.1.1子女醫(yī)療費(fèi)用中,屬于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用,由醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)。3.1.2甲乙雙方應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,及時(shí)辦理報(bào)銷手續(xù)。3.2自費(fèi)藥品與治療項(xiàng)目3.2.1子女所需自費(fèi)藥品與治療項(xiàng)目,由甲乙雙方按照支付比例共同承擔(dān)。3.2.2自費(fèi)藥品與治療項(xiàng)目清單,由雙方共同商定。3.3住院費(fèi)用3.3.1子女住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,由甲乙雙方按照支付比例共同承擔(dān)。3.3.2住院費(fèi)用包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)等。4.子女醫(yī)療費(fèi)用支付流程4.1提交醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)4.1.1子女產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用后,甲方或乙方應(yīng)及時(shí)向?qū)Ψ教峤会t(yī)療費(fèi)用單據(jù)。4.1.2提交的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)應(yīng)包括醫(yī)院出具的診斷證明、費(fèi)用清單等。4.2費(fèi)用審核與確認(rèn)4.2.1接收醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)的另一方,應(yīng)在收到單據(jù)后3日內(nèi)進(jìn)行審核。4.2.2審核通過的,雙方應(yīng)確認(rèn)支付金額。4.3費(fèi)用支付4.3.1雙方應(yīng)在確認(rèn)支付金額后,按照約定支付時(shí)限支付醫(yī)療費(fèi)用。5.子女醫(yī)療費(fèi)用爭議解決5.1爭議解決方式5.1.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議,應(yīng)友好協(xié)商解決。5.1.2協(xié)商不成的,可提交協(xié)議約定的爭議解決機(jī)構(gòu)仲裁或訴訟。5.2爭議解決期限5.2.1雙方應(yīng)在爭議發(fā)生后30日內(nèi)協(xié)商解決。5.2.2協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)在爭議發(fā)生后30日內(nèi)提交爭議解決機(jī)構(gòu)。5.3爭議解決機(jī)構(gòu)5.3.1協(xié)議簽訂地的人民法院。6.子女醫(yī)療費(fèi)用信息共享6.1信息共享原則6.1.1雙方應(yīng)本著誠實(shí)守信、互相信任的原則,共享子女醫(yī)療費(fèi)用信息。6.1.2任何一方不得泄露對(duì)方子女醫(yī)療費(fèi)用信息。6.2信息共享內(nèi)容6.2.1子女醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、費(fèi)用清單等。6.2.2子女醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況。6.3信息共享方式6.3.1通過電子郵件、短信、電話等方式進(jìn)行信息交流。8.子女醫(yī)療費(fèi)用變更與調(diào)整8.1變更與調(diào)整條件8.1.1如子女病情發(fā)生重大變化,需調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用支付比例或承擔(dān)范圍,雙方應(yīng)協(xié)商一致。8.1.2如甲乙雙方經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生重大變化,影響支付能力,雙方應(yīng)協(xié)商調(diào)整支付比例。8.2變更與調(diào)整程序8.2.1提出變更或調(diào)整要求的方,應(yīng)書面通知對(duì)方,并提供相關(guān)證明材料。8.2.2接到通知的一方應(yīng)在收到通知后15日內(nèi)回復(fù),同意變更或調(diào)整的,雙方應(yīng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議。8.3變更與調(diào)整通知8.3.1任何變更或調(diào)整,雙方應(yīng)以書面形式通知對(duì)方,并自通知之日起生效。9.子女醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與清算9.1結(jié)算周期9.1.1子女醫(yī)療費(fèi)用按月結(jié)算,每月底前完成結(jié)算。9.1.2結(jié)算周期內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)在結(jié)算周期結(jié)束時(shí)一次性結(jié)算。9.2清算程序9.2.1雙方應(yīng)在結(jié)算周期結(jié)束時(shí),進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的清算。9.2.2清算結(jié)果應(yīng)以書面形式確認(rèn)。9.3清算期限9.3.1清算應(yīng)在結(jié)算周期結(jié)束后5日內(nèi)完成。10.子女醫(yī)療費(fèi)用保密條款10.1保密原則10.1.1雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及子女醫(yī)療費(fèi)用信息負(fù)有保密義務(wù)。10.1.2未經(jīng)對(duì)方同意,任何一方不得向第三方泄露協(xié)議內(nèi)容或醫(yī)療費(fèi)用信息。10.2保密內(nèi)容10.2.1本協(xié)議的全部內(nèi)容。10.2.2子女醫(yī)療費(fèi)用支付情況。10.3違約責(zé)任10.3.1如一方違反保密義務(wù),造成對(duì)方損失的,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任,并賠償對(duì)方損失。11.子女醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議解除與終止11.1解除與終止條件11.1.1如雙方協(xié)商一致,可解除或終止本協(xié)議。11.1.2如一方嚴(yán)重違反本協(xié)議,另一方有權(quán)解除或終止本協(xié)議。11.2解除與終止程序11.2.1解除或終止本協(xié)議,雙方應(yīng)以書面形式通知對(duì)方。11.2.2本協(xié)議解除或終止后,雙方應(yīng)按照協(xié)議約定處理未結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。11.3解除與終止后的責(zé)任承擔(dān)11.3.1本協(xié)議解除或終止后,雙方應(yīng)繼續(xù)履行已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支付義務(wù)。12.子女醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議的生效與解除12.1生效條件12.1.1本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。12.2生效期限12.2.1本協(xié)議有效期為自生效之日起至子女成年之日止。12.3解除條件12.3.1如子女成年或雙方協(xié)商一致,本協(xié)議可解除。13.子女醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議的履行與監(jiān)督13.1履行責(zé)任13.1.1雙方應(yīng)按照本協(xié)議約定,全面履行各自的義務(wù)。13.1.2雙方應(yīng)互相監(jiān)督,確保協(xié)議的履行。13.2履行方式13.2.1雙方應(yīng)通過直接支付、轉(zhuǎn)賬等方式履行支付義務(wù)。13.2.2雙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間、方式提交相關(guān)材料。13.3監(jiān)督機(jī)制13.3.1雙方可定期召開會(huì)議,討論子女醫(yī)療費(fèi)用的支付情況。13.3.2雙方可委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)督。14.子女醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議的爭議解決與法律適用14.1爭議解決方式14.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議。14.1.2協(xié)商不成的,可提交協(xié)議約定的爭議解決機(jī)構(gòu)仲裁或訴訟。14.2法律適用14.2.1本協(xié)議適用中華人民共和國法律。14.2.2如本協(xié)議涉及的法律適用存在爭議,應(yīng)提交協(xié)議約定的爭議解決機(jī)構(gòu)解決。第二部分:第三方介入后的修正1.第三方介入的概念與范圍1.1第三方是指在本合同履行過程中,經(jīng)甲乙雙方一致同意,介入合同履行、爭議解決或其他相關(guān)事宜的獨(dú)立第三方。1.1.1協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用核算與結(jié)算;1.1.2提供醫(yī)療費(fèi)用支付的專業(yè)意見;1.1.3協(xié)助甲乙雙方處理醫(yī)療費(fèi)用爭議;1.1.4監(jiān)督甲乙雙方履行本合同義務(wù)。2.第三方介入的程序2.1甲乙雙方協(xié)商一致,確定第三方介入的事項(xiàng)及范圍;2.2雙方共同向第三方發(fā)出邀請(qǐng),邀請(qǐng)第三方介入;2.3第三方在收到邀請(qǐng)后,應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)是否接受邀請(qǐng);2.4第三方接受邀請(qǐng)后,雙方應(yīng)簽訂《第三方介入?yún)f(xié)議》,明確第三方的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。3.甲乙方根據(jù)本合同有第三方介入時(shí),需增加的額外條款3.1第三方介入后,甲乙雙方應(yīng)將本合同中的相關(guān)條款通知第三方;3.2第三方介入期間,甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同約定的義務(wù);3.3第三方介入期間,甲乙雙方應(yīng)保持與第三方的溝通,確保第三方的介入工作順利進(jìn)行。4.第三方的責(zé)任限額4.1第三方在本合同履行過程中,因自身原因?qū)е录滓译p方損失的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任;4.2第三方的責(zé)任限額由甲乙雙方在《第三方介入?yún)f(xié)議》中約定,但不得超過第三方接受邀請(qǐng)時(shí)承諾的最高賠償額;4.3如第三方在履行職責(zé)過程中,因不可抗力或甲乙雙方的原因?qū)е聯(lián)p失的,第三方不承擔(dān)責(zé)任。5.第三方的責(zé)權(quán)利5.1責(zé)任:5.1.1第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求,獨(dú)立、公正地履行職責(zé);5.1.2第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和子女醫(yī)療費(fèi)用信息;5.1.3第三方應(yīng)遵守法律法規(guī),不得從事違法活動(dòng)。5.2權(quán)利:5.2.1第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的信息和資料;5.2.2第三方有權(quán)根據(jù)本合同和《第三方介入?yún)f(xié)議》的規(guī)定,獨(dú)立作出決策;5.2.3第三方有權(quán)獲得甲乙雙方按照《第三方介入?yún)f(xié)議》約定的報(bào)酬。5.3義務(wù):5.3.1第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求,及時(shí)、準(zhǔn)確地完成各項(xiàng)任務(wù);5.3.2第三方應(yīng)定期向甲乙雙方報(bào)告工作進(jìn)展情況;5.3.3第三方應(yīng)遵守職業(yè)道德和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。6.第三方與其他各方的劃分說明6.1第三方與甲乙雙方的關(guān)系為委托代理關(guān)系,第三方不代表任何一方;6.2第三方不得利用其介入本合同的機(jī)會(huì),損害甲乙雙方的合法權(quán)益;6.3第三方介入期間,甲乙雙方應(yīng)保持獨(dú)立,不受第三方影響;6.4第三方介入結(jié)束后,甲乙雙方應(yīng)按照本合同繼續(xù)履行各自的義務(wù)。7.第三方介入的終止7.1如第三方因自身原因無法繼續(xù)履行職責(zé),應(yīng)提前通知甲乙雙方;7.2如甲乙雙方一致同意終止第三方介入,應(yīng)簽訂《終止第三方介入?yún)f(xié)議》;7.3第三方介入終止后,甲乙雙方應(yīng)按照本合同繼續(xù)履行各自的義務(wù)。第三部分:其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一:附件列表:1.《子女醫(yī)療費(fèi)用支付及責(zé)任承擔(dān)協(xié)議》附件說明:本協(xié)議的正式文本,包括所有條款和附件。2.雙方身份證明文件附件說明:甲乙雙方的身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件等身份證明文件。3.婚姻狀況證明文件附件說明:婚姻證書復(fù)印件、離婚協(xié)議書等證明婚姻狀況的文件。4.子女出生證明文件附件說明:子女的出生證明復(fù)印件,包括姓名、出生日期、身份證號(hào)碼等。5.醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)附件說明:子女在接受醫(yī)療服務(wù)后,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的費(fèi)用清單、診斷證明等。6.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷材料附件說明:子女醫(yī)療費(fèi)用中,屬于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的證明材料。7.自費(fèi)藥品與治療項(xiàng)目清單附件說明:雙方共同商定的自費(fèi)藥品與治療項(xiàng)目清單。8.《第三方介入?yún)f(xié)議》附件說明:甲乙雙方與第三方簽訂的關(guān)于第三方介入的詳細(xì)協(xié)議。9.《終止第三方介入?yún)f(xié)議》附件說明:甲乙雙方與第三方簽訂的關(guān)于終止第三方介入的協(xié)議。10.爭議解決相關(guān)文件附件說明:涉及爭議解決的文件,如仲裁裁決書、法院判決書等。說明二:違約行為及責(zé)任認(rèn)定:1.違約行為:1.1未按時(shí)支付子女醫(yī)療費(fèi)用;1.2未按時(shí)提交醫(yī)療費(fèi)用單據(jù);1.3未履行保密義務(wù),泄露子女醫(yī)療費(fèi)用信息;1.4未按照協(xié)議約定履行第三方介入職責(zé);1.5故意損害對(duì)方合法權(quán)益。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):2.1違約方應(yīng)在違約行為發(fā)生后,立即采取補(bǔ)救措施;2.2違約方未采取補(bǔ)救措施或補(bǔ)救措施不充分的,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任;2.3違約方應(yīng)賠償因違約行為給對(duì)方造成的實(shí)際損失;2.4違約方應(yīng)承擔(dān)因違約行為產(chǎn)生的合理費(fèi)用。3.違約責(zé)任示例說明:3.1甲方未按時(shí)支付子女醫(yī)療費(fèi)用,乙方有權(quán)要求甲方支付違約金,并承擔(dān)因逾期支付產(chǎn)生的利息;3.2乙方未按時(shí)提交醫(yī)療費(fèi)用單據(jù),甲方有權(quán)要求乙方在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)交,否則乙方承擔(dān)違約責(zé)任;3.3第三方在介入過程中泄露子女醫(yī)療費(fèi)用信息,甲乙雙方有權(quán)要求第三方承擔(dān)違約責(zé)任,并賠償因泄露信息造成的損失;3.4任何一方故意損害對(duì)方合法權(quán)益,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。全文完。2024上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費(fèi)用支付及責(zé)任承擔(dān)協(xié)議1本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1姓名1.2身份證號(hào)1.3住址1.4聯(lián)系電話1.5子女基本信息1.1姓名1.2出生日期1.3身份證號(hào)2.協(xié)議簽訂背景2.1離婚原因2.2離婚時(shí)間2.3子女撫養(yǎng)權(quán)歸屬3.醫(yī)療費(fèi)用支付原則3.1醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例3.2醫(yī)療費(fèi)用支付方式3.3醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程4.子女醫(yī)療費(fèi)用具體內(nèi)容4.1普通門診費(fèi)用4.2住院費(fèi)用4.3手術(shù)費(fèi)用4.4特殊治療費(fèi)用4.5藥品費(fèi)用5.費(fèi)用支付時(shí)間及方式5.1每月支付金額5.2支付時(shí)間5.3支付方式6.費(fèi)用變更及調(diào)整6.1費(fèi)用增加情況6.2費(fèi)用減少情況6.3費(fèi)用調(diào)整流程7.費(fèi)用支付責(zé)任7.1雙方責(zé)任劃分7.2責(zé)任承擔(dān)方式7.3違約責(zé)任8.子女醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷條件8.1報(bào)銷范圍8.2報(bào)銷材料8.3報(bào)銷流程9.子女醫(yī)療費(fèi)用爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機(jī)構(gòu)9.3爭議解決期限10.協(xié)議生效及終止條件10.1協(xié)議生效時(shí)間10.2協(xié)議終止條件10.3終止后的處理11.其他約定事項(xiàng)11.1子女教育費(fèi)用承擔(dān)11.2子女生活費(fèi)用承擔(dān)11.3子女其他費(fèi)用承擔(dān)12.附件12.1子女醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表12.2其他相關(guān)證明材料13.協(xié)議簽署日期及地點(diǎn)14.雙方簽字蓋章第一部分:合同如下:1.協(xié)議雙方基本信息1.1姓名:甲方(父親/母親),乙方(配偶/另一方)1.2身份證號(hào):甲方身份證號(hào)(如:05678),乙方身份證號(hào)(如:98765432)1.3住址:甲方現(xiàn)住址(具體地址),乙方現(xiàn)住址(具體地址)1.4聯(lián)系電話:甲方聯(lián)系電話(如,乙方聯(lián)系電話(如1.5子女基本信息1.1姓名:小張(子女姓名)1.2出生日期:2005年1月1日1.3身份證號(hào):056782.協(xié)議簽訂背景2.1離婚原因:因夫妻感情破裂2.2離婚時(shí)間:2024年1月1日2.3子女撫養(yǎng)權(quán)歸屬:子女由甲方撫養(yǎng)3.醫(yī)療費(fèi)用支付原則3.1醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例:甲方承擔(dān)60%,乙方承擔(dān)40%3.2醫(yī)療費(fèi)用支付方式:雙方共同承擔(dān),每月末支付3.3醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程:子女發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后,甲方及時(shí)向乙方提交費(fèi)用明細(xì)及發(fā)票,乙方在收到后7個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用4.子女醫(yī)療費(fèi)用具體內(nèi)容4.1普通門診費(fèi)用:包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)等4.2住院費(fèi)用:包括但不限于床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等4.3手術(shù)費(fèi)用:包括但不限于術(shù)前檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、術(shù)后觀察費(fèi)等4.4特殊治療費(fèi)用:包括但不限于化療、放療、移植等特殊治療費(fèi)用4.5藥品費(fèi)用:包括但不限于處方藥、非處方藥等5.費(fèi)用支付時(shí)間及方式5.1每月支付金額:根據(jù)上個(gè)月子女實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算,每月最低支付金額為人民幣1000元5.2支付時(shí)間:每月一個(gè)工作日5.3支付方式:銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支付6.費(fèi)用變更及調(diào)整6.1費(fèi)用增加情況:如子女病情加重,醫(yī)療費(fèi)用增加,雙方應(yīng)及時(shí)溝通,調(diào)整支付比例6.2費(fèi)用減少情況:如子女病情好轉(zhuǎn),醫(yī)療費(fèi)用減少,雙方可協(xié)商調(diào)整支付比例6.3費(fèi)用調(diào)整流程:雙方協(xié)商一致后,簽署補(bǔ)充協(xié)議,明確新的支付比例及調(diào)整后的支付方式7.費(fèi)用支付責(zé)任7.1雙方責(zé)任劃分:甲方承擔(dān)主要醫(yī)療費(fèi)用,乙方承擔(dān)次要醫(yī)療費(fèi)用7.2責(zé)任承擔(dān)方式:雙方按照協(xié)議約定的支付比例承擔(dān)費(fèi)用,不得無故拖延或拒絕支付7.3違約責(zé)任:如一方違反協(xié)議約定,未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用,另一方有權(quán)要求支付違約金,并有權(quán)采取法律手段追究違約方的責(zé)任8.子女醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷條件8.1報(bào)銷范圍:子女在協(xié)議簽訂后的醫(yī)療費(fèi)用,包括門診、住院、手術(shù)、特殊治療和藥品費(fèi)用8.2報(bào)銷材料:包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、診斷證明、費(fèi)用清單、處方單等8.3報(bào)銷流程:子女發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后,甲方在收到相關(guān)材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)提交給乙方,乙方在收到材料后10個(gè)工作日內(nèi)完成審核并支付相應(yīng)費(fèi)用9.子女醫(yī)療費(fèi)用爭議解決9.1爭議解決方式:雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議,如協(xié)商不成,可提交協(xié)議約定的爭議解決機(jī)構(gòu)9.2爭議解決機(jī)構(gòu):上海市人民法院9.3爭議解決期限:雙方應(yīng)在爭議發(fā)生后30日內(nèi)提交爭議解決機(jī)構(gòu)10.協(xié)議生效及終止條件10.1協(xié)議生效時(shí)間:自雙方簽字蓋章之日起生效10.2協(xié)議終止條件:子女年滿18周歲或因其他原因終止撫養(yǎng)關(guān)系10.3終止后的處理:協(xié)議終止后,雙方應(yīng)結(jié)清子女尚未發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,并就剩余費(fèi)用承擔(dān)進(jìn)行協(xié)商11.其他約定事項(xiàng)11.1子女教育費(fèi)用承擔(dān):甲方承擔(dān)子女的學(xué)費(fèi)、書本費(fèi)、輔導(dǎo)費(fèi)等教育費(fèi)用11.2子女生活費(fèi)用承擔(dān):雙方共同承擔(dān)子女的生活費(fèi)用,包括飲食、衣物、交通等11.3子女其他費(fèi)用承擔(dān):除上述費(fèi)用外,雙方協(xié)商確定的其他子女相關(guān)費(fèi)用12.附件12.1子女醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表:詳細(xì)記錄子女每月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用12.2其他相關(guān)證明材料:包括但不限于子女出生證明、戶口本等13.協(xié)議簽署日期及地點(diǎn)13.1簽署日期:2024年1月1日13.2簽署地點(diǎn):上海市路號(hào)14.雙方簽字蓋章14.1甲方簽字蓋章:14.2乙方簽字蓋章:第二部分:第三方介入后的修正15.第三方介入的適用范圍15.1.1協(xié)議雙方因履行本合同發(fā)生爭議,經(jīng)協(xié)商無法達(dá)成一致意見;15.1.2協(xié)議雙方需要第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)提供評(píng)估、咨詢或調(diào)解服務(wù);15.1.3協(xié)議雙方同意的其他需要第三方介入的情形。16.第三方介入的方式及程序16.1第三方介入方式:16.1.1調(diào)解:由雙方共同選定的調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解;16.1.2評(píng)估:由雙方共同認(rèn)可的評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估;16.1.3咨詢:由雙方共同認(rèn)可的咨詢機(jī)構(gòu)提供咨詢服務(wù)。16.2第三方介入程序:16.2.1協(xié)議雙方應(yīng)在本合同簽訂后30日內(nèi),共同選定第三方介入方式及機(jī)構(gòu);16.2.2第三方介入機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到雙方請(qǐng)求后10個(gè)工作日內(nèi)開始介入;16.2.3第三方介入過程中,雙方應(yīng)積極配合,提供必要的信息和資料。17.第三方介入的職責(zé)17.1第三方介入機(jī)構(gòu)的職責(zé):17.1.1調(diào)解:公平、公正地調(diào)解雙方爭議,協(xié)助雙方達(dá)成一致意見;17.1.2評(píng)估:根據(jù)雙方提供的資料,獨(dú)立、客觀地評(píng)估相關(guān)事項(xiàng);17.1.3咨詢:根據(jù)雙方需求,提供專業(yè)、客觀的咨詢服務(wù)。17.2第三方介入機(jī)構(gòu)不得參與與本合同履行無關(guān)的活動(dòng),不得泄露協(xié)議雙方的商業(yè)秘密。18.第三方介入的費(fèi)用承擔(dān)18.1第三方介入的費(fèi)用由協(xié)議雙方按照協(xié)議約定的比例分擔(dān);18.2如雙方未在協(xié)議中約定費(fèi)用分擔(dān)比例,則由雙方協(xié)商決定。19.第三方介入后的合同履行19.1第三方介入機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議雙方的要求和介入結(jié)果,提出建議或解決方案;19.2協(xié)議雙方應(yīng)根據(jù)第三方介入機(jī)構(gòu)的建議或解決方案,繼續(xù)履行本合同。20.第三方責(zé)任限額20.1第三方介入機(jī)構(gòu)因過錯(cuò)導(dǎo)致協(xié)議雙方損失的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任;20.2第三方責(zé)任限額:20.2.1調(diào)解:第三方介入機(jī)構(gòu)的責(zé)任限額為本合同總金額的10%;20.2.2評(píng)估:第三方介入機(jī)構(gòu)的責(zé)任限額為本合同總金額的5%;20.2.3咨詢:第三方介入機(jī)構(gòu)的責(zé)任限額為本合同總金額的2%。20.3第三方責(zé)任限額自第三方介入機(jī)構(gòu)提出建議或解決方案之日起計(jì)算。21.第三方介入的終止21.1第三方介入完成后,協(xié)議雙方應(yīng)根據(jù)第三方介入的結(jié)果,繼續(xù)履行本合同;21.2如第三方介入未能達(dá)成一致意見,協(xié)議雙方可另行協(xié)商或?qū)で笃渌鉀Q方式。22.第三方介入的記錄和檔案22.1第三方介入過程中的記錄和檔案,由第三方介入機(jī)構(gòu)保管;22.2協(xié)議雙方有權(quán)查閱和復(fù)制第三方介入過程中的記錄和檔案。23.第三方的概念界定23.1第三方是指除協(xié)議雙方以外的,介入本合同履行過程的任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)。24.第三方與其他各方的劃分說明24.1第三方介入本合同履行過程時(shí),應(yīng)明確其與協(xié)議雙方的關(guān)系,不得損害協(xié)議雙方的合法權(quán)益;24.2第三方在介入過程中,應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和商業(yè)道德,不得泄露協(xié)議雙方的商業(yè)秘密;24.3第三方介入過程中,如發(fā)生任何糾紛,應(yīng)由協(xié)議雙方協(xié)商解決,第三方不參與直接糾紛處理。第三部分:其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一:附件列表:1.子女醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表要求:詳細(xì)記錄子女每月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,包括日期、費(fèi)用類型、金額等。說明:此表格用于雙方核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付情況,確保費(fèi)用支付的正確性和透明度。2.子女出生證明要求:真實(shí)有效的出生證明文件。說明:作為子女身份的證明文件,用于確定撫養(yǎng)權(quán)和醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)。3.子女戶口本要求:真實(shí)有效的戶口本復(fù)印件。說明:作為子女戶籍信息的證明,用于確定子女的基本信息。4.子女身份證要求:真實(shí)有效的身份證復(fù)印件。說明:作為子女身份的證明文件,用于確定子女的基本信息。5.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票要求:真實(shí)有效的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票。說明:作為醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的證明,用于報(bào)銷和費(fèi)用支付。6.診斷證明要求:由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的,證明子女病情的文件。說明:用于證明子女的醫(yī)療費(fèi)用與病情相關(guān)。7.費(fèi)用清單要求:詳細(xì)列出醫(yī)療費(fèi)用的各項(xiàng)明細(xì),包括藥品、檢查、治療等。說明:用于雙方核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付情況。8.處方單要求:真實(shí)有效的處方單。說明:作為醫(yī)療費(fèi)用的藥品使用依據(jù)。說明二:違約行為及責(zé)任認(rèn)定:1.未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任認(rèn)定:違約方應(yīng)向守約方支付違約金,違約金為應(yīng)付費(fèi)用金額的1%。示例:甲方應(yīng)于每月一個(gè)工作日支付子女醫(yī)療費(fèi)用,若甲方未按時(shí)支付,則需向乙方支付違約金。2.未按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷材料責(zé)任認(rèn)定:違約方應(yīng)在收到對(duì)方要求提供材料的通知后3個(gè)工作日內(nèi)提供,否則視為違約。示例:甲方在收到乙方要求提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷材料的通知后未及時(shí)提供,則視為違約。3.故意隱瞞或篡改醫(yī)療費(fèi)用信息責(zé)任認(rèn)定:違約方應(yīng)承擔(dān)由此造成的損失,包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用支付和賠償守約方損失。示例:甲方故意隱瞞子女的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用,導(dǎo)致乙方支付錯(cuò)誤,甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的損失。4.違反協(xié)議約定,未履行子女其他費(fèi)用承擔(dān)義務(wù)責(zé)任認(rèn)定:違約方應(yīng)承擔(dān)由此造成的損失,包括但不限于子女教育費(fèi)用、生活費(fèi)用等。示例:甲方未按協(xié)議約定承擔(dān)子女教育費(fèi)用,導(dǎo)致乙方支付額外費(fèi)用,甲方應(yīng)賠償乙方損失。5.第三方介入過程中違反相關(guān)規(guī)定責(zé)任認(rèn)定:第三方介入機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,包括但不限于賠償損失、承擔(dān)違約金等。示例:第三方介入機(jī)構(gòu)在調(diào)解過程中泄露協(xié)議雙方的商業(yè)秘密,應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。全文完。2024上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費(fèi)用支付及責(zé)任承擔(dān)協(xié)議2本合同目錄一覽1.協(xié)議概述1.1協(xié)議簽訂背景1.2協(xié)議目的1.3協(xié)議適用范圍2.當(dāng)事人信息2.1父方基本信息2.2母方基本信息2.3子女基本信息3.醫(yī)療費(fèi)用支付原則3.1醫(yī)療費(fèi)用定義3.2費(fèi)用支付比例3.3費(fèi)用支付方式3.4費(fèi)用支付期限4.責(zé)任承擔(dān)4.1父方責(zé)任4.2母方責(zé)任4.3子女責(zé)任5.醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算5.1預(yù)算編制5.2預(yù)算調(diào)整5.3預(yù)算執(zhí)行6.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程6.1報(bào)銷申請(qǐng)6.2報(bào)銷材料6.3報(bào)銷審批6.4報(bào)銷支付7.醫(yī)療費(fèi)用爭議解決7.1爭議解決方式7.2爭議解決機(jī)構(gòu)7.3爭議解決程序8.子女醫(yī)療信息共享8.1信息共享原則8.2信息共享內(nèi)容8.3信息共享方式9.子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充協(xié)議9.1補(bǔ)充協(xié)議簽訂條件9.2補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容9.3補(bǔ)充協(xié)議生效10.協(xié)議變更與解除10.1協(xié)議變更條件10.2協(xié)議變更程序10.3協(xié)議解除條件10.4協(xié)議解除程序11.違約責(zé)任11.1父方違約責(zé)任11.2母方違約責(zé)任11.3子女違約責(zé)任12.法律適用與爭議管轄12.1法律適用12.2爭議管轄13.協(xié)議生效與終止13.1協(xié)議生效條件13.2協(xié)議終止條件13.3協(xié)議終止程序14.其他約定事項(xiàng)14.1通知送達(dá)方式14.2不可抗力14.3附件與補(bǔ)充協(xié)議第一部分:合同如下:1.協(xié)議概述1.1協(xié)議簽訂背景1.2協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確父方和母方在離婚后對(duì)子女醫(yī)療費(fèi)用的支付責(zé)任,確保子女的健康權(quán)益得到保障。1.3協(xié)議適用范圍本協(xié)議適用于父方和母方離婚后,對(duì)未成年子女或未滿18周歲的子女的醫(yī)療費(fèi)用支付和責(zé)任承擔(dān)。2.當(dāng)事人信息2.1父方基本信息姓名:____________________身份證號(hào)碼:________________聯(lián)系方式:__________________2.2母方基本信息姓名:____________________身份證號(hào)碼:________________聯(lián)系方式:__________________2.3子女基本信息姓名:____________________性別:____________________出生日期:________________身份證號(hào)碼:________________聯(lián)系方式:__________________3.醫(yī)療費(fèi)用支付原則3.1醫(yī)療費(fèi)用定義本協(xié)議所指的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于門診費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等。3.2費(fèi)用支付比例父方承擔(dān)子女醫(yī)療費(fèi)用的比例為60%,母方承擔(dān)比例為40%。3.3費(fèi)用支付方式醫(yī)療費(fèi)用支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬,雙方應(yīng)確保銀行賬戶信息的準(zhǔn)確無誤。3.4費(fèi)用支付期限父方和母方應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后的30日內(nèi)支付相應(yīng)比例的費(fèi)用。4.責(zé)任承擔(dān)4.1父方責(zé)任父方應(yīng)按照本協(xié)議約定,按時(shí)足額支付子女醫(yī)療費(fèi)用。4.2母方責(zé)任母方應(yīng)按照本協(xié)議約定,按時(shí)足額支付子女醫(yī)療費(fèi)用。4.3子女責(zé)任子女應(yīng)合理使用醫(yī)療費(fèi)用,不得故意浪費(fèi)或?yàn)E用。5.醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算5.1預(yù)算編制雙方應(yīng)共同制定子女醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算,預(yù)算金額應(yīng)充分考慮子女的健康需求。5.2預(yù)算調(diào)整如遇特殊情況,雙方可協(xié)商調(diào)整預(yù)算金額。5.3預(yù)算執(zhí)行雙方應(yīng)按照預(yù)算執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用支付,確保預(yù)算合理使用。6.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程6.1報(bào)銷申請(qǐng)一方支付醫(yī)療費(fèi)用后,應(yīng)及時(shí)向另一方提交報(bào)銷申請(qǐng)。6.2報(bào)銷材料報(bào)銷材料包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)等。6.3報(bào)銷審批另一方應(yīng)在收到報(bào)銷申請(qǐng)后的10個(gè)工作日內(nèi)審批報(bào)銷申請(qǐng)。6.4報(bào)銷支付審批通過的報(bào)銷申請(qǐng),另一方應(yīng)在審批后的10個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。8.子女醫(yī)療信息共享8.1信息共享原則雙方同意在子女的醫(yī)療信息上保持透明和共享,以便及時(shí)了解子女的健康狀況。8.2信息共享內(nèi)容共享內(nèi)容包括但不限于子女的健康檢查報(bào)告、病歷記錄、處方記錄等。8.3信息共享方式信息共享可通過電子郵件、短信或其他雙方認(rèn)可的通訊方式進(jìn)行。9.子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充協(xié)議9.1補(bǔ)充協(xié)議簽訂條件如遇重大疾病或醫(yī)療費(fèi)用超過預(yù)算,雙方可協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。9.2補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容補(bǔ)充協(xié)議應(yīng)包括但不限于額外費(fèi)用的分擔(dān)比例、支付方式等。9.3補(bǔ)充協(xié)議生效補(bǔ)充協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效,與原協(xié)議具有同等法律效力。10.協(xié)議變更與解除10.1協(xié)議變更條件如雙方認(rèn)為有必要,可協(xié)商對(duì)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行變更。10.2協(xié)議變更程序變更協(xié)議內(nèi)容需雙方共同簽字,并注明變更日期。10.3協(xié)議解除條件如一方嚴(yán)重違反協(xié)議,另一方有權(quán)解除本協(xié)議。10.4協(xié)議解除程序解除協(xié)議需書面通知對(duì)方,并說明解除原因。11.違約責(zé)任11.1父方違約責(zé)任如父方未按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)向母方支付違約金,違約金金額為應(yīng)支付金額的1%。11.2母方違約責(zé)任如母方未按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)向父方支付違約金,違約金金額為應(yīng)支付金額的1%。11.3子女違約責(zé)任子女如故意浪費(fèi)或?yàn)E用醫(yī)療費(fèi)用,父母雙方有權(quán)追回已支付的費(fèi)用。12.法律適用與爭議管轄12.1法律適用本協(xié)議適用中華人民共和國法律。12.2爭議管轄如雙方發(fā)生爭議,應(yīng)通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的,任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。13.協(xié)議生效與終止13.1協(xié)議生效條件本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。13.2協(xié)議終止條件本協(xié)議在子女年滿18周歲或雙方達(dá)成終止協(xié)議的情況下終止。13.3協(xié)議終止程序協(xié)議終止需雙方共同簽署終止協(xié)議,并注明終止日期。14.其他約定事項(xiàng)14.1通知送達(dá)方式本協(xié)議項(xiàng)下的通知應(yīng)以書面形式送達(dá),送達(dá)地址以本協(xié)議中載明的地址為準(zhǔn)。14.2不可抗力如因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行,雙方均不承擔(dān)責(zé)任,并應(yīng)協(xié)商解決。14.3附件與補(bǔ)充協(xié)議本協(xié)議附件與本協(xié)議具有同等法律效力。任何補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。第二部分:第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義在本協(xié)議中,第三方指除甲乙雙方以外的任何個(gè)人、組織或機(jī)構(gòu),包括但不限于醫(yī)療保健提供者、財(cái)務(wù)顧問、法律顧問、調(diào)解員、仲裁機(jī)構(gòu)等。15.2第三方介入目的第三方介入的目的是為了協(xié)助甲乙雙方履行本協(xié)議,解決爭議,提供專業(yè)意見或服務(wù)。16.第三方介入程序16.1第三方選擇甲乙雙方應(yīng)共同協(xié)商選擇第三方,并確保第三方具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力。16.2第三方介入方式提供咨詢服務(wù);協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行財(cái)務(wù)安排;協(xié)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用的支付;參與爭議解決過程。17.甲乙方在第三方介入時(shí)的額外條款17.1通知義務(wù)甲乙雙方應(yīng)在第三方介入前,以書面形式通知對(duì)方第三方介入的具體信息,包括第三方身份、介入目的和預(yù)計(jì)介入時(shí)間。17.2第三方費(fèi)用第三方提供的服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用,應(yīng)由甲乙雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商分擔(dān)。17.3第三方保密義務(wù)第三方在介入過程中,應(yīng)遵守保密義務(wù),不得泄露甲乙雙方的任何敏感信息。18.第三方的責(zé)任限額18.1責(zé)任定義第三方的責(zé)任是指第三方在履行本協(xié)議過程中,因自身過錯(cuò)導(dǎo)致甲乙雙方或子女遭受損失的責(zé)任。18.2責(zé)任限額第三方的責(zé)任限額為本協(xié)議總金額的10%,超過該限額的部分,由甲乙雙方共同承擔(dān)。18.3責(zé)任免除如第三方因不可抗力、甲乙雙方的行為或其他第三方原因?qū)е聯(lián)p失,第三方不承擔(dān)賠償責(zé)任。19.第三方與其他各方的劃分說明19.1第三方與甲方的劃分第三方與甲方之間的關(guān)系由雙方另行簽訂的合同約定,本協(xié)議中的條款不適用于第三方與甲方之間的關(guān)系。19.2第三方與乙方的劃分第三方與乙方之間的關(guān)系由雙方另行簽訂的合同約定,本協(xié)議中的條款不適用于第三方與乙方之間的關(guān)系。19.3第三方與子女的劃分第三方與子女之間的關(guān)系不因本協(xié)議而成立,第三方對(duì)子女的責(zé)任僅限于其在履行本協(xié)議過程中產(chǎn)生的直接責(zé)任。20.第三方介入后的協(xié)議調(diào)整20.1協(xié)議調(diào)整第三方介入后,如需對(duì)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整,甲乙雙方應(yīng)與第三方共同協(xié)商,并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。20.2補(bǔ)充協(xié)議的效力補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力,與本協(xié)議共同構(gòu)成甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。21.第三方介入后的爭議解決21.1爭議解決第三方介入后的爭議,仍適用本協(xié)議中關(guān)于爭議解決的規(guī)定。21.2爭議解決機(jī)構(gòu)第三部分:其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一:附件列表:1.甲乙雙方身份證明文件要求:提供雙方身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件等。說明:用于證明甲乙雙方的合法身份。2.子女身份證明文件要求:提供子女身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件等。說明:用于證明子女的合法身份。3.醫(yī)療費(fèi)用清單要求:提供醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)用清單,包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。說明:用于明確醫(yī)療費(fèi)用的具體項(xiàng)目和金額。4.醫(yī)療費(fèi)用支付憑證要求:提供銀行轉(zhuǎn)賬記錄、支票等支付憑證。說明:用于證明醫(yī)療費(fèi)用已支付。5.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)要求:填寫并提交醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表。說明:用于申請(qǐng)報(bào)銷已支付的醫(yī)療費(fèi)用。6.第三方介入?yún)f(xié)議要求:提供第三方介入的協(xié)議文件,包括服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、保密條款等。說明:用于明確第三方介入的細(xì)節(jié)和雙方的權(quán)利義務(wù)。7.補(bǔ)充協(xié)議要求:提供雙方協(xié)商達(dá)成的補(bǔ)充協(xié)議。說明:用于對(duì)原協(xié)議的補(bǔ)充和修訂。8.爭議解決文件要求:提供爭議解決過程中產(chǎn)生的文件,如調(diào)解書、仲裁裁決書等。說明:用于證明爭議已得到妥善解決。說明二:違約行為及責(zé)任認(rèn)定:1.未按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)本協(xié)議約定,逾期未支付的醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金,違約金金額為應(yīng)支付金額的1%。示例說明:如約定每月支付子女醫(yī)療費(fèi)用5000元,若一方未在約定的時(shí)間內(nèi)支付,則應(yīng)向另一方支付500元的違約金。2.未履行信息共享義務(wù)責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):未按規(guī)定共享子女醫(yī)療信息的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。示例說明:一方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向另一方提供子女的醫(yī)療費(fèi)用清單,導(dǎo)致另一方無法及時(shí)報(bào)銷,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.未履行第三方介入?yún)f(xié)議責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):違反第三方介入?yún)f(xié)議的,應(yīng)根據(jù)協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。示例說明:第三方未按照協(xié)議約定提供服務(wù),導(dǎo)致甲乙雙方遭受損失,第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.未履行保密義務(wù)責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):泄露甲乙雙方敏感信息的,應(yīng)根據(jù)協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。示例說明:第三方在介入過程中泄露了甲乙雙方的財(cái)務(wù)信息,第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。全文完。2024上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費(fèi)用支付及責(zé)任承擔(dān)協(xié)議3本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方姓名及身份證號(hào)碼1.2雙方聯(lián)系方式1.3雙方地址2.子女基本信息2.1子女姓名及出生日期2.2子女身份證號(hào)碼2.3子女教育及撫養(yǎng)現(xiàn)狀3.醫(yī)療費(fèi)用支付原則3.1醫(yī)療費(fèi)用支付方式3.2醫(yī)療費(fèi)用支付比例3.3醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程4.醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任承擔(dān)4.1雙方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任范圍4.2雙方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的具體金額4.3雙方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的支付時(shí)間5.醫(yī)療費(fèi)用爭議解決5.1爭議解決方式5.2爭議解決機(jī)構(gòu)5.3爭議解決程序6.子女醫(yī)療費(fèi)用保障6.1子女醫(yī)療費(fèi)用保障范圍6.2子女醫(yī)療費(fèi)用保障期限6.3子女醫(yī)療費(fèi)用保障金額7.子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充7.1子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充方式7.2子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充比例7.3子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充程序8.子女醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督8.1子女醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督方式8.2子女醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督機(jī)構(gòu)8.3子女醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督程序9.子女醫(yī)療費(fèi)用變更9.1子女醫(yī)療費(fèi)用變更原因9.2子女醫(yī)療費(fèi)用變更程序9.3子女醫(yī)療費(fèi)用變更通知10.子女醫(yī)療費(fèi)用終止10.1子女醫(yī)療費(fèi)用終止原因10.2子女醫(yī)療費(fèi)用終止程序10.3子女醫(yī)療費(fèi)用終止通知11.違約責(zé)任11.1雙方違約情形11.2違約責(zé)任承擔(dān)方式11.3違約責(zé)任承擔(dān)期限12.合同解除與終止12.1合同解除情形12.2合同終止情形12.3合同解除與終止程序13.爭議解決13.1爭議解決方式13.2爭議解決機(jī)構(gòu)13.3爭議解決程序14.合同生效及其他14.1合同生效條件14.2合同生效時(shí)間14.3合同附件及補(bǔ)充協(xié)議第一部分:合同如下:1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方姓名:甲方(男方)姓名:;乙方(女方)姓名:1.2身份證號(hào)碼:甲方身份證號(hào)碼:05678;乙方身份證號(hào)碼:056791.4地址:甲方地址:上海市浦東新區(qū)路號(hào);乙方地址:上海市浦東新區(qū)YY路YY號(hào)2.子女基本信息2.1子女姓名:張小明2.2出生日期:2006年5月10日2.3身份證號(hào)碼:056802.4教育及撫養(yǎng)現(xiàn)狀:張小明現(xiàn)就讀于上海市小學(xué),由雙方共同撫養(yǎng),居住地為甲方地址。3.醫(yī)療費(fèi)用支付原則3.1醫(yī)療費(fèi)用支付方式:雙方共同承擔(dān)子女的醫(yī)療費(fèi)用,以現(xiàn)金或銀行轉(zhuǎn)賬的方式進(jìn)行支付。3.2醫(yī)療費(fèi)用支付比例:甲方承擔(dān)60%,乙方承擔(dān)40%。3.3醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程:一方支付醫(yī)療費(fèi)用后,將相關(guān)票據(jù)及費(fèi)用明細(xì)提交給另一方,另一方應(yīng)在收到后7日內(nèi)完成報(bào)銷。4.醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任承擔(dān)4.1責(zé)任范圍:雙方共同承擔(dān)子女在正常醫(yī)療范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,包括但不限于門診、住院、手術(shù)、檢查、藥品等費(fèi)用。4.2具體金額:雙方根據(jù)子女的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況,按照約定的比例分擔(dān)。4.3支付時(shí)間:子女的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在醫(yī)療行為發(fā)生后的30日內(nèi)支付。5.醫(yī)療費(fèi)用爭議解決5.1爭議解決方式:雙方應(yīng)友好協(xié)商解決醫(yī)療費(fèi)用爭議。5.2爭議解決機(jī)構(gòu):如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向上海市浦東新區(qū)人民法院提起訴訟。5.3爭議解決程序:爭議解決應(yīng)遵循法定程序,雙方應(yīng)積極配合法院審理。6.子女醫(yī)療費(fèi)用保障6.1保障范圍:雙方共同為子女購買醫(yī)療保險(xiǎn),以減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。6.2保障期限:醫(yī)療保險(xiǎn)自合同簽訂之日起生效,至子女年滿18周歲或完成高等教育為止。6.3保障金額:雙方共同承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi),并根據(jù)保險(xiǎn)條款確定保障金額。7.子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充7.1補(bǔ)充方式:如子女因特殊原因需要額外醫(yī)療費(fèi)用,雙方應(yīng)協(xié)商解決。7.2補(bǔ)充比例:特殊原因的醫(yī)療費(fèi)用,雙方按照約定的比例分擔(dān)。7.3補(bǔ)充程序:一方支付特殊原因的醫(yī)療費(fèi)用后,將相關(guān)票據(jù)及費(fèi)用明細(xì)提交給另一方,另一方應(yīng)在收到后7日內(nèi)完成補(bǔ)充支付。8.子女醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督8.1監(jiān)督方式:雙方應(yīng)定期對(duì)子女的醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行審查,確保費(fèi)用的合理性和合法性。8.2監(jiān)督機(jī)構(gòu):雙方可指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)督工作,或共同委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。8.3監(jiān)督程序:監(jiān)督人應(yīng)在每月底前對(duì)當(dāng)月的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審查,并將審查結(jié)果報(bào)告給雙方。9.子女醫(yī)療費(fèi)用變更9.1變更原因:如子女的健康狀況發(fā)生變化,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用需求增加或減少,雙方應(yīng)協(xié)商變更支付比例或金額。9.2變更程序:任何一方提出變更請(qǐng)求時(shí),應(yīng)提前一個(gè)月通知對(duì)方,并書面說明變更原因。9.3變更通知:變更后的協(xié)議內(nèi)容應(yīng)以書面形式通知對(duì)方,并經(jīng)雙方簽字確認(rèn)后生效。10.子女醫(yī)療費(fèi)用終止10.1終止原因:如子女因故不再需要醫(yī)療保障,或雙方協(xié)商一致,可以終止本協(xié)議。10.2終止程序:任何一方提出終止協(xié)議時(shí),應(yīng)提前三個(gè)月通知對(duì)方,并書面說明終止原因。10.3終止通知:終止協(xié)議應(yīng)以書面形式通知對(duì)方,并經(jīng)雙方簽字確認(rèn)后生效。11.違約責(zé)任11.1違約情形:一方未按照協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用,或提供虛假醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)的。11.2責(zé)任承擔(dān)方式:違約方應(yīng)向守約方支付違約金,違約金金額為未支付醫(yī)療費(fèi)用的10%。11.3責(zé)任承擔(dān)期限:違約方應(yīng)在收到違約通知后的30日內(nèi)支付違約金。12.合同解除與終止12.1合同解除情形:如雙方協(xié)商一致,或因不可抗力等原因?qū)е潞贤瑹o法繼續(xù)履行的。12.2合同終止情形:子女年滿18周歲或完成高等教育,或雙方協(xié)商一致終止協(xié)議的。12.3合同解除與終止程序:合同解除或終止應(yīng)以書面形式通知對(duì)方,并經(jīng)雙方簽字確認(rèn)后生效。13.爭議解決13.1爭議解決方式:雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決合同執(zhí)行過程中產(chǎn)生的爭議。13.2爭議解決機(jī)構(gòu):如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向上海市浦東新區(qū)人民法院提起訴訟。13.3爭議解決程序:爭議解決應(yīng)遵循法定程序,雙方應(yīng)積極配合法院審理。14.合同生效及其他14.1合同生效條件:本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。14.2合同生效時(shí)間:本協(xié)議自2024年1月1日起生效。14.3合同附件及補(bǔ)充協(xié)議:本合同附件包括但不限于子女醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表、醫(yī)療費(fèi)用支付憑證等。任何與本合同內(nèi)容相沖突的補(bǔ)充協(xié)議,均應(yīng)以書面形式經(jīng)雙方簽字確認(rèn),方為有效。第二部分:第三方介入后的修正15.第三方介入的定義與范圍15.1定義:本合同所指的第三方是指在本合同執(zhí)行過程中,因特定目的而介入的任何個(gè)人或機(jī)構(gòu),包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用支付中介、財(cái)務(wù)顧問、法律顧問、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。15.2范圍:第三方介入的范圍限于協(xié)助雙方履行本合同中的醫(yī)療費(fèi)用支付、監(jiān)督、爭議解決等具體事務(wù)。16.第三方介入的條件與程序1.雙方書面同意;2.第三方具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力;3.第三方提供的服務(wù)與本合同相關(guān)。16.2程序:第三方介入的程序如下:1.雙方共同選定第三方;2.第三方與雙方簽訂服務(wù)協(xié)議;3.第三方按照服務(wù)協(xié)議履行職責(zé)。17.第三方介入的職責(zé)與權(quán)利17.1職責(zé):1.協(xié)助雙方進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用支付;2.對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行監(jiān)督;3.協(xié)助雙方解決醫(yī)療費(fèi)用爭議;4.按照法律法規(guī)和本合同約定履行其他職責(zé)。17.2權(quán)利:1.要求雙方提供必要的信息和資料;2.請(qǐng)求雙方配合其履行職責(zé);3.在履行職責(zé)過程中,有權(quán)對(duì)雙方的行為進(jìn)行監(jiān)督。18.第三方與其他各方的責(zé)任劃分18.1第三方與甲方:1.第三方應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議履行職責(zé),對(duì)甲方負(fù)責(zé);2.甲方應(yīng)配合第三方工作,并承擔(dān)因配合不當(dāng)造成的責(zé)任。18.2第三方與乙方:1.第三方應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議履行職責(zé),對(duì)乙方負(fù)責(zé);2.乙方應(yīng)配合第三方工作,并承擔(dān)因配合不當(dāng)造成的責(zé)任。18.3第三方與子女:1.第三方在履行職責(zé)過程中,應(yīng)關(guān)注子女的健康狀況,并保護(hù)子女的隱私;2.第三方應(yīng)尊重子女的合法權(quán)益。19.第三方的責(zé)任限額19.1責(zé)任限額:第三方因自身原因?qū)е潞贤瑹o法履行或造成損失的,其責(zé)任限額為服務(wù)協(xié)議約定的金額。19.2超額責(zé)任:如第三方責(zé)任超出責(zé)任限額,甲方和乙方應(yīng)根據(jù)各自過錯(cuò)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。20.第三方變更與退出20.1變更:第三方如需變更,應(yīng)提前30日書面通知雙方,并經(jīng)雙方同意。20.2退出:第三方如需退出,應(yīng)提前30日書面通知雙方,并結(jié)清相關(guān)費(fèi)用和責(zé)任。21.第三方介入的爭議解決21.1爭議解決方式:第三方介入過程中產(chǎn)生的爭議,雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。21.2爭議解決機(jī)構(gòu):如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向上海市浦東新區(qū)人民法院提起訴訟。22.第三方介入的終止1.雙方書面同意;2.第三方無法履行職責(zé);3.第三方違反法律法規(guī)或本合同約定。22.2終止程序:第三方介入終止應(yīng)以書面形式通知雙方,并經(jīng)雙方簽字確認(rèn)后生效。第三部分:其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一:附件列表:1.子女醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表要求:詳細(xì)記錄子女醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生日期、金額、費(fèi)用類型、支付方等信息。說明:該表格用于雙方核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付情況,確保費(fèi)用支出的透明度和準(zhǔn)確性。2.醫(yī)療費(fèi)用支付憑證要求:包括醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、銀行轉(zhuǎn)賬記錄、現(xiàn)金支付憑證等。說明:作為醫(yī)療費(fèi)用支付的憑證,用于證明雙方履行了支付義務(wù)。3.第三方服務(wù)協(xié)議要求:明確第三方介入的具體職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任限額等內(nèi)容。說明:該協(xié)議是第三方介入的法律依據(jù),保障雙方和第三方的合法權(quán)益。4.子女醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表要求:包括子女姓名、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷金額、報(bào)銷人等信息。說明:用于申請(qǐng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用,確保報(bào)銷流程的規(guī)范性和便捷性。5.子女醫(yī)療費(fèi)用變更通知要求:包括變更原因、變更內(nèi)容、變更后的協(xié)議條款等信息。說明:用于通知雙方醫(yī)療費(fèi)用變更情況,確保雙方及時(shí)了解變更內(nèi)容。6.子女醫(yī)療費(fèi)用終止通知要求:包括終止原因、終止后的協(xié)議條款等信息。說明:用于通知雙方醫(yī)療費(fèi)用終止情況,確保雙方及時(shí)了解終止內(nèi)容。7.違約金支付證明要求:包括違約金金額、支付日期、支付方式等信息。說明:作為違約方支付違約金的憑證,確保違約責(zé)任得到履行。說明二:違約行為及責(zé)任認(rèn)定:1.違約行為:1.1未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用;1.2提供虛假醫(yī)療費(fèi)用票據(jù);1.3未按時(shí)提交醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng);1.4未按照約定履行監(jiān)督職責(zé);1.5未按照約定履行爭議解決職責(zé)。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):2.1違約金:違約方應(yīng)向守約方支付違約金,違約金金額為未支付醫(yī)療費(fèi)用的10%。2.2賠償損失:違約方應(yīng)賠償因違約行為給對(duì)方造成的損失。2.3損害賠償:違約方應(yīng)承擔(dān)因其違約行為給第三方造成的損害賠償責(zé)任。3.違約示例說明:3.1甲方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用,導(dǎo)致乙方承擔(dān)額外利息損失,甲方應(yīng)向乙方支付違約金及利息損失。3.2乙方提供虛假醫(yī)療費(fèi)用票據(jù),甲方發(fā)現(xiàn)后要求乙方退還已支付的費(fèi)用,并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.3第三方未按時(shí)提交子女醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng),導(dǎo)致子女無法及時(shí)獲得治療,第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。全文完。2024上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費(fèi)用支付及責(zé)任承擔(dān)協(xié)議4本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方的基本信息1.1雙方姓名1.2雙方身份證號(hào)碼1.3雙方聯(lián)系方式2.子女的基本信息2.1子女姓名2.2子女出生日期2.3子女身份證號(hào)碼3.醫(yī)療費(fèi)用支付原則3.1支付方式3.2支付比例3.3支付時(shí)間4.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍4.1常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用4.2特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用4.3住院費(fèi)用4.4門診費(fèi)用5.費(fèi)用報(bào)銷流程5.1報(bào)銷申請(qǐng)5.2費(fèi)用審核5.3費(fèi)用支付5.4費(fèi)用報(bào)銷憑證6.責(zé)任承擔(dān)方式6.1父母責(zé)任6.2子女責(zé)任6.3第三方責(zé)任7.醫(yī)療費(fèi)用爭議解決7.1爭議協(xié)商7.2爭議仲裁7.3爭議訴訟8.協(xié)議生效及變更8.1協(xié)議生效條件8.2協(xié)議變更程序8.3協(xié)議解除條件9.協(xié)議履行及監(jiān)督9.1履行期限9.2履行監(jiān)督9.3履行保障10.違約責(zé)任10.1父母違約責(zé)任10.2子女違約責(zé)任10.3第三方違約責(zé)任11.保密條款11.1信息保密11.2保密義務(wù)12.合同解除條件12.1協(xié)議解除條件12.2解除程序13.合同終止后的處理13.1費(fèi)用結(jié)算13.2費(fèi)用退還13.3信息處理14.其他約定事項(xiàng)第一部分:合同如下:1.協(xié)議雙方的基本信息1.1雙方姓名:甲方(男方)姓名:X,乙方(女方)姓名:X1.2雙方身份證號(hào)碼:甲方身份證號(hào)碼:X,乙方身份證號(hào)碼:X1.3雙方聯(lián)系方式:甲方聯(lián)系方式:電話:X,郵箱:X;乙方聯(lián)系方式:電話:X,郵箱:X2.子女的基本信息2.1子女姓名:X2.2子女出生日期:年月日2.3子女身份證號(hào)碼:X3.醫(yī)療費(fèi)用支付原則3.1支付方式:甲方和乙方應(yīng)共同承擔(dān)子女的醫(yī)療費(fèi)用,支付方式為現(xiàn)金支付或銀行轉(zhuǎn)賬。3.2支付比例:甲方承擔(dān)子女醫(yī)療費(fèi)用的50%,乙方承擔(dān)子女醫(yī)療費(fèi)用的50%。3.3支付時(shí)間:甲方和乙方應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后的30日內(nèi)支付相應(yīng)的費(fèi)用。4.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍4.1常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用:包括但不限于普通門診、常規(guī)檢查、常規(guī)治療等費(fèi)用。4.2特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用:包括但不限于重大疾病、罕見病等特殊疾病的治療費(fèi)用。4.3住院費(fèi)用:包括但不限于住院期間的治療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。4.4門診費(fèi)用:包括但不限于門診掛號(hào)費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等。5.費(fèi)用報(bào)銷流程5.1報(bào)銷申請(qǐng):子女或監(jiān)護(hù)人應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后的10日內(nèi)向甲方和乙方提出報(bào)銷申請(qǐng)。5.2費(fèi)用審核:甲方和乙方應(yīng)在收到報(bào)銷申請(qǐng)后的7日內(nèi)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行審核。5.3費(fèi)用支付:經(jīng)審核通過的報(bào)銷費(fèi)用,甲方和乙方應(yīng)在審核后的5日內(nèi)支付。5.4費(fèi)用報(bào)銷憑證:子女或監(jiān)護(hù)人應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、診斷證明等相關(guān)憑證。6.責(zé)任承擔(dān)方式6.1父母責(zé)任:甲方和乙方應(yīng)共同承擔(dān)子女的醫(yī)療費(fèi)用,確保子女的醫(yī)療需求得到滿足。6.2子女責(zé)任:子女應(yīng)遵守醫(yī)囑,合理使用醫(yī)療資源,避免不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。6.3第三方責(zé)任:如因第三方責(zé)任導(dǎo)致子女受傷或患病,第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。8.協(xié)議生效及變更8.1協(xié)議生效條件:本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。8.2協(xié)議變更程序:任何一方提議變更本協(xié)議內(nèi)容,應(yīng)提前30日書面通知對(duì)方,經(jīng)雙方協(xié)商一致后,以書面形式簽署補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。9.協(xié)議履行及監(jiān)督9.1履行期限:本協(xié)議的履行期限自生效之日起至子女年滿18周歲止。9.2履行監(jiān)督:雙方應(yīng)定期對(duì)協(xié)議的履行情況進(jìn)行監(jiān)督,確保協(xié)議內(nèi)容的正確執(zhí)行。9.3履行保障:如一方未履行協(xié)議約定的義務(wù),另一方有權(quán)要求其履行或采取法律措施追究其責(zé)任。10.違約責(zé)任10.1父母違約責(zé)任:若甲方或乙方未按協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金,違約金為應(yīng)支付費(fèi)用的10%。10.2子女違約責(zé)任:若子女故意造成自身傷害或故意隱瞞病情導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加,應(yīng)由子女本人承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。10.3第三方違約責(zé)任:如第三方違約導(dǎo)致子女受傷或患病,第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任,包括但不限于賠償醫(yī)療費(fèi)用。11.保密條款11.1信息保密:雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及履行過程中所知悉的對(duì)方個(gè)人信息和商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。11.2保密義務(wù):未經(jīng)對(duì)方同意,不得向任何第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或相關(guān)信息。12.合同解除條件a.雙方協(xié)商一致;b.一方嚴(yán)重違約,另一方在合理期限內(nèi)未采取補(bǔ)救措施;c.因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行。12.2解除程序:解除協(xié)議應(yīng)書面通知對(duì)方,并在收到對(duì)方書面確認(rèn)后生效。13.合同終止后的處理13.1費(fèi)用結(jié)算:合同終止時(shí),雙方應(yīng)進(jìn)行最終的費(fèi)用結(jié)算,確保無欠款。13.2費(fèi)用退還:如一方提前終止協(xié)議且無違約行為,另一方應(yīng)退還已預(yù)付的費(fèi)用。13.3信息處理:合同終止后,雙方應(yīng)妥善處理相關(guān)個(gè)人信息和資料。14.其他約定事項(xiàng)14.1本協(xié)議未盡事宜,雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。14.2本協(xié)議的解釋權(quán)歸甲方所有。14.3本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。第二部分:第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方的定義:本合同所指的第三方,包括但不限于醫(yī)療顧問、法律顧問、財(cái)務(wù)顧問、評(píng)估機(jī)構(gòu)、調(diào)解機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)等,其具體身份和職能將在第三方協(xié)議中明確。a.協(xié)議履行過程中需要專業(yè)意見或服務(wù);b.雙方發(fā)生爭議,需要第三方進(jìn)行調(diào)解或仲裁;c.需要第三方對(duì)特定事項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估或執(zhí)行。16.第三方協(xié)議的簽訂16.1第三方協(xié)議的簽訂:第三方介入時(shí),甲乙雙方應(yīng)與第三方簽訂單獨(dú)的協(xié)議,明確各方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。17.甲乙雙方的額外條款17.1通知義務(wù):甲乙雙方應(yīng)將第三方介入的事實(shí)及時(shí)通知對(duì)方,并確保對(duì)方在第三方介入過程中享有知情權(quán)。17.2合作義務(wù):甲乙雙方應(yīng)與第三方保持良好合作,積極配合第三方的各項(xiàng)工作。17.3費(fèi)用承擔(dān):第三方介入產(chǎn)生的費(fèi)用,由甲乙雙方按照協(xié)議約定或第三方協(xié)議中的約定分擔(dān)。18.第三方的責(zé)任和權(quán)利18.1第三方的責(zé)任:第三方在介入過程中,應(yīng)遵循法律法規(guī)和合同約定,履行其職責(zé),并對(duì)因自身原因造成的損失承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。18.2第三方的權(quán)利:第三方有權(quán)根據(jù)合同約定或法律法規(guī),獲取必要的信息和資料,并有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的協(xié)助。19.第三方的責(zé)任限額a.醫(yī)療顧問:每起事件的責(zé)任限額為人民幣萬元;b.法律顧問:每起事件的責(zé)任限額為人民幣萬元;c.財(cái)務(wù)顧問:每起事件的責(zé)任限額為人民幣萬元;d.評(píng)估機(jī)構(gòu):每起事件的責(zé)任限額為人民幣萬元;e.調(diào)解機(jī)構(gòu):每起事件的責(zé)任限額為人民幣萬元;f.執(zhí)行機(jī)構(gòu):每起事件的責(zé)任限額為人民幣萬元。20.第三方與其他各方的劃分說明20.1第三方與甲方的劃分:第三方與甲方之間的關(guān)系,受第三方協(xié)議約束,甲方應(yīng)按照協(xié)議約定與第三方進(jìn)行溝通和協(xié)商。20.2第三方與乙方的劃分:第三方與乙方之間的關(guān)系,受第三方協(xié)議約束,乙方應(yīng)按照協(xié)議約定與第三方進(jìn)行溝通和協(xié)商。20.3第三方與子女的劃分:第三方在履行職責(zé)過程中,應(yīng)尊重子女的合法權(quán)益,不得侵犯子女的隱私和權(quán)益。20.4第三方與甲乙雙方的關(guān)系:第三方在介入過程中,應(yīng)公平、公正地處理甲乙雙方的爭議,不得偏袒任何一方。第三部分:其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一:附件列表:1.甲乙雙方身份證明文件要求:提供雙方有效身份證件復(fù)印件。說明:用于證明甲乙雙方的合法身份。2.子女身份證明文件要求:提供子女有效身份證件復(fù)印件。說明:用于證明子女的身份信息。3.醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票要求:提供醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的正規(guī)發(fā)票。說明:用于證明醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性。4.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷清單要求:詳細(xì)列出醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目、金額及支付情況。說明:用于明確醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷范圍。5.醫(yī)療診斷證明要求:提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明。說明:用于證明子女的健康狀況。6.第三方協(xié)議要求:提供甲乙雙方與第三方簽訂的協(xié)議文件。說明:用于明確第三方介入的具體事項(xiàng)和責(zé)任。7.爭議解決文件要求:提供爭議解決過程中的相關(guān)文件,如調(diào)解書、仲裁裁決書等。說明:用于證明爭議的解決結(jié)果。8.其他相關(guān)文件要求:根據(jù)具體情況提供其他相關(guān)文件。說明:用于補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容,確保協(xié)議的完整性。說明二:違約行為及責(zé)任認(rèn)定:1.父母未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任認(rèn)定:甲方或乙方未按協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金,違約金為應(yīng)支付費(fèi)用的10%。示例:若甲方未在約定時(shí)間內(nèi)支付其應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,則應(yīng)向乙方支付違約金。2.第三方未履行協(xié)議義務(wù)責(zé)任認(rèn)定:第三方在介入過程中未履行協(xié)議義務(wù),導(dǎo)致甲乙雙方或子女遭受損失,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。示例:若第三方在提供醫(yī)療顧問服務(wù)時(shí),未提供專業(yè)意見,導(dǎo)致子女病情加重,第三方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.子女故意造成自身傷害或隱瞞病情責(zé)任認(rèn)定:子女故意造成自身傷害或故意隱瞞病情導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加,應(yīng)由子女本人承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。示例:若子女因自身原因?qū)е虏∏榧又?,需額外支付醫(yī)療費(fèi)用,子女應(yīng)承擔(dān)這部分費(fèi)用。4.爭議解決過程中的違約行為責(zé)任認(rèn)定:在爭議解決過程中,任何一方故意拖延、阻撓或違反調(diào)解協(xié)議,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。示例:若一方在調(diào)解過程中故意拖延,導(dǎo)致爭議無法及時(shí)解決,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。全文完。2024上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費(fèi)用支付及責(zé)任承擔(dān)協(xié)議5本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1協(xié)議雙方姓名1.2協(xié)議雙方身份證號(hào)碼1.3協(xié)議雙方聯(lián)系方式2.子女基本信息2.1子女姓名2.2子女出生日期2.3子女戶籍所在地3.醫(yī)療費(fèi)用支付原則3.1醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例3.2醫(yī)療費(fèi)用支付方式3.3醫(yī)療費(fèi)用支付時(shí)間4.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程4.1醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)4.2醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷材料4.3醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷審核4.4醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付5.醫(yī)療費(fèi)用爭議解決5.1醫(yī)療費(fèi)用爭議解決方式5.2醫(yī)療費(fèi)用爭議解決期限5.3醫(yī)療費(fèi)用爭議解決機(jī)構(gòu)6.責(zé)任承擔(dān)方式6.1責(zé)任承擔(dān)范圍6.2責(zé)任承擔(dān)期限6.3責(zé)任承擔(dān)方式7.子女撫養(yǎng)權(quán)及監(jiān)護(hù)權(quán)7.1子女撫養(yǎng)權(quán)歸屬7.2子女監(jiān)護(hù)權(quán)歸屬7.3子女監(jiān)護(hù)權(quán)行使8.子女教育費(fèi)用承擔(dān)8.1子女教育費(fèi)用承擔(dān)比例8.2子女教育費(fèi)用支付方式8.3子女教育費(fèi)用支付時(shí)間9.子女生活費(fèi)用承擔(dān)9.1子女生活費(fèi)用承擔(dān)比例9.2子女生活費(fèi)用支付方式9.3子女生活費(fèi)用支付時(shí)間10.約定事項(xiàng)變更10.1約定事項(xiàng)變更條件10.2約定事項(xiàng)變更程序10.3約定事項(xiàng)變更生效11.違約責(zé)任11.1違約責(zé)任承擔(dān)方式11.2違約責(zé)任承擔(dān)期限11.3違約責(zé)任承擔(dān)機(jī)構(gòu)12.爭議解決12.1爭議解決方式12.2爭議解決期限12.3爭議解決機(jī)構(gòu)13.合同解除13.1合同解除條件13.2合同解除程序13.3合同解除生效14.合同生效及終止14.1合同生效條件14.2合同生效時(shí)間14.3合同終止條件14.4合同終止時(shí)間第一部分:合同如下:1.協(xié)議雙方基本信息1.1甲方姓名:1.2甲方身份證號(hào)碼:1101011990030765211.3甲方聯(lián)系方式:13956781.4乙方姓名:1.5乙方身份證號(hào)碼:1101011990050856321.6乙方聯(lián)系方式:138876543212.子女基本信息2.1子女姓名:小王2.2子女出生日期:2008年7月15日2.3子女戶籍所在地:上海市浦東新區(qū)3.醫(yī)療費(fèi)用支付原則3.1醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例:甲方承擔(dān)60%,乙方承擔(dān)40%3.2醫(yī)療費(fèi)用支付方式:甲方負(fù)責(zé)支付子女住院期間的醫(yī)療費(fèi)用,乙方負(fù)責(zé)支付子女門診及非住院期間的醫(yī)療費(fèi)用3.3醫(yī)療費(fèi)用支付時(shí)間:每月5日前,由甲方和乙方分別支付當(dāng)月應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用4.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程4.1醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng):甲方和乙方應(yīng)在子女發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后5日內(nèi)向?qū)Ψ教岢鰣?bào)銷申請(qǐng)4.2醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷材料:報(bào)銷申請(qǐng)需附上相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、診斷證明、費(fèi)用清單等材料4.3醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷審核:對(duì)方收到報(bào)銷申請(qǐng)及相關(guān)材料后,應(yīng)在5日內(nèi)完成審核4.4醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付:審核通過后,對(duì)方應(yīng)在5日內(nèi)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用5.醫(yī)療費(fèi)用爭議解決5.1醫(yī)療費(fèi)用爭議解決方式:雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成,提交協(xié)議約定的爭議解決機(jī)構(gòu)解決5.2醫(yī)療費(fèi)用爭議解決期限:爭議發(fā)生后30日內(nèi)解決5.3醫(yī)療費(fèi)用爭議解決機(jī)構(gòu):上海市浦東新區(qū)人民法院6.責(zé)任承擔(dān)方式6.1責(zé)任承擔(dān)范圍:雙方對(duì)子女的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任6.2責(zé)任承擔(dān)期限:自本協(xié)議簽訂之日起至子女成年之日止6.3責(zé)任承擔(dān)方式:按照本協(xié)議約定的醫(yī)療費(fèi)用支付原則和報(bào)銷流程承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任8.子女教育費(fèi)用承擔(dān)8.1子女教育費(fèi)用承擔(dān)比例:甲方承擔(dān)70%,乙方承擔(dān)30%8.2子女教育費(fèi)用支付方式:甲方負(fù)責(zé)支付子女學(xué)費(fèi)、雜費(fèi)等教育相關(guān)費(fèi)用,乙方負(fù)責(zé)支付子女課外輔導(dǎo)費(fèi)、興趣班費(fèi)用等非學(xué)費(fèi)教育相關(guān)費(fèi)用8.3子女教育費(fèi)用支付時(shí)間:學(xué)費(fèi)等教育費(fèi)用于開學(xué)前支付,課外輔導(dǎo)費(fèi)等費(fèi)用于費(fèi)用產(chǎn)生后5日內(nèi)支付9.子女生活費(fèi)用承擔(dān)9.1子女生活費(fèi)用承擔(dān)比例:甲方承擔(dān)70%,乙方承擔(dān)30%9.2子女生活費(fèi)用支付方式:甲方負(fù)責(zé)支付子女的日常生活費(fèi)用,包括飲食、衣物、交通等,乙方負(fù)責(zé)支付子女的娛樂、通訊等非日常生活費(fèi)用9.3子女生活費(fèi)用支付時(shí)間:每月15日前,由甲方和乙方分別支付當(dāng)月應(yīng)承擔(dān)的生活費(fèi)用10.約定事項(xiàng)變更10.1約定事項(xiàng)變更條件:如因不可抗力、子女疾病或其他特殊原因,導(dǎo)致原協(xié)議無法繼續(xù)履行時(shí),任何一方均可提出變更協(xié)議10.2約定事項(xiàng)變更程序:變更協(xié)議需經(jīng)雙方書面同意,并簽訂補(bǔ)充協(xié)議10.3約定事項(xiàng)變更生效:補(bǔ)充協(xié)議簽訂后即生效,原協(xié)議中相關(guān)條款按補(bǔ)充協(xié)議執(zhí)行11.違約責(zé)任11.1違約責(zé)任承擔(dān)方式:違約方應(yīng)向守約方支付違約金,違約金為應(yīng)付金額的1%11.2違約責(zé)任承擔(dān)期限:違約發(fā)生后15日內(nèi)支付違約金11.3違約責(zé)任承擔(dān)機(jī)構(gòu):違約金通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付,具體賬戶信息由守約方提供12.爭議解決12.1爭議解決方式:雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議;協(xié)商不成的,提交協(xié)議約定的爭議解決機(jī)構(gòu)解決12.2爭議解決期限:爭議發(fā)生后60日內(nèi)解決12.3爭議解決機(jī)構(gòu):上海市浦東新區(qū)人民法院13.合同解除13.1合同解除條件:如因不可抗力、子女死亡或其他法定原因,導(dǎo)致原協(xié)議無法繼續(xù)履行時(shí),任何一方均可提出解除協(xié)議13.2合同解除程序:解除協(xié)議需經(jīng)雙方書面同意,并簽訂解除協(xié)議書13.3合同解除生效:解除協(xié)議書簽訂后即生效,原協(xié)議終止14.合同生效及終止14.1合同生效條件:本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效14.2合同生效時(shí)間:本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效14.3合同終止條件:子女成年或協(xié)議約定的其他終止條件成就時(shí),本協(xié)議終止14.4合同終止時(shí)間:合同終止后,雙方應(yīng)按照協(xié)議約定處理子女的相關(guān)事宜第二部分:第三方介入后的修正15.第三方介入的定義與范圍15.1定義:本合同中的“第三方”指任何非甲乙雙方的獨(dú)立第三方,包括但不限于法律顧問、心理咨詢師、財(cái)務(wù)顧問、評(píng)估機(jī)構(gòu)、調(diào)解機(jī)構(gòu)等。15.2范圍:第三方介入旨在協(xié)助解決合同履行中的爭議、提供專業(yè)意見或執(zhí)行特定任務(wù)。16.第三方介入的程序16.1介入申請(qǐng):甲乙雙方任何一方均可向?qū)Ψ教岢鲆氲谌浇槿氲纳暾?qǐng)。16.2介入同意:雙方應(yīng)書面同意引入第三方,并就第三方的職責(zé)和權(quán)限達(dá)成一致。16.3第三方選擇:第三方應(yīng)由雙方協(xié)商選定,或由法院、仲裁機(jī)構(gòu)指定。17.第三方的責(zé)權(quán)利17.1責(zé)任:第三方應(yīng)按照雙方約定的職責(zé)行事,對(duì)因自身過錯(cuò)導(dǎo)致的錯(cuò)誤意見或決策承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。17.2權(quán)利:第三方有權(quán)獲得雙方支付的合理費(fèi)用,并有權(quán)要求雙方提供必要的信息和協(xié)助。17.3利益:第三方在提供專業(yè)服務(wù)時(shí)應(yīng)維護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益,并確保服務(wù)的中立性和客觀性。18.第三方費(fèi)用18.1費(fèi)用承擔(dān):第三方費(fèi)用由提出介入申請(qǐng)的一方預(yù)付,后續(xù)由甲乙雙方根據(jù)實(shí)際情況分擔(dān)。18.2費(fèi)用結(jié)算:第三方費(fèi)用應(yīng)在服務(wù)完成后,根據(jù)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。19.第三方的責(zé)任限額19.1限額設(shè)定:第三方責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)第三方的專業(yè)性質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容和預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)等因素確定。19.2限額確認(rèn):雙方應(yīng)在合同中明確第三方的責(zé)任限額,并在引入第三方時(shí)書面確認(rèn)。19.3超額責(zé)任:如第三方責(zé)任超出限額,超出部分由甲乙雙方按比例分擔(dān)。20.第三方與其他各方的劃分說明20.2溝通協(xié)調(diào):第三方介入期間,甲乙雙方應(yīng)保持與第三方的良好溝通,確保信息的及時(shí)傳遞和問題的有效解決。20.3獨(dú)立性:第三方在提供服務(wù)時(shí),應(yīng)保持獨(dú)立性,不受甲乙雙方的影響。20.4保密義務(wù):第三方對(duì)在服務(wù)過程中獲取的甲乙雙方信息負(fù)有保密義務(wù),不得泄露給任何第三方。21.第三方介入的終止21.1終止條件:如第三方服務(wù)已完成或不再需要,或雙方協(xié)商一致,第三方介入可終止。21.2終止程序:終止第三方介入需雙方書面確認(rèn),并通知第三方。21.3終止后的處理:終止后,第三方應(yīng)提交服務(wù)報(bào)告,甲乙雙方應(yīng)按照合同約定處理后續(xù)事宜。第三部分:其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一:附件列表:1.甲乙雙方身份證明文件:包括身份證、戶口本等,用于證明甲乙雙方的合法身份。2.子女出生證明:證明子女的出生日期和身份。3.醫(yī)療費(fèi)用票據(jù):包括醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、藥品清單、檢查報(bào)告等,用于證明醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。4.子女教育費(fèi)用發(fā)票:包括學(xué)費(fèi)、雜費(fèi)、課外輔導(dǎo)費(fèi)等發(fā)票,用于證明教育費(fèi)用的發(fā)生。5.子女生活費(fèi)用清單:包括購物小票、餐飲發(fā)票等,用于證明生活費(fèi)用的發(fā)生。6.第三方介入?yún)f(xié)議:包括第三方的基本信息、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用等,用于明確第三方的介入。7.第三方服務(wù)報(bào)告:包括第三方提供的服務(wù)內(nèi)容、意見、建議等,用于評(píng)估第三方服務(wù)的質(zhì)量。8.爭議解決文件:包括協(xié)商記錄、調(diào)解協(xié)議、仲裁裁決等,用于記錄爭議解決過程。9.違約金支付憑證:用于證明違約金已支付。10.合同履行情況報(bào)告:包括合同履行進(jìn)度、存在的問題等,用于監(jiān)督合同履行情況。說明二:違約行為及責(zé)任認(rèn)定:1.違約行為:a)甲乙任何一方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用、教育費(fèi)用或生活費(fèi)用。b)甲乙任何一方未按照約定提供子女撫養(yǎng)或監(jiān)護(hù)。c)第三方未按照協(xié)議提供專業(yè)服務(wù)或提供錯(cuò)誤意見。d)任何一方未履行保密義務(wù),泄露對(duì)方信息。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):a)違約
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